临床药师参与社区获得性肺炎药物治疗的实践与体会.pdf

C e n t r a lS o u t hP h a r m a c y O c t o b e r2 0 0 8，V 0 1 6N o 5 中南药学2 0 0 8 年1 0 月第6 卷第5 期醪临床药师在临床专题疆hI一I _【编者按】目前医院药学正在由“供给型”向“服务型”转变，因此开展临床药学工作、以病人为中心做好合理用药工作已成为医院药学首要任务，卫生部为了培养l 临床药师，先后确定了5 0 个单位作为临床药师培训基地，为伞国培养了多名临床药师，必将使全国临床药学工作掀起一个高潮，为了有效促进临床药师下临床工作的开展，我刊特开辟了临床药师在临床专题栏目。由于临床药师如何下临床、怎样进行工作、遇到问题如何去解决均无现成的答案，本期发表的几篇文章可供临床药师参考，起到抛砖引玉作用，希望各地临床药师能将自己心得体会、经验教训与大家分享，本栏目文稿的表现形式不限，欢迎广大临床药师踊跃投稿。临床药师参与社区获得性肺炎药物治疗的实践与体会罗佳1”，梁秀群3，尹桃H(1 中南大学湘雅医院，长沙4 1 0 0 0 8；2 中南大学药学院，长沙4 1 0 0 1 3；3 广西中医学院附属瑞康医院，南宁5 3 0 0 1 1)关键词：社区获得性肺炎；药物治疗；临床药师中图分类号：1 1 9 6 9 3文献标识码：A文章编号：1 6 7 2 2 9 8 1(2 0 0 8)0 5 0 6 2 2 0 3社区获得性肺炎(C A P)是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎。细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起C A P，其中肺炎链球菌是C A P 最常见的病原菌【l j。本病通常急性起病，发热、咳嗽、咳痰、胸痛为最常见症状，偶伴疱疹等病毒感染症状。重症有呼吸困难、缺氧、少尿甚至肾衰竭等。笔者作为一名临床药师参与了一老年男性C A P 患者诊疗过程，并对治疗用药进行分析讨论，以供广大临床药师同行借鉴和指正。1 病例摘要患者，男，6 0 岁，汉族，于2 0 0 7 年1 2 月1 8 日无诱因出现畏寒、寒战、出汗、全身骨骼肌肉酸痛等症状，出现发热(具体体温不详)。同时伴有阵发性咳嗽，咳少量砖红色胶冻状痰，且伴有右侧胸持续性隐痛。在家自行服用感冒药物2d(具体不详)后未见明显好转，遂来中南大学湘雅医院门诊就诊。门诊行胸片考虑为大叶性肺炎，在给予“氨曲南、帕珠沙星”抗炎治疗ld 后，患者感胸痛较前稍有好转，无明显畏寒、发热，但血压不稳定，波动在8 0 5 0 1 2 0 6 0m m H g 之间，遂于2 0 0 7 年1 2 月2 0 日收治入院。该患者既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史、药物过敏史、输血史，有吸烟史1 0 余年，每日2 0 支左右。入院体查：T：3 7 3，P：9 0 次m i n-1，R：2 2 次m i n-1，B p：9 6 6 0m m H g。神清，急性病容，口唇无发绀，遴二6 2 2唇周及鼻腔黏膜可见暗红色小疱疹；胸部右侧语颤增强，叩诊实音，听诊右上肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。实验室检查显示，血象升高(W B C：2 9 5 1 0 9 L-1，N：9 5)，肾功能异常(B U N：1 2 3 8m m o l L-1C r：1 6 4 3 2g m o l L-1)，白蛋白偏低(3 0 3g L 叫)，血胆红素偏高(2 5 5“r n 0 1 L _ 1)。胸片显示右上肺实变阴影，水平裂有下坠趋势。入院诊断：社区获得性肺炎，感染性休克。2 治疗经过第1d：完善各项检查，治疗上根据入院诊断使用抗感染药物和补充血容量。具体药物治疗为：萘夫西林注射剂1 0g+生理盐水1 0 0m I。，静脉滴注，1 次8h。；血必净注射液2 0“斗5 葡萄糖2 5 0 m L 静脉滴注，1 次扩1；帕珠沙星注射剂0 5g 十生理盐水l O O m L，静脉滴注，1 次d；氨溴索注射液4 5m g+生理盐水1 0 0m L，静脉滴注，1 次d-1；林格氏液5 0 0m I。静脉滴注1 次d-1；V i t C2 0g+1 0 氯化钾1 0n 1 L+5 葡萄糖5 0 0 m I。，静脉滴注，1 次扩1。