输尿管软镜钬激光碎石术对上...石清除效果及应激指标的影响_王付胜.pdf

作者单位1 商丘市长征人民医院 泌尿外科，河南 商丘 476100;2 河南省人民医院 泌尿外科，河南 郑州 450000;3 河南大学第一附属医院 泌尿外科，河南 开封 475000 作者简介王付胜(1982 )，男，主治医师，大学。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 012临床经验输尿管软镜钬激光碎石术对上尿路结石患者结石清除效果及应激指标的影响王付胜1，王向阳2，徐国良3 摘要 目的:探讨输尿管软镜钬激光碎石术(FUL)中粉末法和碎块法碎石对上尿路结石患者结石清除效果及应激指标的影响。方法:选取某院收治的 106 例上尿路结石患者，根据碎石方法不同分为碎块组(n=53)和粉末组(n=53)，2 组均行 FUL术。碎块组予以钬激光能量 0.8 1.0 J、脉冲频率 10 14 Hz 将结石打成碎块，以镍钛合金网篮取尽结石碎块;粉末组予以钬激光能量 0.4 0.6 J、脉冲频率 16 20 Hz 将结石打成粉末自然排出。比较 2 组手术指标、结石清除效果、术后不同时间点疼痛程度(VAS 评分)、术前及术后 1 d 应激指标、术后并发症情况。结果:粉末组手术时间短于碎块组 58.79 10.83)min vs(71.21 5.31)min、钬光使用时间长于碎块组(41.34 6.28)min vs(36.42 7.38)min(P 0.05)，术后1 个月，粉末组结石清除率(73.58%)低于碎块组(90.57%)(P 0.05);术后 3 个月，粉末组结石清除率(92.45%)与碎块组(94.34%)比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 12、48、72 h，2 组 VAS 评分均呈降低趋势(P 0.05)，但 2 组 VAS 评分比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 1 d，粉末组血清皮质醇(Cor)、血红素氧合酶-1(HO-1)、去甲肾上腺素(NE)、血浆内皮素(ET-1)水平 156.74 23.62)ng/mL、(11.47 3.25)ng/mL、(307.52 26.74)g/mL、(98.73 19.73)pg/mL低于较碎块组(170.95 24.47)ng/mL、(13.62 4.27)ng/mL、(325.79 28.41)g/mL、(117.59 18.83)pg/mL(P 0.05);粉末组并发症总发生率(13.21%)与碎块组(11.32%)比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论:FUL 术中粉末法和碎块法碎石均具有较好的结石清除效果，能减轻患者的疼痛程度，且均有较高的安全性;但碎块法在短期内能获取更显著的结石清除效果，且钬光使用时间更短;而粉末法术后应激反应更轻，手术时间更短。关键词 尿路结石;碎石术，激光;碎块法;粉末法 中图分类号 691.4 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0158-04泌尿系结石为常见外科疾病，以上尿路结石最为常见，约占泌尿系结石的 90%，且患病率随着生活方式变化逐渐升高1-2。上尿路结石以血尿、疼痛为主要表现，多伴随呕吐、恶心等症状，如未及时进行有效治疗，可导致肾积水，增加尿毒症及肾功能衰竭风险，危及患者的生命3。近年来，随着医疗技术发展，治疗泌尿结石多采用微创手术，输尿管软镜钬 激 光 碎 石 术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FUL)以其操作简单、创伤轻微、效果显著及安全性高等特点，已取代传统开放性手术成为首选治疗手段4。相关研究5 显示，根据不同的钬激光能量及脉冲能将结石碎成不同形态，高能低频率可将结石碎成块状，而低频高能可将结石碎成粉末状，2 种碎石方法均能获取较好的碎石效果。本研究选取我院106 例上尿路结石患者进行分组研究，在 FUL 术中分别采用碎块法及粉末法碎石，旨在探究 2 种碎石方法的应用价值。现报告如下。1资料及方法1 1一般资料回顾性选取我院 2018 年 12 月2021 年 3 月收治的 106 例上尿路结石患者。根据碎石方法不同，分为碎块组(n=53)和粉末组(n=53)。