急性硬膜下血肿外科治疗体会.pdf

8 0 6内蒙古医学杂志I n n e rM d n g o n aM e dJ2 0 1 1 年第4 3 卷第7 期急性硬膜下血肿外科治疗体会王云杰，李杨(包头市第八医院神经外科，内蒙古包头0 1 4 0 4 0)【摘要 目的：探讨急性颅脑损伤硬膜下血肿最佳治疗策略。方法：急性硬膜下血肿患者7 2 例，其中急诊手术治疗5 2 例；保守治疗2 0 例，其中4 例保守治疗失败后手术。结果：入院后3 个月格拉斯哥预后评分：良好2 8 例，中残1 1 例，重残9 例，植物生存8 例，死亡1 6 例。结论：急性外伤性硬膜下血肿应根据患者的意识状态、血肿量的多少、中线结构是否移位、环池是否清楚等决定治疗方式，争取在患者昏迷前或瞳孔散大前进行手术。关键词 颅脑损伤；硬膜下血肿；保守治疗；手术治疗 中图分类号 R 6 5 1 1【文献标识码 A 论文编号】l 0 0 4 一0 9 5 1(2 0 1 1)0 7 一0 8 0 6 一0 3S u r g i c a lT r e a t m e n to fA c u t eS u b d u r a lH e m a t o m aW A N GY u n j i e，L IY a n g(D P 加九m e 咒盯M 优彻t 呼删，o 铡E 劬加H 舔p i 缸z，B 删阮0 1 4 0 4 0 吼i 挖口)A b s t r a c t o b j e c t i v e：T oe x p l o r et h eo p t i m a lt r e a t m e n ts t r a t e g yo fa c u t es u b d u r a lh e m o l l r h a g e M e t h o d：7 2p a t i e n t sw i t ha c u t es u b d u r a lh e m o r r h a g ew e r ec h o s e n 2 0c a s e sr e c e i v e dc o n s e r v a t i v et r e a t m e n t，5 2c a s e sr e c e i v e de a r l ye m e r g e n c yo p e r a t i o na n d4c a S e sr e c e i v e de m e r g e n c yo p e r a t i o na f t e rf a i lt oc o n s e r v a t i v et r e a t m e n t T h ep r o g n o s i so ft h ep a t i e n t sw a se v a l u a t e da c c o r d i n gt oG l a s g o w0 u t m eS c a l e(G o S)R 皓u l t s：A3m o n t h sf o l l o wu ps h o w e dt h a t2 8c a s e sa r ef i n e，1 1c a s e sw i t hm o d e r a t ed i S a b i l i t y，9c a s e sw i t hs e v e r ed i S a b i l i t y，8c a s e sw i t hp l a n ts u l。v i v a la n d3c a s e sw i t hd e a t h C o n c l u s i o n：T h ed e c i s i o no nt r e a t m e n to fa c u t et r a u m a t i cs u b d u r a lh e m a t o m as h o u l db eb a S e do nt h ep a t i e n t ss t a t eo fc o n s c i o u s n e s s，h e m a t o m av o l u m e，m i d l i n es t r u c t u r ea n dr i n gp 0 0 1 W es h o u l dh a v eo p e r a t i o nb e f o r ec o m ao rm y d r i a s i s【K e yw o r d s B r a i nT r a u m a；S u b d u r a lH e m o r r h a g e；M e d i c a t i v eT h e r a p y；O p e r a t i o n急性硬膜下血肿(A c u t eS u b d u r a lH e m o r r h a g e。A S D H)是颅腩损伤的一种常见类型，常常合并不同程度的腑挫裂伤，病情发展复杂多变，不易掌握。其进展常和病人受伤的力度、时间、饮酒史、年龄有关。选择适时适当的手术和保守治疗，对伤者预后极为重要。我院2 0 0 6 年1 月2 0 l o 年1 2 月收入院治疗的7 2 例急性外伤性硬膜下血肿患者治疗情况进行回顾性分析，以探讨急性硬膜下血肿的最佳处理策略。l 资料与方法本组7 2 例病例的选取依据是：入院时第1 次头颅C T 显示以硬膜下血肿为主；入院时间在受伤后2 4h 以内。