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鼻后滴漏综合征
(2008-02-24 16:12:15)
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健康

咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。频繁的咳嗽可能引起多种并发症。

临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。

现在为减少咳嗽诊断的混乱，对部分常用术语进行了补充和修改，如用上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 替代鼻后滴漏综合征（PNDS）。

鼻后滴漏综合征（PNDS）是由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。无论是普通感冒所致的急性咳嗽，还是慢性咳嗽，其都可能是主要病因之一。继发于各种鼻窦炎的PNDS被认为是慢性咳嗽最常见的病因，但根据文献以及在实际临床工作中，鼻后滴流综合征的诊断率偏低，并且各医院间差别较大，分析原因：
1）鼻后滴流病变涉及解剖部位虽是鼻、鼻窦、和咽喉，属于耳鼻喉科，但咳嗽患者多就医于内科和呼吸专科，专家缺乏足够的经验和意识进行此类咳嗽的诊断和治疗；
2）临床上，鼻后滴漏综合征主要依赖于患者的描述，如感觉有东西滴入咽喉，鼻音明显，经常的清喉动作等。提示PND的体征为鼻咽部或口咽部存在粘液性或粘液脓性分泌物，有时可见局部粘膜的鹅卵石样改变。然而，不象咳嗽变异性哮喘，通过肺通气功能或激发试验即可诊断，至今尚无特异性的方式确诊PND，无法量化鼻后滴漏，以及直接证明其是否为咳嗽的原因。目前PNDS相关性咳嗽的诊断应结合临床特征，包括症状，体格检查，影像学表现，以及特定治疗的反应而定。特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊PNDS相关性咳嗽的必需条件。在PNDS相关性咳嗽患者中，约20％的人不能意识到PND的存在以及其与咳嗽的关系，大约50%的PNDS患者无鼻后滴流的症状，使得PNDS作为慢性咳嗽的原因更不容易被诊断，并且难于咽炎相鉴别；
3）不同的咳嗽患者，鼻炎相关症状常多于鼻后滴流症状，鼻炎不仅通过分泌物后滴，还可通过迷走神经反射及物理作用气道炎症而引起咳嗽。关键的问题是，至今不能确定此类咳嗽的机制是PND的直接作用，还是PND引起上呼吸道的炎症及高反应而刺激咳嗽受体等多因素所致。故ACCP咳嗽提出了上呼吸道咳嗽综合症(UACS)这一概念。

在咳嗽合并有上述情况下，上呼吸道咳嗽综合症这一术语较PNDS更为适合。因而，从今以后UACS将会取代PNDS。

对于上气道异常相关性咳嗽患者，上呼吸道综合征（UACS）更准确，并可替代鼻后滴流综合征（PNDS）。

鼻后滴流综合征
PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征,  除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。
诊断：基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等，伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

慢性鼻窦炎影像学检查征象：副鼻窦黏膜增厚超过6 mm，气液平面或窦腔模糊。

诊断标准：
1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽;
    2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；
    3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;
    4）经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其它常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。

治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：
1）非变应性鼻炎；
2）血管舒缩性鼻炎；
3）全年性鼻炎；
4）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。

常用的第一代抗组胺剂和减充血剂分别包括马来酸氯苯那敏，和盐酸伪麻黄碱。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物。通常为丙酸倍氯米松或等同剂量的其它吸入糖皮质激素。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，如效果欠佳或分泌物多，可用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂。

对慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服，第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周。鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。