(1)纳入标准:经腹部正位片、肾盂造影或计算机扫描，符合 泌尿系结石的诊断治疗进展6 中上尿路结石诊断;符合 FUL 手术指征;无 FUL 手术相关禁忌证;患者同意本研究采用的手术和碎石方案，签署同意书。(2)排除标准:麻醉禁忌证患者;凝血功能异常者;恶性肿瘤确诊患者;合并泌尿系统严重感染、重度肾积水患者;合并上尿路手术史患者;先天性泌尿系统畸形;精神异常患者;妊娠期/哺乳期妇女;脏器功能障碍者;输尿管狭窄患者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 1。1 2方法术前准备:术前禁食、禁水，进行尿常规、尿培养，预防性给予抗生素。均由本院经验丰富的手术团队于无菌环境下完成输尿管软镜钬激光碎石术。(1)碎块组予以 FUL 术中碎块法碎石。具体操作:手术行截石位，全麻，常规进行消毒、铺巾。采用输尿管硬镜探查膀胱状况及输尿管开口情况，851淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2将内芯(导丝)置入至肾盂;退出输尿管硬镜或膀胱镜，内芯(导丝)引导下置入输尿管鞘，退出输尿管镜内芯(导丝)置入输尿管软镜，探查肾盏、肾盂及结石情况。输尿管软镜辅助下，置入钬激光光纤(200 m)，参数设置:钬激光能量 0.8 1.0 J，脉冲频率 10 14 Hz，可根据结石情况适当调整。钬激光碎石后，探查各个肾盏，确认无较大的结石碎块，以镍钛合金网篮取尽结石碎块。退出输尿管损鞘，探查输尿管损伤情况，留置尿管，完成手术。(2)粉末组予以 FUL 术中粉末法碎石。具体操作:步骤及方法均参照碎块组。钬激光光纤参数设置:钬激光能量 0.4 0.6 J，脉冲频率 16 20 Hz，碎石尽量可能粉末化，不进行取石处理。2 组术后予以抗感染处理。表 12 组患者一般资料比较组别例数年龄/(?x s，岁)性别男女体质量指数/(?x s，kg/m2)病程/(?x s，月)结石直径/(?x s，cm)结石数量单发多发结石位置左侧右侧双侧粉末组534258 89434(6415)19(3585)2316 1472057 315167 03947(8868)6(1132)25(4717)21(3962)7(1321)碎块组534436 80728(5283)25(4717)2344 1532106 428174 04142(7925)11(2075)22(4151)23(4340)8(1509)2/t 值1072139909850672100417520349P 值0286023703270503031801860840注:()内数字为构成比/%。1 3观察指标(1)比较 2 组手术情况。包括手术时间、钬光使用时间、住院天数。(2)比较 2 组术后 1、3 个月结石清除效果。(3)比较 2 组术后不同时间点疼痛程度。术后 12、48、72 h，视觉模拟量表(VAS)7 评估疼痛程度，总分10 分，得分越低，表示疼痛越轻。(4)比较 2 组应激指标。术前及术后 1d，采集患者静脉血 3 mL，常温静置，3 000 r/min 离心 10 min 后取上层血清，冷藏待测。以 ELISA 法检测患者血清皮质醇(Cor)、血红素氧合酶-1(HO-1)、去甲肾上腺素(NE)、血浆内皮素(ET-1)水平。试剂盒(广州菲康生物公司，批准文号:粤械注准20162401297)，由本院检验科同等高年资检验师完成操作。(5)并发症情况。记录患者术后出血、感染、发热、肾绞痛等发生情况。1 4统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用?x s 表示，采用 t 检验，计数资料以 n，%表示，采用 2检验，以 P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2 12 组手术情况比较粉末组手术时间短于碎块组，钬光使用时间长于碎块组(P 0.05);2 组住院天数比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 2。表 22 组手术情况比较(?x s)组别例数手术时间/min 钬光使用时间/min住院天数/d粉末组535879 108341 34 6 28415 036碎块组537121 53136 42 7 38411 047t 值749136980 465P 值000100010 6432 22 组结石清除效果比较术后 1 个月，粉末组结石清除率低于碎块组(P 0.05);术后 3 个月，粉末组结石清除率与碎块组比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 3。