第2d：患者仍有阵发性咳嗽，咳少许砖红色痰，量不多，无畏寒及发热，仍感右侧胸痛，在深呼吸及咳嗽时明显，但较前好转，同时感口唇有灼烧感。体查n p：1 0 6 6 0m m H g，P：8 6次r a i n 一，实验室检查W 毗：2 6 2 1 0 9 I z l，N9 5，B U N：7 9 4n r m l L-1。行痰培养检查，药物治疗方面停用林格氏液，继续抗感染治疗及补充血容量，并加用阿昔洛韦滴眼液外涂l I 鼻周围疱疹处，1 日数次。作者简介：罗佳。女，硕士研究生主要从事临床安全与合理用药T 作T e l：(0 7 3 1)4 3 2 7 4 5 5，E-m a i l：l u o j i a l 3 1 4(-1 6 3 c o l n*通讯作者：尹桃，女，主任药师。硕七生导师，主要从事药品不良反应与合理用药监测工作，T e l：(0 7 3 1)4 3 2 7 4 5 3，E-m a i l：s i m o r t 8 6 3 r i p s i n a c o r n 中南药学2 0 0 8 年1 0 月第6 卷第5 期C e n t r a lS o u t hP h a r m a c y O c t o b e r2 0 0 8，V 0 1 6N o 5第3d：患者症状同前，小便正常，出汗较前好转。体查B p：1 2 2 5 8r I n H g，实验室检查w B C：2 6 2 X1 0 9 L-1，N：9 5，尿比重1 0 2 5。继续抗感染及补充能量治疗。第4d：患者口鼻及鼻黏膜疼痛疼痛较前好转。部分已结痂。活动时咳嗽较明显，以干咳为主，无明显气促，右侧胸痛较前明显好转。体查B p：1 2 2 6 0m m H g，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。实验室检查W B C：1 2 4 1 0 9 L-1，N：7 8，肝功能正常。继续抗感染及补充能量治疗。第6d：患者仍有咳嗽，咳少许白色黏液痰，以干咳为主，无明显胸痛，气促等症，口周疼痛减轻。体杳口周疱疹部分结痂，右肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。药物治疗停用血必净，继续抗感染治疗。第8d：患者口鼻周疱疹已脱落部分，W I：I C：1 0 3 1 0 9 L _ 1，N：7 7，肾功能正常。鉴于感染较前控制，治疗上停用萘夫西林。第1 0d：患者稍有干咳无痰，无明显胸痛，口周及鼻周疱疹基本脱落，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。w B C：1 0 2 1 0 9 L，中性粒细胞正常。治疗同前。第1 2d：患者无明显咳嗽、气促、胸痛、气喘等症，口周及鼻周疱疹已完全脱落。继续前面的药物治疗。第1 5d：患者一般情况较好，未诉特殊不适，口周及鼻周疱疹已基本痊愈，未闻及明显哕音，复查胸片肺部病灶已明显吸收。药物治疗停用帕珠沙星。患者明日出院，嘱其院外继续遵医嘱治疗，不适随诊。3 用药分析与建议3 1 药物选择的依据3 1 1 抗菌药物的选用本病例为一老年性社区获得性肺炎住院患者，病原体考虑为混合感染，细菌考虑为革兰阳性球菌，同时考虑到有克雷伯杆菌感染。根据抗菌药物临床应用指导原则的治疗原则并结合患者临床表现，本病例选用半合成青霉素萘夫西林合并新型氟喹诺酮类药物帕珠沙星，原则上是呵行的，合用目的旨在增加抗菌覆盖面，提高抗菌疗效。萘夫西林耐酸耐酶，对产生青霉素酶或其他原因对青霉索耐药的葡萄球菌有特效。对肺炎链球菌、溶血性链球菌和草绿色链球菌亦具有显著的抑菌和杀菌作用，临床常用于败血症、心内膜炎、脓胸、肺炎、肝脓肿、骨髓炎等症的治疗。帕珠沙星对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和革兰阴性菌如大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等均有较强杀伤力，抗菌效力强，同时对厌氧菌也有良好抗菌活性，主要用于敏感病原菌引起的慢性呼吸道疾病继发感染，泌尿系统感染等。但需指出的是美国、加拿大及英国制定的C A P 指南并不主张将“呼吸”喹诺酮类用作第一线治疗。而仅作为备选药物L 2 j。3 1 2 祛痰药的选择患者有咳嗽、咳脓痰但不易咳出的症状。氨溴索是黏痰溶解剂，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，改进呼吸状况，应用后患者呼吸道黏液的分泌恢复至正常状况。