可逆性后部白质脑病.doc

第十章 其他疾病相关性脑病第十六节 可逆性后部白质脑病温州市中心医院 尤荣开（手机：[phone]）可逆性后部白质脑病（Reversible posterior leukoencephalopathy，RPLE）又称可逆性后部白质脑病综合征 （reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）、后部可逆性脑病综合征（PRES）、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、可逆性后部脑水肿综合征等。最早是由Hinchey等在1996年提出。尽管对其命名和发病机制有着不同的意见，但其有着特征性的临床表现和影像学特征，从而构成一个可以被识别的临床脑病综合征。其主要的临床症状有头痛、痫性发作、恶心、呕吐、视力异常、皮质盲、昏迷和精神障碍等，影像学上有大脑后部可逆性脑水肿的特征性表现。因其病因复杂，临床表现不尽相同，易被误诊，从而导致永久性不可逆性的神经损伤。【病因】目前为止，引起RPLE的病因较多，且近年来国内外不断有新的病因被发现及报道。绝大多数患者都具有严重的高血压基础疾病，常见的有恶性高血压、妊娠子痫、各类严重肾脏疾病、免疫抑制剂及细胞毒药物、自身免疫病的治疗等。另外，还有一些少见的疾病，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等。且有研究表明引起RPLE的病因中恶性高血压占61，细胞毒性药物占19，子痫前期和子痫占6，其他少见病因为14。另外Schwartz认为可卡因及安非他命的滥用、颈动脉内膜切除术等亦可导致RPLE。常见病因见表10-16-1。表10-16-1 RPLE的病因 常见病因高血压脑病 伴有血压升高的肾功能不全或肾衰 急性肾小球肾炎、肾病综合征、溶血性尿毒征综合征等 产褥期子痫 免疫抑制剂或细胞毒性药物 环胞霉素A、他克莫司（tacrolimus）、干扰素-a、顺铂、 甲基强的松龙、CHOP联合化疗、阿糖胞苷（Cytarabine） 其它可能病因 胶原血管性疾病 系统性红斑狼疮、多发性动脉炎及Behcets syndrome 血栓性血小板减少性紫癜 急性间歇性卟啉病 静脉输血和静脉输注免疫球蛋白 其它药物：非格司亭（filgrastim）、促红细胞生成素（EPO）、印地那韦（indinavir）等【发病机制】RPLE的发病机制是多方面的，目前仍存在争议。近年来主要有以下几种学说，不管那种机制，最终导致的都是血管内皮细胞的损伤及血脑屏障破坏，引起血管内液体外渗，形成血管源性水肿。1脑血管痉挛证据是有学者对RPLE的患者行DSA、MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见。可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。但是该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。除了动脉血管痉挛外，最近有人提出新的机制即静脉痉挛。通过对RPLE患者行磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流瘀滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLE的发病机制。2脑的高灌注一般情况下脑血管自动调节功能在维持正常脑血流灌注中起着重要作用，但是这种自动调节功能是有限的，一旦血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，血管内静水压升高，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿。这与大多数RPLE患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损对于血压不高或轻中度增高的患者，RPLE的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠潴留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLE，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性。一般认为静脉输血导致的RPLE是血液红细胞比容的迅速增加，引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩、组织缺氧及血管内皮损伤，从而引起血脑屏障功能障碍。不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起血管源性水肿。【病理】RPLE的主要病理改变为血管源性水肿，若不及时治疗，随着患者病变的进展，血管源性水肿也越来越明显，组织静脉压明显升高，组织间隙内出现血管收缩物质，引起血管痉挛，可造成脑缺血，诱发细胞毒性水肿，而且脑皮质也可以出现血管源性水肿。RPLE最常累及大脑后部的白质，其原因主要为大脑白质内毛细血管较丰富，组织结构较疏松，细胞外液较易潴留在白质，脑皮质比白质结合得较为紧密，能抵抗大量水肿液的积聚，因此水肿多集中于皮层下白质，特别是分水岭区域。同时，大脑后部主要由椎基底动脉系统的后循环供血，血管的交感神经活性较大脑前部低，这种交感肾上腺能神经支配的先天不足可导致大脑后部脑血管供血区血管对收缩剂的敏感性丧失，因此病变易发于枕叶和顶叶。因其组织病理学资料很少，仅有的病例报道提示病灶内存在血管源性水肿，无明显的炎症、缺血和神经损害表现。因此，对于其明确的病理改变还需要进一步的研究。【临床表现】RPLE在儿童和成人都可发病，往往以女性多发，尤其是妊娠及产后的妇女。大多数RPLE患者都是急性或亚急性起病，临床表现多种多样。1头痛 最常见的临床表现为头痛，头痛与脑水肿所致颅内压升高有关，可伴有恶心、呕吐。2癫痫 癫痫发作可为神经系统首发症状，也可在其他神经系统症状出现之后发生；刚发病时可以是部分性发作，发作形式多样，但通常会发展为全身强直-阵挛发作，发作前可出现视觉先兆或视幻觉，少数患者表现为癫痫持续状态；大多数患者有多次癫痫发作，癫痫发作后患者出现烦躁、易激惹、意识障碍等，少数患者发展为昏睡及昏迷。3意识障碍 多数患者出现意识改变，首先表现为睡眠增多和嗜睡，伴有暂时的躁动不安、易激惹、反应力下降、动作迟缓等，也有患者意识水平继续下降，出现昏睡、昏迷，部分患者出现记忆力减退、注意力下降、定向力障碍；慢性肾功能不全和急性间歇性血卟啉病等所致的RPLE常以智能障碍和精神异常为首要表现，表现为记忆力下降、性格改变、淡漠和兴奋交替、主动性降低、思维混乱、言语减少等。少部分患者还可出现木僵状态，但对周围刺激的反应一般存在。4视觉异常 几乎所有的患者都出现视觉异常（ 如视力模糊、偏盲、视觉盲区扩大、皮质性失明等）， 部分皮质盲患者出现Anton综合征。视觉异常往往提示病变累及大脑后循环供血的枕叶视觉中枢。文献报道，以头痛、癫痫、意识障碍、视力障碍四联征在RPLE中最常见。经过及时有效治疗，上述症状、体征迅速改善，一般不遗留神经系统后遗症。但有部分患者可出现永久性神经功能损害。【影像学表现】影像学特征与脑血管病的转归不同，该病的特征性影像学表现为双侧对称性大脑半球后部（顶枕叶）脑白质弥漫性水肿，也可累及额叶、颞叶和基底节，少数患者可见脑干、小脑受累，但距状沟和后纵裂之间的枕叶通常不受累。皮质受累亦不少见，病变白质重于灰质，后循环重于前循。影像学异常可在数天至数周内病灶变小或完全消失。1头颅CT CT均表现为枕叶低密度灶（图10-16-1）。 图10-16-1 17岁，男，SLE患者，头痛、抽搐2头颅MRI MRI常规T1加权像病变常为等或低信号，T2加权像为高信号。偶有脑出血的影像学改变，尤其见于伴有凝血功能改变的患者，颅内出血与其脑水肿的程度呈一定相关性。图10-16-2 RPLE患者治疗前、后头颅MRI表现患者，女，39岁，停经34周，抽搐2 h。