一侧全肺切除26例术后护理体会.pdf

收稿日期 2006-04-04作者单位 蚌埠医学院附属医院 胸心外科 安徽 蚌埠 233004作者简介 李秀贞(1974-),女,护师 1文章编号 1000-2200(2006)06-0665-03#临床护理#一侧全肺切除 26例术后护理体会李秀贞摘要 目的:探讨一侧全肺切除术后的护理。方法:对 26例行一侧全肺切除术的患者实施术后护理干预。其中肺癌 24例,肺结核 1例,毁损肺 1例。结果:左全肺切除 19例,右全肺切除 7例,术后并发活动性出血行二次进胸止血 1例,支气管胸膜瘘 1例,严重心律失常 4例,低氧血症 6例。25例痊愈出院,1例术后低氧血症合并心律失常,放弃治疗自动出院。结论:加强术后护理是一侧全肺切除患者术后顺利康复的重要保障。关键词 肺切除术;护理中国图书资料分类法分类号 R 655.3 文献标识码 ANursing strategy for 26 patients after pneumonectomyLI X iu-zhen(D epart ment of Thoracocardiac Surgery,AffiliatedH ospital of BengbuM edical College,Bengbu 233004,China)Abstract Objective:To investigate the nursing strategy of patients after pneumonectomy1M ethods:Twenty-six patients under wentpneumonectomy comprising 24 patients with pul monary carcinoma,one patient w ith pul monary tuberculosis and one w ith destructedpul monary function respectively1Results:N ineteen under went left pneumonectomy and seven right pneumonectomy 1Postoperativehe morrhage occurred in one patient and reoperation was perfor med1Bronchopleural fistula occurred in one patient,severe arrhythm ia infour patients and hypoxia in six patients1Twenty-five recovered completely 1Unfortunately,one patient gave up because of arrhythm iacompanied by hypoxia 1Conclusions:Emphasis on the care of the patientafter pneumonectomy w illguarantee recovery of these patients1 Keywords pneumonectomy;nursing 一侧全肺切除术后的患者血流动力学及呼吸功能改变较大,容易出现呼吸循环并发症,并有导致患者猝死的可能,因此探讨该病的术后护理策略有其质量状况进行测量,统计结果显示,与对照组相比,干预组患者在生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、精神支柱/宗教/个人信仰以及总的生存质量与健康状况显著提高,在心理领域中的身材与相貌、社会关系领域的社会帮助、环境领域及其中的社会保障安全、住房环境、经济来源、医疗服务与社会保障、环境条件及交通条件方面两组相比无统计学意义,可能是因为这些方面基本是固有的,一般不会由于心理干预而改变。可以看出,心理干预是提高乳腺癌患者生存质量的有效方法之一。但是应该指出的是,由于受到同期住院患者总数的限制,加之该实验需要干预组和对照组的匹配,故两组患者总数仅各为 60例,样本量偏少。