表 32 组结石清除率比较组别例数术后 1 个月术后 3 个月粉末组5339(7358)49(9245)碎块组5348(9057)50(9434)2值51940000P 值00231000注:()内数字为率/%。232 组术后不同时间点疼痛程度比较术后 12、48、72 h，2 组 VAS 评分均呈降低趋势(P 0.05);但 2 组 VAS 评分比较，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 4。表 42 组不同时间点 VAS 评分比较(?x s，分)组别例数术后 12 h术后 48 h术后 72 h粉末组53704 126394 077*298 069*#碎块组53711 110421 066*311 070*#t 值03291 8950978P 值07430 0610331注:与本组术后12 h 比较，*P 0.05;与本组术后48 h 比较，#P 0.05。2 42 组应激指标水平比较术前，2 组 Cor、HO-1、NE、ET-1 水平比较，差异无统计学意义(P 0.05);术后 1 d，2 组应激指标水平均高于术前，但粉末组水平低于碎块组(P 0.05)。见表 5。951淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2表 52 组血清应激指标水平比较(?x s，n=53)组别Cor/(ng/mL)术前术后 1 dHO-1/(ng/mL)术前术后 1 dNE/(g/L)术前术后 1 dET-1/(pg/mL)术前术后 1 d粉末组119 58 2136 15674 23 62*744 1751147 325*24673 23 82 30752 2674*7435 13299873 1973碎块组122 74 2035 17095 24 47*738 1741362 427*24427 24 58 32579 2841*7442 1436 11759 1863t 值078030420 20629170525340700265 061P 值043700030 83700040602000109790 001注:与同组术前比较，*P 0.05。2 5并发症发生情况粉末组并发症总发生率与碎块组比较，差异无统计学意义(P 0.05)。见表6。表 62 组并发症总发生率比较组别例数出血感染发热肾绞痛总发生率粉末组 531(189)1(189)3(566)2(377)7(1321)碎块组 531(189)2(377)2(377)1(189)6(1132)2值0088P 值0767注:()内数字为率/%。3讨论上尿路结石为良性病变，若治疗不及时，可造成肾脏、输尿管不可逆损伤，故如何安全、有效治疗上尿路结石对改善患者预后至关重要8。近年来，随着外科技术发展，上尿路结石治疗逐渐趋于微创化，如经皮肾镜碎石术、外冲击波碎石术、FUL 等。相关研究9-10 显示，FUL 作为微创技术，同时具有经皮肾镜碎石术的有效性及外冲击波碎石术的安全性，在泌尿系统结石治疗中彰显了独特的优势。FUL 作泌尿系统结石新型治疗手段，通过钬激光瞬间产生高能脉冲使结石表面水分汽化或膨胀而造成结石碎裂，具有组织穿透深度浅，创伤小等优势11。也有研究12 指出，钬激光技术仍不能将结石粉末化，结石碎块仍通过人体的自然腔道排出，而受碎块大小、肾积水及体质指数等因素影响，尤其是下盏的结石碎块，易滞留肾盏内，造成术后结石残留。现阶段，“粉末法碎石”、“碎块后网篮取石”是减少术后碎石残留主要手段。粉末法碎石是利用“低功高频”钬激光脉冲使结石尽可能粉末化，形成微小碎石颗粒自然排除;而碎块后网篮取石则是碎块后使用金属网篮套住结石碎块，通过输尿管镜鞘主清除13。本研究结果显示，术后 1 个月，粉末组碎石清除率低于碎块组;术后 3 个月，2 组碎石清除率相当，均高于 90%，与肖路14 研究结果基本一致，提示粉末碎石和碎块碎石均能获取良好的结石清除效果，而碎块法能缩短体内残石滞留时间。粉末组手术时间短于碎块组，钬光使用时间长于碎块组，其原因在于钬激光低能高频设置可使能量传输更柔和，能减轻光纤的损伤，而碎块法则是高能低频配合短脉宽模式能量冲击力较大，结石更容易碎裂，但激光损耗也相应地增加，加之碎块法碎石后取石网篮反复操作，使手术时间延长。此外，本研究证实，术后不同时间点，2 组 VAS 评分比较，差异无统计学意义，提示 2 种碎石方法均能有效缓解患者术后疼痛，而粉末组 VAS 评分略低于碎块组，可能与取石网篮反复取石有关。FUL 作为微创手术，仍然存在创伤性，可引起神经内分泌失衡，兴奋交感神经和激活性腺轴，促使应激因子释放。