1 1 一般资料7 2 例患者中男4 7 例，女2 5 例；年龄1 4 8 7岁。受伤原因：车祸伤4 1 例，打击伤8 例，摔伤1 2例，其他原因致伤l l 例。伤后o 5 2 4h 入院。1 2 临床表现伤后有原发昏迷史5 1 例，昏迷时间几分钟至数十分钟。入院时格拉斯哥昏迷(a 筠)评分：3 8分3 1 例，9 1 2 分2 3 例，1 3 1 5 分1 8 例。入院时一侧瞳孔散大1 2 例，双侧瞳孔散大8 例。头颅C T提示一侧或双侧硬膜下血肿；中线移位 1 0m m2 5例，1 0m m4 7 例。合并颅骨骨折3 9 例，脑挫裂伤2 5 例，硬膜外血肿1 9 例，脑血肿1 2 例。1 3 疗效评价入院后3 个月按照格拉斯哥预后(a c s)评分标准评价治疗效果。1 4 治疗方法保守治疗：急性硬膜下血肿，头C T 示血肿厚度 1 0m m。中线结构移位 5m m 者，并且血肿3 0m l 给予保守治疗。止血、脱水、对症观察意识、生命体征，分别于住院后第l、3、7d 及第1 4d 复查头颅C T。并严密观察患者神志瞳孔变化，有意识状态恶化者立即行C T 复查，如有手术指征则急诊手术。手术治疗：急性硬膜下血肿，头C T 示血肿厚度1 0m m，或中线结构移位5m m，或血肿万方数据内蒙古医学杂志I n n e rM o n 9 0 h aM e dJz 0 1 1 年第4 3 卷第7 期8 0 73 0m l 在气管插管全麻下行急诊手术。8 例采取以清除血肿为主的常规骨窗开颅手术，根据血肿范围部位采取相应骨瓣开颅手术。4 8 例采用标准额颞大骨瓣开颅清除硬膜下血肿手术。手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前，避开颞浅动脉主干，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，向前内侧到距中线3c m，向前到发际处。骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2 3c m；下缘达前、中颅窝底。术前脑疝者均先行颞肌下减压，即在颞部血肿最厚部位做一小切口直达颅骨，快速钻颅，用咬骨钳适当扩大骨孔，“十”字形切开硬脑膜，放出血性液体并用吸引器清除部分血凝块行部分减压争取时间。再延长切口行常规开颅清除血肿及去骨瓣减压术。清除硬脑膜下血肿、脑内血肿、额颞顶及部分枕叶脑挫裂伤，电凝上矢状窦的额、顶枕部出血的桥静脉。术前脑疝、严重脑挫裂伤、术后脑肿胀明显或出现急性脑膨出应作去大骨瓣减压。有脑疝者抬起颞叶，有效的标准是看见脑脊液流出。合并伤如腹腔内出血、血气胸、骨折等，予同期急诊手术或后期手术。2 结果我们对7 2 例急性硬膜下血肿的治疗结果进行了总结，主要有以下3 种情况：单纯急性硬膜下血肿，头C T 示血肿厚度 1 0m m，中线结构移位 5 0 岁的患者，预后不良显著增加。低血压和低氧血症的发生使预后不良增加，应尽快纠正低血压，保证脑的血液灌注。减少继发脑损害【zJ。急性硬膜下出血后容易聚集形成新月形血肿且吸收相对缓慢，一般需要3 周左右时间。少数情况下，急性硬膜下血肿可在短时间内迅速消退或明显缩小，根据其临床特点分析，急性硬膜下血肿快速自然消散的机制可能为急性硬膜下血肿大多合并蛛网膜破裂，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下腔对血肿溶解稀释，在硬膜下腔再分布，并经破口回流入蛛网膜下腔。年轻患者颅脑损伤后并发脑挫裂伤或脑肿胀致颅内压增高，挤压硬膜下血肿，促使血肿消散。老年患者存在脑萎缩，脑萎缩时脑组织与颅骨内板间隙增宽，积血经破裂的蛛网膜进入增大的蛛网膜下腔进行重新分布，增大的脑脊液容积亦可增加脑脊液冲洗口J。急性硬膜下血肿脑膨出原因很多，开颅减压后迟发性血肿形成和脑肿胀是术中脑膨出的主要原因，因此对发生的脑膨出首先要判定是迟发血肿还是脑肿胀引起的 4 。术前头颅平片及C T 显示着力部位存在骨折线甚至硬膜外血肿，切开硬膜时脑组织压力和脑搏动尚可，清除对冲部位的硬膜下血肿和挫伤脑组织的过程中出现脑组织进行性膨出，首先考虑着力部位的硬膜外血肿，本组有4 例。这与减压后压力填塞效应的减轻或清除有关，它可发生于手术野邻近或远隔区域，迅速推移脑组织膨出。脑膨出急骤发生，呈进行性，脑表面静脉淤血轻，呈紫红色(轻充血)，脑质地软，搏动好，可出现对侧瞳孔继发性散大。脑充血肿胀是脑膨出的另一个重要原因。C T表现单侧半球肿胀或弥漫性脑肿胀。急性重度S D H 使颅内压和血压都急剧升高，脑血管的自动凋节功能基本丧失，一旦突然减压，小动脉及微循环广泛充血，使脑组织肿胀、膨出 5 。目前公认是由于伤后剪切力致血管运动中枢受损，发生急剧脑血管扩张，这类病人因薄层硬膜下血肿发生脑疝行手术治疗时，可由于突然减压使原已麻痹扩张的血管过度灌注而极度扩张，加剧或诱发腑膨出。脑膨出逐渐发生，皮层血管呈现一种明显淤血状态，暗紫色，脑质地硬，无脑搏动，可有脑血管迸裂出血，出现腑“发酵”样膨出，即使手术预后亦差，多在术后2 7d 死亡，应在血管麻痹前及时手术。同时低血压腑缺血或患者误吸致肺气体交换不足，和脑疝时间过长压迫小腑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成颅底及基底脑组织血液同流受阻，均可促成术巾脑膨出的发生发展【6J。