另外患者从入院到出院一般在 20天左右,再加上难以做到对患者的整个围手术期进行全程的心理干预,所以,实际进行心理干预的时间是比较短的。还有,本研究虽然产生了较明显的效果,但是这只能说明临床心理干预能够起到提高乳腺癌患者生存质量的及时效应。但是,这种效应能维持多久,还有待进一步研究。参考文献 1 汤亚文,陆 洲,周留正,等.乳腺癌患者的心理分析及护理干预 J.蚌埠医学院学报,2006,31(3):316-317.2 吴在德,吴肇汉.外科学 M.第 5版.北京:人民卫生出版社,2004:327.3 王建平.癌症病人心理干预新进展 J.国外医学#肿瘤学分册,2000,27(5):298-300.4 陈永彤,方 文,诸蕊玉,等.乳腺癌术后心理因素对生存质量的影响 J.现代康复,2001,5(8):128.5 杨艳杰,邱晓慧,彭 涛.乳腺癌患者WHOQOL-100调查分析 J.中国妇女保健,2005,20(7):835-837.6 王若雨,姜 潮,刘启贵,等.乳腺癌患者放疗期间生存质量的调查 J.中国临床康复,2002,6(22):3 321.7 钟少文,刘晓雁,江慧玲.影响乳腺癌患者术后生存质量的多因素分析 J.中国临床心理学杂志,2004,12(2):176-177.8 王若雨,姜 潮,刘启贵,等.乳腺癌术后患者人格与生存质量的相关分析 J.中国临床康复,2002,6(24):3 645-3 646.9 陈良珠,谢 忠,黄 钢,等.认知行为干预乳腺癌病人生存质量 J.中国临床康复,2002,6(18):2 686-2 687.10 方积乾,郝元涛,李彩霞.世界卫生组织生活质量量表中文版的信度与效度 J.中国心理卫生杂志,1999,13(4):203-205.11 史明丽.癌症领域中生存质量的定义、目的及测量方法 J.国外医学#社会学分册,1996,13(2):68-73.12 王建平,林文娟,孙宏伟.癌症病人心理干预的效果及其影响因素 J.心理学报,2002,34(2):200-204.665蚌埠医学院学报 2006年 11月第 31卷第 6期特殊意义。2005年 1月 2006年 2月,我科对 26例行一侧全肺切除术的患者加强护理干预,现作报道。1 临床资料 本组男 21例,女 5例;年龄 36 70岁。其中,肺癌 24例,肺结核 1例,毁损肺 1例;左全肺切除19例,右全肺切除 7例。术后并发活动性出血,二次开胸止血 1例,支气管胸膜瘘 1例,严重心律失常4例,低氧血症 6例。除 1例术后低氧血症合并心律失常,因经济原因放弃治疗自动出院,其余均痊愈出院。2 护理211 术后护理 患者手术结束后,由手术室护士及麻醉师护送至病区监护室,同病区医护人员一起将患者平稳移至复苏床,在此过程中动作一定要轻,以防纵隔移位或摆动 1,病区护理人员向手术室护士及麻醉师了解患者手术方式、术中是否平稳、补液量、出血量、尿量等,检查胸引管是否夹闭好。212 生命体征的监护 术后 48 72 h持续心电监护,严密观察心率、心律、血压、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率及呼吸幅度,如出现异常及时汇报值班医师并协助处理。本组患者有心律失常 4例,低氧血症 6例,除 1例术后低氧血症合并心律失常,因经济原因放弃治疗自动出院,其余经积极治疗后均痊愈出院。213 保持呼吸道通畅 术后患者尚未完全清醒时,置患者于仰卧位,头偏向一侧,以减少呼吸道梗阻的危险。术后第 1天起鼓励患者咳嗽、深呼吸,并协助拍背以助排痰,为减轻患者咳嗽时手术切口疼痛,使痰液更好的排出,护士应站在患者术侧,一手压在切口处,另一手中指及食指放在胸骨上凹处,刺激气管使患者咳嗽,并告诉患者先轻咳几声,使痰液松动后,再深吸一口气,振动胸廓,将痰咳出。术后常规作雾化吸入 30 m in,每天 2次,用 3天。对痰液黏稠者可适量增加雾化次数,4 h 1次(雾化吸入液:庆大霉素 8万 u、地塞米松 5 mg、A-糜蛋白酶 4 000 u、生理盐水 10 20 m l),雾化吸入可达到稀释痰液、抗感染的目的,对于咳痰无力,呼吸道分泌物多者可行鼻导管吸痰,鼻导管吸痰无效,可行纤维支气管镜直视吸痰,本组患者有 1例采取此法,取得良好效果。