Cor、NE 为敏感度极高的应激因子，与机体创伤程度态密切相关15。ET-1、HO-1 是机体受创伤后组织及细胞功能自我保护产生的应激反应，可反映机体的损伤程度16。本研究显示，术后1 d，2 组 Cor、HO-1、NE、ET-1 水平均高于术前，而粉末组 Cor、HO-1、NE、ET-1 水平低于碎块组，提示 2种碎石方法均在一定程度上对机体造成创伤，引起机体应激反应，但粉末碎石引起的应激反应较轻，其原因可能与以下几种情况有关5，14:(1)粉末碎石法操作时间较短;(2)钬激光能量传输过程更柔和，碎石冲击力较小，能减轻组织损伤;(3)碎石后结石碎块自然排除，无需使用取石网篮。本研究还发现，粉末组并发症总发生率与碎块组比较，差异无统计学意义，表明 2 种碎石方法均有较高安全性。综上所述，FUL 术中粉末法和碎块法碎石均具有较好的结石清除效果，能减轻患者的疼痛程度，且均有较高的安全性。碎块法在短期内能获取更显著的结石清除效果，且钬光使用时间更短;而粉末法术后应激反应更轻，手术时间更短。临床应根据患者需求及操作者经验选择合适的术式。参考文献 1TSUJI M，NISHI M，TABEI T，et al Endoscopic lithotripsy for up-per urinary tract stones in disabled adolescentsJ Pediatr Int，2022，64(1):e14731 2李卓，肖展聪，张康妹，等 不同灌注方式对上尿路结石患者输尿管软镜钬激光碎石术术后感染的影响J 牡丹江医学院学报，2019，40(3):104-105，84 3周建军，蒋宏毅 输尿管软镜手术与微通道经皮肾镜取石术061淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2治疗 2 0 30cm 上尿路结石的对比研究J 中国内镜杂志，2020，26(1):62-69 4LU P，CHEN K L，WANG Z J，et al Clinical efficacy and safetyof flexible ureteroscopic lithotripsy using 365m holmium laserfor nephrolithiasis:a prospective，randomized，controlled trial J World J Urol，2020，38(2):481-487 5肖博，胡卫国，张鑫，等“粉末法”与“碎块法”对软性输尿管镜碎石手术的预后分析J 临床泌尿外科杂志，2018，33(7):520-522，536 6叶章群，刘浩然 泌尿系结石的诊断治疗进展J 临床外科杂志，2017，25(2):85-88 7严沁，潘玉龙，席翔，等 逆行输尿管软镜手术与微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果比较J 中国临床医生杂志，2022，50(3):323-326 8汪珂，何建光，张刘勇，等 输尿管软镜钬激光碎石术对上尿路结石患者结石清除率及并发症的影响J 贵州医药，2019，43(3):430-431 9CHEN Y D，WEN Y A，YU Q F，et al Percutaneous nephrolithot-omy versus flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment ofupper urinary tract stones:a meta-analysis comparing clinical effi-cacy and safetyJ BMC Urol，2020，20(1):109 10王敏捷，陈颖红，唐丽芳，等 输尿管软镜与体外冲击波碎石治疗经皮肾镜术后残留结石的比较 J 中国微创外科杂志，2019，19(11):1012-1015 11陆怀志，曾博文 FUL 联合 SMP 治疗上尿路结石患者的疗效及安全性评估J 河北医药，2020，42(11):1657-1660，1664 12刘宇保，陈松，肖博，等 输尿管软镜碎石术后肾下盏残石应用体外物理振动排石的临床研究J 微创泌尿外科杂志，2020，9(3):176-181 13SHU L，AO P，ZHANG Z X，et al Flexible ureteroscopic lithotrip-sy based on the concept of enhanced recovery after surgery:a