AC 为该患者治疗前头颅MRI表现； EG为治疗2周后头颅MRI表现。A为T1WI示双侧枕叶皮质下白质对称性低信号；B为T2WI示双侧枕叶皮质下白质对称性高信号；C为FLAIR示双侧枕叶皮质下白质对称性高信号；E、F、G示治疗2周后较AC原有病灶明显缩小3头颅FLAIR像 FLAIR像显示皮层和皮层下白质呈明显高信号。因FLAIR成像技术可以识别皮质和皮质下较小的病灶，可作为常规检查手段。4DWI和ADCmap序列 能区分血管源性水肿和细胞源水肿，从而更容易区分RPLE与脑缺血性病变。既往认为RPLE病变在DWI通常显示为低或等信号，而ADC图上显示为稍高信号，表现为血管源性水肿的典型信号改变。相反，脑梗死急性期病变区在DWI为高信号，而ADC图则为低信号，表现为细胞源性水肿。但近年来发现不是所有患者都有RPLE典型的影像学特点，有的病灶在DWI上可表现为稍高信号，但是强度不及急性脑梗死病灶；在ADC图则表现为高或正常信号。甚至有时会出现RPLE与脑缺血共存的影像学改变，可能与其病程较长、治疗不及时有关，病理改变逐渐向细胞毒性水肿进展。5血管造影 RPLE患者的血管造影通常无明显血管狭窄，偶有血管痉挛或血管炎性改变。6磁共振波谱技术 磁共振波谱技术（MRS）可发现RPLE的脑组织代谢异常，病灶和周围正常脑组织均存在乙酰胆碱、肌酸水平的升高和-乙酰天门冬胺酸水平的降低。但2周后随着神经功能恢复后复查MRS则为正常波谱，这与其可逆性相一致。【诊断】以往RPLE的诊断主要依靠其常见的临床表现和典型的神经影像学表现以及其症状和神经影像学表现的可逆性。影像学显示病灶严重而临床症状相对较轻的“分离”现象也是其诊断要点。目前比较公认的诊断标准。1有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病。2急性或亚急性起病，表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍。3颅脑MRI示双侧大脑后部白质为主的水肿性改变。4治疗后影像学上病灶大部分或完全消失。5排除其他疾患。【治疗】RPLE治疗的关键在于早期发现、正确识别及合理恰当的对症治疗。因其大多数患者伴有严重基础疾病，因此病因治疗显得尤为重要，如控制血压、停用或减量可疑危险药物、改善肾功能、调节免疫等。治疗包括以下几个方面。1.一般治疗 应在重症监护病房治疗。卧床休息，保持呼吸道通畅，给予氧饱和度、心电、血压监护。严密观察神经系统的症状和体征，定时测量血压（每隔1530min 1次)。避免精种紧张、情绪激动和烦躁不安。饮食易清淡，不要过多摄入食盐。要注意水、电解质平衡。2血压控制 对于血压明显升高的患者，治疗的重要环节是迅速降低血压以降至正常或接近正常为目标，阻止或减少靶器官损伤，同时应遵循治疗的个体化原则。降压治疗时应注意以下几个原则：尽量选用静脉给药方法，持别是危重患者，血压控制后，改口服制剂维持。但宜逐渐替代，忌突然取代；用药过程中需严密观察血压变化、做到平稳降压。以防血压骤然下降甚至发生休克，否则、可能导致心、脑、肾等重要器官缺血或功能障碍；在安全的情况下尽快控制血压，数分钟至1小时内使血压下降，但2h内平均动脉压(舒张压13脉压)下降个应超过2025。以后的26h使血压降至160100mmHg；也有建议静脉用药的近期目标是在3060min以内使舒张乐下降1015、或是降至110mmHg以下(原有高血压)、80mmHg或以下（原血压正常）即可，并口服降压药维持12周，使脑血管自动调节恢复正常；由于采用的降压药大多是血管扩张剂，为防止水钠滞留，影响疗效，在抢救治疗一开始及治疗过程中，应合用应用排钠利尿剂，如速尿静脉滴注。通常首剂之后可改口服利尿剂维持；凡使用可引起交感神经兴奋的血管扩张剂（如氯苯噻二嗪、肼苯哒嗪等）时，宜加用普萘洛尔对抗。总之。控制皿压的要求是快速、安全、可控。常用静脉注射药物如下。硝普钠：硝普钠是一种强效血管舒张剂。具有起效快、作用时间短、血管控制好的特点。是RPLE控制血压的首选药物，硝普钠它直接作用于血管平滑肌使血管扩张，血压在12min内迅速下降。