214 气管位置的观察和胸引管的护理 2.4.1 气管位置的观察 气管位置的判断方法:将食指、无名指分别放在两侧胸锁关节处,中指探及气管,通过相临两指间的距离判断气管的位置 2。判断时患者头要端正,稍向前倾。每 1 2 h检查 1次,通过气管是否偏移以判断纵隔位置,从而调整胸引管的开闭。2.4.2 胸引管的护理 全肺切除的患者术侧遗留较大的残腔,为了保证纵隔的位置及患侧胸腔压力,患侧胸腔要保留一定的液体,术后所置胸引管呈钳闭状态,根据气管纵隔的位置决定是否开放胸引管排液或排气,全肺术后纵隔处于正中或略偏向患侧,如发现纵隔移向健侧应通知值班医师,并协助开放胸引管,放出适量液体或气体。每次放液量不宜超过 100m,l 速度宜慢,避免快速多量的放液引起纵隔突然移位导致心脏骤停 3,告知患者在放液过程中避免咳嗽,以防造成纵隔摆动。根据气管纵隔位置、血压、心率及胸引液颜色和量的变化判断胸腔内是否有活动性出血,本组有 1例因术后活动性出血二次开胸止血后转危为安。注意观察胸引液的量、颜色、性状。更换引流瓶内的液体及手术切口、胸引管口换药时要严格无菌操作,以防感染发生。本组有1例因支气管胸膜瘘并发胸腔感染,行二次手术:左侧胸膜切除、脓灶清除、支气管残端修补、改良胸改术 4,此患者长期住院后最终痊愈出院。支气管胸膜瘘表现:患者突然有刺激性咳嗽,特别向健侧卧位明显,咳出带血性分泌物,要警惕该并发症发生,应立即通知医师及时处理。术后 4 5天可全部开放胸引管,水柱波动不明显、引流量无明显增加即可拔除胸引管。2.5 术后补液与饮食 2.5.1 术后补液 全肺切除术后,患者肺部毛细血管床减少一半左右,健肺血流量剧增,如果短时间内补液量过多过快,很容易导致急性左心衰竭而出现肺水肿 5,患者早期症状表现为进行性呼吸困难和烦躁,随后很快出现缺氧,往往咳出大量粉红色泡沫状痰,此时应及时摄胸片、查血气分析给予处理。因此,全肺术后应严格控制补液量及补液速度,手术当天补液量应在 1 500 m l内,以后 24 h内补液量控制在 2 000m l内,补液速度以每分钟 20 30滴为宜,同时应严格控制钠盐摄入量,特别是老年人及右全肺切除病人。护士应经常巡视病房,注意调节补液速度,尤其当患者体位改变时。本组患者无一例因补液不当而肺水肿。2.5.2 术后饮食 患者完全清醒 6 h后可少量饮水以湿润口腔及咽喉部,减轻麻醉过程中因气管插管而造成的不适。术后第 1天可进流质或半流质饮食,若患者进食后无任何不适可改为普食。进食高蛋白、高热量、丰富维生素易消化食物,以增加机体666JBengbuM ed Col,l November 2006,Vo.l 31,No.6抵抗力,促进切口愈合。同时告知患者少量多餐、细嚼慢咽、避免误吸,适量进食富含纤维素的食物,以防便秘。2.6 术后体位和活动 2.6.1 术后体位 术后麻醉未完全清醒时,去枕平卧位,头偏向一侧,以免呕吐物、分泌物吸入导致窒息或并发吸入性肺炎。麻醉完全清醒、血压平稳后,可取半卧位,使膈肌下移,肺通气量增加,利于呼吸和胸腔引流。患者术后避免过度侧卧位,可采取 1/4侧卧位,以防纵隔移位和压迫健侧肺导致呼吸循环障碍,应避免取垂头仰卧位,以防因横膈上升妨碍通气 3。告知患者及家属在更换体位时应轻、稳、慢。本组患者无一例因更换体位而引起纵隔移位或摆动。2.6.2 术后活动 患者完全清醒后即可被动运动,如按摩腿部肌肉、屈腿和伸腿,每天 4 次,每次10 m in,以促进血液回流,防止深静脉血栓形成。术后第 1天起,鼓励患者床上运动如:深呼吸、咳嗽运动、肩臂运动、下肢屈伸、足趾和踝关节屈伸,目的是预防肺不张,改善呼吸循环功能,增进食欲,振奋精神。拔除胸引管后可试行离床活动,先沿床坐起,再床旁站立,室内慢步,最后户外活动。鼓励患者取直立的功能位,以恢复正常姿势。活动量以患者自己不累为度,如患者出现头晕、气促、心悸和出汗等症状应立即停止活动。带有引流管者,要妥善保管。告知患者在运动过程中避免推、拉、抬、举等猛然用力的动作,以防纵隔移位。