急性硬膜下血肿的治疗是神经外科颅呐创伤临万方数据8 0 8内蒙古医学杂志I m e rM o n g o h aM e dJ2 0 1 1 年第4 3 卷第7 期床工作的重点，我们认为应根据患者的意识状态，颅脑损伤程度，出血量多少，脑千周围池及脑干受压程度，中线结构移位程度，临床症状及体征等综合分析，尤其是以体现有无危及生命的基底池受压及脑干形态改变，作为主要参考依据决定手术与否，对提高患者治愈率和生存质量有肯定的作用。【1【z【3】参考文献】江基尧朱诚，罗其中主编颅脑创伤临床救治指南 M 第2版上海：第二军医大学出版社。2 0 0 3：2 5 4 0 H，G e 姐A D N e u r o i m a g i n go ft r a l 皿a 廿cb r 8 i ni n j u r y J】M ta iJM e d，2 0 0 9，7 6(2)：1 4 5 6 2 K 哪h iH，S a i t oT，&I k a g 锄iY，e ta 1 A 叫t e 蚰b d I l r a lh e m a o 眦b e c a u o fb o】d l _ I g J JT m，2 0 0 9，6 6(2)：2 9 8 3 0 3【4】T i 锄H L C h e nS w。X u T，e ta 1 R i s k f a c 啪r d a t e d t oh o s p i t a ln l o 础t yi I lp a t i 蚰t sw i t hi l a t e dt 阳皿a t i ca c u t es u b d m 吐h e m a t o m：粕a l y：s i so f3 0 8p a t i e n t s I d e 瑁o n e 锄r g e r y J C h i nM e dJ(E n 9 1)，2 0 0 8，1 2 1(1 2)：1 0 8 0 5 洲e iF，c o m p a g n e C，S a h u q t l i n 0J T b e d eo f s u r g e r y h恤u m t i cb f a i ni n j u r y J C l 盯o p i nC r i tc 暑吒，2 0 0 7，1 3(z)：1 6 3【6】E B l e i r oR M，蹦e i I oL c，c a 咖E，e ta 1 D 唧l p r e 鞠i v ec 砌i o t 呵：p r o g I I。s t i cf a c t o 礴肌dc o m p b t i sh8 9p a 石吼t s【J A r qN e 啪p 啦u 址r。2 0 0 8。6 6(2 B)：3 6 9 7 3 收稿日期】2 0 1 0 0 4 一0 5【作者简介】王云杰(1 9 7 0 一)，男，内蒙古包头市人。医学学士。副主任医师。尿激酶胸腹腔注射治疗结核性胸腹膜炎的疗效观察刘素芹(赤峰市传染病防治医院呼吸内科，内蒙古赤峰0 2 4 0 0 0)摘要 目的：采用尿激酶胸腹腔注射治疗结核性胸腹膜炎，观察疗效，提高治愈率。方法：选择我院2 0 0 5 2 0 0 7 年3 年问共收治结核性胸腹膜炎(以下简称结胸、结腹)患者1 1 6 例，为1 组；2 0 0 2 2 0 0 4 年3 年收治的结胸、结腹患者1 0 8 例，为2 组，两组患者胸腹水细胞数 1 0 0 0 个m 3，B 超下见明显索条状物，胸腹膜增厚、粘连，肠粘连。1 组采用尿激酶胸、腹腔内注射治疗，2 组采用常规方法治疗。结果：1 组采用尿激酶胸腹腔内注射治疗的患者胸、腹水吸收较快，疗效较好。结论：尿激酶能有效稀释胸、腹水，促进胸腹水吸收，增加疗效，降低复发率。关键词 尿激酶；结核性胸腹膜炎；疗效观察【中图分类号 R 4 4 5【文献标识码 A【论文编号 1 0 0 4 一0 9 5 1(2 0 1 1)0 7 一0 8 0 8 一0 2T h eC u r a t i v eE f f e c to fU r o k i n a s eI n ie c t i o ni n t oT h o r a c i ca n dA b d o m i n a lC a v i t vo nt h eT r e a t m e n tt h eT u b e r c u l o u sP 1 e u r i s ya n dP e r i t o n i t i sL I US u q i n(I p 口r t 7 咒棚to，苫p f，谊o，ym 耐主c i 竹e，C，l i，靠gf 缸3，i，幻i D“sd i s 祝z s g 靠础I I l 邯妞Z，吼咖以g0 2 4 0 0 0 吼i，2 口)A b s t r 她t o b j e c t i v e：t oi n v e s t i g a t et h ec u r a t i v ee f f e c to fu r o k i n a S ei n j e c t i o ni n t ot h o m c i ca n da b d o m i n a lc a v i t yt ot r e a tt h et u b e r c u l o u sp l e