同时能扩张冠状动脉及肾血管，增加肾血流量，停药后作用仅维持23min。患者滴注硝普钠时应该进行有创动脉压监测，及时调整剂量。应用普钠时应注意：避光；新鲜配制，超过4小时另外配制；静脉滴注量每分钟18gkg；持续静脉点滴硝普钠72h；随时监侧血压；肾功能明显损害时禁用。硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张、外周阻力减少。静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，减轻心肌缺氧。25mg加入5葡萄糖500m1静滴。硝酸甘油降压作用迅速，使用方便，较安全。对合并冠心病、心肌缺血、心功能不全，尤为适其。乌拉地尔：乌拉地尔是一种选择性的-受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。在外周主要通过阻断突触后1受体。扩张周围血管、降低外周血管阻力。而且它对静脉的舒张作用大于对动脉的作用，在降压时并不影响颅内血压；在中枢主要通过激话5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈而起降压作用。有学者认为乌拉地尔可抑制压力感受器反射，在降低外周血管阻力的同时不引起反射性心率增加。用药方法：首先用乌拉地尔12.525mg加10m1液体稀释后35分钟内推注，继以4gkg/min速度，静脉微泵给药，如果血压仍较高，可酌情增加给药药物速度。用药后多在30分钟内症状、体征迅速缓解。3控制脑水肿，降低颅内压 由于RPLE发作时多伴有脑水肿，甚至发展到脑疝，为防止发生不可逆性脑损害，多主张在降压的同时，应使用利尿脱水剂，以减轻脑水肿、降低颅内压。可选择甘露醇或速尿等。3控制抽搐发作 对于频繁抽搐或癫痫持续状态者，可用地西泮1020mg缓慢静脉注射，注射时应严密观察有无呼吸抑制。抽搐控制后用地西泮100mg，静脉微泵持续给药，注意呼吸情况。也可用10水合氯醛15m1保留灌肠，抽搐停止后，应鼻饲或口服苯妥英钠0.1mg或丙戊酸钠0.2mg，每日3次，以控制抽搐发作。对烦躁不安者可适当应用苯巴比妥钠（肌肉注射)或地西伴等药物。抗癫痫药物在患者好转后可以停用，无需长期维持。4激素 激素的应用是争议一直比较大，有人认为在治疗方面应该以激素为主，因为RPLE主要以血管炎性改变为主，所以在消除炎症及血管源性水肿方面起着重要的作用。但也有人认为激素的治疗作用并未完全肯定，激素可能导致血压升高，因此并不主张常规使用激素。5纠正电解质紊乱。6营养支持。7抗凝治疗。8对于肾功不全引起的RPLE，血液透析可缓解症状。【预后】一般来说RPLE的预后较好，部分可遗留共济失调或持续性瞳孔散大，长期严重后遗症为癫痫。因RPLE可以从可逆性的血管源性水肿进展为不可逆的缺血性损伤，引起不可逆的神经功能障碍，因此如果能及时诊断并治疗，绝大多数患者的症状及影像学改变可在23周内消失，有望完全恢复；但若识别较晚，治疗不及时，RPLE可有相当大的比例发生不可逆性脑损害，这主要与患者当地的医疗条件和参与诊治的医生医术水平相关。因此，作为临床医生，要不断提高自身水平以及对该综合征的认识，最大限度地减少误诊、漏诊，提高患者的生存质量。而目前RPLE的机制及病理改变仍然不是很明确，这也需要进一步探索，可以从临床观察及其病理学上的研究为该综合征的诊断提供可靠的依据。参考文献1闫立凤，曲辉可逆性后部白质脑病临床荟萃，2014；29（12）：1427-14292李红丽，李峰，马翊竑可逆性后部白质脑病综合征研究进展卒中与神经疾病，2013；20（1）：53-553全宏娟，易继平，廖远高，等可逆性后部白质脑病综合征的临床和影像学特征卒中与神经疾病，2011；18（3）：176-1784卢生芳，徐跃峤，韩伏莅基底动脉尖综合征的临床及影像学特征临床神经病学杂志，2006；19（1）： 65-665韩顺昌 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