2.7 心理护理 全肺切除的患者,切除一侧全肺,手术创伤较大,由于患者切口的疼痛、不适和担心并发症的发生,多数患者有恐惧、焦虑、紧张情绪。医护人员应及时安慰患者,解除其思想顾虑,协助其树立战胜疾病的信心,使之配合治疗护理,并动员亲属给予心理方面的支持,使患者顺利康复。2.8 出院指导 患者出院后应继续坚持深呼吸及肩臂运动 6,活动和锻炼应避免过度疲乏,如出现胸闷、气促、心悸、胸痛应停止活动和锻炼。加强营养,进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物,注意保持口腔卫生,禁烟,远离一切呼吸道刺激物。肺癌患者术后 1个月后应再次入院,根据病情复查,行化疗治疗,结核患者应抗结核治疗,治疗过程中应定期检查肝功能、血常规及胸片。3 讨论 一侧全肺切除术后患者肺气体交换面积及肺血管床减少。气体交换面积的减少容易导致患者发生低氧血症,尤其是慢性阻塞性肺部疾病患者易合并二氧化碳蓄积,严重者可发生 型呼吸衰竭;本组有6例低氧血症患者,其中 1例因低氧血症合并心律失常放弃治疗出院,故应加强对此类患者术后呼吸系统的监护,经常检查血气分析,发现患者有轻微的意识改变时更应怀疑有低氧血症及二氧化碳的蓄积;对于严重病例应及时协助医师给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。肺血管床的减少可导致右心室后负荷增加,加之低氧血症的影响易导致术后出现心律失常,若此时补液速度不当会诱发肺水肿和心力衰竭的发生 5。因此,对于全肺切除患者应加强循环系统的监护,限制补液速度及补液量,尤其对于右全肺切除患者更应提高警惕。本组 26例无一例因输液不当引起肺水肿。一侧全肺切除病人由于患侧胸腔空虚,故于术后早期若活动剧烈可能导致纵隔摆动,严重影响循环系统,严重者可能导致猝死。因此,术后加强胸引管的管理及加强护理干预限制病人过度运动可以在一定程度上预防纵隔摆动及不良后果的发生。全肺切除后一旦胸腔感染,因其术侧残腔较大,一般抗感染治疗很难控制,只有在充分引流、抗感染基础上行胸改术 7。本组有 1例因支气管胸膜瘘并发胸腔感染,经二次手术,康复出院。因此更换引流瓶内的液体及手术切口、胸引管口换药时一定要严格无菌操作,以防感染发生。一侧全肺切除病人由于呼吸、循环的病理生理改变剧烈,易于并发呼吸、循环系统的严重并发症,并可能由此引发不良后果,故加强术后呼吸循环系统的监护是这类患者康复的重要保障。护理此类患者应做好以下几点:(1)术后,尤其早期,护理人员一定要及时细致地观察患者生命体征的变化;(2)加强业务学习,提高观察病情、鉴别诊断和处理病情变化的能力;(3)加强心理护理,给予安慰、开导,消除其紧张情绪,积极配合治疗,使患者顺利康复。参考文献 1 苏艳红.全肺切除术后的护理 J.现代医药卫生,2005,21(4):470.2 刘艳荣,苏 凤,李艳平.肺癌一侧全肺切除术后病人的监测及护理 32例 J.实用护理杂志,2003,19(2):25.3 曹伟新.外科护理学 M.北京:人民卫生出版社,2002:411-412.4 Darling GE,Abdurahman A,Y i QL,et al.R isk of a rightpneumonectomy:Role of bronchopleural fistula J.Ann ThoracSurg,2005,79(2):433-437.5 马君红,宋良云.全肺切除术后并发急性肺水肿的护理 J.黑龙江医药科学,2003,26(3):84.6 荆 涛,万秀华,沈兴艳.全肺切除术病人的整体护理 J.黑龙江医药科学,2002,25(1):112.7 Chichevatov D,Gorshenev A.Omentoplasty in treatment of earlybronchopleural fistulas afterpneu monectomy J.A sian CardiovascT horacAnn,2005,13(3):211-216.667蚌埠医学院学报 2006年 11月第 31卷第 6期