u r i s ya n dp e d t o n i t i s M e t h o d s：At o t a lo f2 2 4c a s e sw i t ht u b e r c u l o u sp l e u r i s ya n dp e r i t o n i t i sw e r ec h o s e na n dd i v i d e di n t ot w og r o u p s 1 1 6c a s 酷w e r ec l a S s i f i e di n t oG r o u p1(2 0 0 5 2 0 0 7)a n d10 8c a s e sw e r ec l a S S i f i e di n t oG r o u p2(2 0 0 2 2 0 0 4)T h eh y d r o t h o r a xa n da s c i t e sc e Hn u m b e r Sw e r eg r e a t e rt h a n1 0 0 0p e rc u b i cm i l l i m e t e ri nt w og r o u p s U n d e rBu l t r a S o u n d，t h es t r i p e df a b r i c，p l e u r a l，p e r i t o n e a lt h i c k e n i n g，a d h e s i o na n di n t e s t i n a la d h e s i o nw e r eo b S e n，e d G r o u p1r e c e i v e du r o k i n a s ei n j e c t i o ni n t ot h o r a c i ca n da b d o m i n a lc a v i t y，a n dG r o u p2r e c e i、伧dc o n v e n t i o n a lm e t h o dt r e a t m e n t R e s u l t：T h eh y d r o t h o r a xa n da s c i t e sa b s o r b e df a s t e ra n dh a db e t t e re f f e c ti nG r o u p1w i t hu r o k i n a s ei n j e c t i o ni n t ot h o r a c i ca n da b d o m i n a lc a v i t y C o n c l 峭i o n：U r o k i n a S ec a ne f f e c t i V e l yd i l u t et h eh y d m t h o r a xa n da s c i t e S，p r o m o t ea b s o r p t i o n，i n c r e a S ec u r a t i V ee f f e c ta n dd e c r e a s et h er e c u r r e n c e 簪t e K e yw o r d s U r o k i n a s e；T u b e r c u l o u sP l e u r i s y；T u b e r c u l o u sP e r i t o n i t i s；C h r a t i v eE f f e c to b s e r v a t i o n万方数据急性硬膜下血肿外科治疗体会急性硬膜下血肿外科治疗体会作者：王云杰，李杨，WANG Yun-jie，LI Yang作者单位：包头市第八医院神经外科,内蒙古包头,014040刊名：内蒙古医学杂志英文刊名：Inner Mongolia Medical Journal年，卷(期)：2011,43(7)参考文献(6条)参考文献(6条)1.Faleiro RM;Faleiro LC;Caetano E Decompressive craniotomy:prognostic factors and complications in 89 patients外文期刊 2008(2B)2.Servadei F;Compagnone C;Sahuquillo J The role of surgery in traumatic brain injury外文期刊 2007(02)3.Tian HL;Chen SW;Xu T Risk factors related to hospital mortality in patients with isolated traumatic acute subduralhaematoma:analysis of 308 patients undergone surgery 2008(12)4.Kushi H;Saito T;Sakagami Y Acute subdural hematoma because of boxing外文期刊 2009(02)5.H Gean AD Neuroimaging of traumatic brain injury 2009(02)6.江基尧;朱诚;罗其中 颅脑创伤临床救治指南 2003 本文链接：http:/