3 1 3 血必净注射液的应用本病例采用中药注射剂血必净进行抗感染休克的对症治疗。血必净含有红花、赤芍、川芎、丹参、当归5 种成分，具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎症介质、改善微循环、保护血管内皮细胞、保护组织器官的作用。有文献报道在3 6 例感染性休克患者中，联用血必净注射液治疗感染性休克的疗效明显优于单纯常规治疗，且对疾病的症状减轻和促进机体器官功能的恢复有良好作用 3 。本例患者在抗感染的基础上应用血必净，同时给予v i t C 抗氧化治疗，取得较好的疗效。3 2 药师的建议3 2 I 肾功能不全患者的用药特点肾功能不全可能影响体内药物代谢，肾功能不全患者应用帕珠沙星时，t l 2 显著延长，A U C 显著升高，尿中排泄率显著下降。本例患者于2 0 0 7 年1 2 月2 0 日做尿常规检查时发现，B U N 和C r 分别为1 2 3 8m m o l L、1 6 4 3 2o m o l L，提示有肾功能不全的指征。考虑体内药物排泄时间会延长，帕珠沙星注射剂由1 次1 2 扩1 改为1 次d。3 2 2 血必净溶媒的选用按照说明书，血必净注射液应该加入生理盐水静脉滴注，并且需在3 0 4 0m i n 内使用完，以免药物有效成分在长时间光照下变质。药师建议将原用的5 葡萄糖注射液溶媒改为了生理盐水。并调整滴注速度。3 2 3 药物不良反应监测血必净为中药注射剂，近年来中药注射剂的不良反应报道较多，张杰L 4 j 曾报道过l 例膀胱癌术后发热患者。静脉滴注血必净注射液数分钟后，患者突然出现心慌、胸闷、气促、大汗等过敏性休克症状。另外，老年人在使用唪诺酮类药物时易导致不良反应的发生，谷祥福一报道了1 3 例帕珠沙星导致的不良反应，其症状涉及皮肤附件以及神经、消化、呼吸、泌尿、循环等系统，在A D R 发生者中6 0 岁以上患者有6 例，且预后较差。因此建议医护人员应该密切注意用药过程中可能发生的不良反应，并做好不良反应发生时抢救应急措施。3 2 4 阿昔洛韦剂型的选择患者唇周及鼻黏膜疱疹系单纯疱疹病毒感染所致，采用阿昔洛韦进行抗病毒治疗。考虑到病毒感染并不是很重，在药物剂型上选用阿昔洛韦软膏或滴眼液外涂均可，不主张使用片剂或注射剂。因为片剂口服生物利用度仅为1 5 2 0，且口服和静脉使用阿昔洛韦均可能加重。肾脏负担，老年患者更易发生急性。肾功能衰竭，其原因可能与阿昔韦引起急性肾小管坏死、阿昔洛韦结晶阻塞肾小管等因素有关 6 。使用外用制剂不但减轻患者全身用药的负担，还可以节省药品费用。3 3 用药合理性的欠缺之处3 3 1 未及时调整抗菌药物目前对C A P 的初期治疗大多数采用经验治疗法而导致C A P 的病原菌耐药状态日趋严重L 7 。本例患者入院后做了痰培养实验，但未见药敏试验结果。当病原体明确后，应根据临床情况和药敏结果，改用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物，患者临床表现显著改善后应改用口服抗菌药物。3 3 2 抗菌药物品种的价格档次偏高根据药物经济学原理，药物选择应使患者在获得最佳疗效的同时付出最小的成本。萘夫西林又名新青霉素、新青三乙氧萘青霉素，属于半合成青霉素。具有类似抗菌活性的其他半合成青霉素如苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林等药品的价格只是萘夫西林价格的1 5 甚至更低。同样，帕珠沙星的价格也远远高于其他同属第3 代喹诺酮类的药物如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等，且有报道帕珠沙星与左氧氟沙星治疗呼吸道感染的蒌6 2 3 一翟 C e n t r a l S o u t hP h a r m a c y O c t o b e r2 0 0 8 V 0 1 6N o 5 中南药学2 0 0 8 年l o 月第6 卷第5 期疗效相当，不良反虚发生率方面也未有较大的差异 8 。3 3 3 抗菌药物的使用时间过长社区获得性肺炎使用抗菌药物时间一般为5 7d，或在热退后3d 停药。本患者用药后起效较快，可以考虑7 l od 停药。该病例连续使用帕珠沙星1 4d，疗程过长，不仅增加了患者身体和经济上的负担，还可能导致药物不良反应的发生机率增加。