sin-gle-centered retrospective studyJ Urol J，2022，19(4):268-273 14肖路“粉末法”和“碎块法”在输尿管软镜碎石术治疗肾结石中的疗效对比研究 D 贵州:遵义医科大学，2019:10-11 15李峰，陈胜龙，谢喜，等 微通道与标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者肾功能及机体氧化应激反应的影响J现代生物医学进展，2019，19(13):2511-2514，2527 16刘庆辉，张志超，姚丽，等 软性输尿管镜钬激光碎石术治疗单侧上尿路结石的疗效及对外周血 T 淋巴细胞亚群、肾功能和氧化应激因子的影响J 国际泌尿系统杂志，2021，41(1):1-5(收稿日期:2022-09-22)本文编辑:王艳 作者单位周口市妇幼保健院(周口市儿童医院)外科，河南 周口 466000 作者简介李坤(1983 )，男，主治医师，大学。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 013腹腔镜下胆囊切除术治疗坏疽性胆囊炎效果评价李坤 摘要 目的:分析腹腔镜胆囊切除术(LC)在坏疽性胆囊炎治疗中的临床优势，为患者治疗方式选择提供依据。方法:选取周口市妇幼保健院收治的 80 例坏疽性胆囊炎患者，采用随机数字表法分为 2 组，参照组 40 例给予小切口胆囊切除术(MC)治疗，研究组 40 例给予 LC 治疗。比较 2 组围术期指标、术后恢复指标、手术前后应激反应指标 皮质醇(CO)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)、体液免疫功能(IgA、IgG、IgM)及并发症情况。结果:研究组手术时间、切口长度、首次通气时间、肠鸣音恢复时间、引流管拔除时间、住院时间(57.38 6.72)min、(3.49 0.18)cm、(0.92 0.20)d、(0.81 0.19)d、(2.72 0.68)d、(4.58 1.21)d均短于参照组(68.95 10.37)min、(7.53 0.29)cm、(1.35 0.24)d、(1.08 0.21)d、(4.58 1.12)d、(7.59 1.43)d，术中出血量(49.35 5.84)mL低于参照组(91.28 9.77)mL，治疗费用(9438.72 526.39)元 高于参照组(8439.52 476.53)元，差异均有统计学意义(P 0.05)。研究组 CO、NE、ACTH 水平术后 1 d(57.82 10.52)mmol/L、(158.74 15.31)pmol/L、(121.76 9.54)pg/mL，术后 3 d(45.57 9.26)pmol/L、(142.63 14.11)mmol/L、(109.53 9.22)pg/mL 均低于参照组 术后 1 d(79.85 11.37)pmol/L、(188.29 19.83)mmol/L、(141.28 10.29)pg/mL，术后 3 d(69.44 10.53)pmol/L、(165.52 15.79)mmol/L、(121.33 9.58)pg/mL(P 0.05);研究组 IgA、IgG、IgM水平 术后 1 d(1.86 0.15)g/L、(9.42 0.98)g/L、(1.14 0.25)g/L，术后 3 d(2.21 0.19)g/L、(10.24 1.05)g/L、(1.980.31)g/L均高于参照组术后 1 d(0.95 0.14)g/L、(5.94 0.77)g/L、(0.73 0.21)g/L，术后 3 d(1.72 0.16)g/L、(8.31 0.76)g/L、(1.12 0.28)g/L(P 0.05)。研究组并发症总发生率(7.50%)与参照组(20.00%)比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论:LC 治疗坏疽性胆囊炎安全性较高，能优化手术路径，降低应激反应，减轻免疫功能抑制，有助于术后恢复，但在一定程度上会增加患者经济负担。关键词 胆囊炎，坏疽性;胆囊切除术，腹腔镜;免疫功能;应激反应;并发症 中图分类号 575.61 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0161-04坏疽性胆囊炎是常见急腹症之一，多见于老年群体，近年来随着社会老龄化加剧，其发病率呈现上161淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2