4 小结笔者作为一名临床药师，参与了上述老年社区获得性肺炎患者用药全过程，对于药物的合理使用及避免不良反应的发生起了一定的作用。通过此次实践，笔者认为，临床药师只有真正深入临床参与治疗全过程，才能建立临床思维、积累用药经验、提出合理使用药物的建议，真正发挥临床药师应有的作用。生麦吝蔓 1 叶任高内科学 M 第5 版北京：人民H 生出版社，2 0 0 0：6 3 2 何礼贤呼吸喹诺酮类抗菌药物评价 J 医药导报，2 0 0 3，2 2(1)：2 3 3 3 郑罡。代传扬，吴贤林血必净注射液治疗感染性休克3 6 例疗效观察 J 贵州医药，2 0 0 7，3 1(1 1)：9 8 6-9 8 7 4 3 张杰血必净注射液过敏反应1 例 J 感染炎症修复2 0 0 7。8(3)：1 8 0 5 谷祥富甲磺酸帕珠沙星致1 3 例不良反应分析 J 中国实用医药，2 0 0 7，2(3 1)：2 5 6 伦新强3 0 例阿昔洛韦致肾损害分析 J 抗感染药学2 0 0 6 3(2)：8 7 7 陈文彬莺症肺炎初期经验治疗的抗生索选择及降阶梯疗法策略 J 新I 爰学，2 0 0 2，3 3(7)：3 9 0 3 9 1 8 柯会星，李毅。方保民，等注射用甲磺酸帕珠沙星与左旋氧氟沙星对照治疗呼吸道感染7 4 例 J 中国新药杂志，2 0 0 6，1 6(1 4)：1 1 2 5(收稿日期：2 0 0 8 0 4 2 8；修回日期：2 0 0 8 0 5 2 1)1 例肾移植患者的药学监护李昕，徐兵，张莉，南小新(长沙市第三医院，长沙4 1 0 0 0 5)关键词：肾移植；药学监护；中图分类号：R 9 6 9 3文献标识码：A文章编号：1 6 7 2 2 9 8 1(2 0 0 8)0 5 0 6 2 4 0 4近几年来，我国临床药学工作发展迅速，国内临床药师的工作正在进行探索性实践 1。笔者从2 0 0 3 年开始，在进行治疗药物监测 的同时深入临床，对肾移植患者进行了全程的药学监护。本文以1 例。肾移植患者手术期间的药学监护及其部分药历为例。提出一种临床药师在临床工作中切实可行的模式。以供广大同行借鉴和指正。1 基本情况吴某，女，3 5 岁，体重4 9k g，因发现慢性肾功能不全(尿毒症期)3 年余，血液透析8 个月，定于年月X 日在长沙市第三医院行“同种异体肾移植术”。既往有“胃溃疡”史及“痛风”史(均已诊断明确)。体杳：T3 6 3，P8 4 次m i n，R2 0 次m i n，g p1 4 0 9 0m m H g，神清，慢性病容，眼、耳鼻喉科及胸部检查均正常。实验室检查：血尿素氮：1 0 8 9m m o l L 一1(参考值1 7 8 3m m o l L 1)，血肌酐：5 9 2 7 肛 n o l L-1(参考值2 2 1 1 3 2 6 肛m o 卜L 叫)。当时用药情况：西咪替丁胶囊(中美天津史克制药有限公司)，4 0 0m g，口服，2 次d。药物过敏吏：无。入院诊断：慢性肾功能不全、尿毒症；痛风、痛风性肾病2 基本用药情况2 1 术前主要用药术前血透后：0 9 氯化钠注射液1 0 0m L+泮托拉唑钠注射剂4 0m g 静脉滴注；术前2h：抗T a c 单抗注射液ln a g 艇叫静脉滴注；术前6 0m i n：0 9 氯化钠注射液1 0 0m L+头孢曲松钠注射剂1 0g 静脉滴注；手术开始时及血管吻合完后：甲泼尼龙注射剂0 5g+o 9 氯化钠注射液1 0 0m L 静脉滴注；手术当天：吗替麦考酚酯胶囊1 0g 口服，每1 2h1次；呋哺苯胺酸注射剂6 0m g+多巴胺注射剂6 0m g+5 葡萄糖注射剂5 0 0m I。静脉滴注。2 2 术后主要用药(见表1)3 药学监护经过3 1围手术用药讨论医师提出选用头孢曲松预防感染，临床药师考虑以下几点因素：患者病程长，体质弱；肾移植手术在术中要切开膀胱，实际为类切口手术，且常见致病菌为革兰阴性杆菌；手术涉及蕈要脏器，并有植入物，一旦发生感染将造成严重后果；患者术前术后均要使用免疫抑制剂。故使用头孢曲松预防感染为一可行方案。在抗菌药物预防使用时间方面，考虑到患者的特殊情况，临床常规使用时间为5 7d，国外相关指南中指出移植手术的预防用药总时间不在常规手术预防用药总时间范围内=6 ，故临床药师认为可以根据患者术后病情考虑在拔除导尿管后停用抗菌药物。作者简介：李听。女，主管药师，从事临床药学工作，T e l：(0 7 3 1)5 1 4 9 8 9 5，E-m a i l；n a l o x o n e 1 6 3 c o r n