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慢性肺心病诊疗方案
慢性肺源性心脏病的中医病名“肺胀”。
一、中医诊疗规范
慢性肺心病心肺功能失代偿期
(1)外寒里饮
【症状】：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯。
【舌象】：舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑。
【脉象】：脉浮紧。
【治法】：温肺散寒，降逆涤痰。
【方药】：小青龙汤加减。
【组成】：麻黄9克 芍药9克 细辛6克 干姜6克 炙甘草6克 桂枝9克
五味子6克 半夏9克
或服用自制制剂寒咳喘胶囊
(2)痰热郁肺
【症状】：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮。
【舌象】：舌质暗红，苔黄或黄腻。
【脉象】：脉滑数。
【治法】：清肺泄热，降逆平喘。
【方药】：越婢加半夏汤加减。
【组成】：麻黄10克，石膏30克，生姜6克，甘草6克，大枣12克，半夏15克
或自制制剂热咳喘胶囊
(3) 痰瘀阻肺
【症状】：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀
【舌象】：舌质暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻。
【脉象】：脉弦滑。
【治法】：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
【方药】：二陈汤合桃红四物汤加减。
【组成】：制半夏10g 竹茹10g 枳实10g, 陈皮10g 炙甘草6g, 茯苓15g 生姜五片
大枣五枚 当归6克 生地12克 桃仁10克 红花6克 枳壳10克
赤芍12克 柴胡12克 桔梗10克 川芎12克 牛膝10克
(4)阳虚水泛
【症状】：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫
【舌象】：舌胖黯，苔白滑。
【脉象】：脉沉细。
【治法】：温阳利水，泻肺平喘。
【方药】：真武汤加减。
【组成】：茯苓12g 白芍12g 白术10g 生姜切，三两（9g）附子10g，山药20 泽泻12
葶苈子10克，大枣5枚
(5)痰蒙神窍
【症状】：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安．撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。
【舌象】：苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，。
【脉象】：脉细滑数。
【治法】：涤痰、开窍、熄风。
【方药】：涤痰汤加减。
【组成】：胆南星5克 制半夏10克 枳实12克 茯苓12克 橘红10克 石菖蒲10克
竹茹10克 甘草6克
另服安宫牛黄丸或至宝丹。
(6)正虚喘脱
【症状】：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷。
【舌象】：舌淡，苔薄白。
【脉象】：脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
【治法】：扶阳固脱，镇摄肾气。
【方药】：参附汤加减。
【组成】：人参30克 制附子10克

慢性肺心病心肺功能代偿期
(1)肺肾气虚
【症状】：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗。
【舌象】：舌淡或黯紫，苔白润。
【脉象】：脉沉细无力。
【治法】：补肺纳肾，降气平喘。
【方药】：自制制剂：补肺胶囊
(2)阴阳俱虚
【症状】：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，畏寒肢冷，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少津。
【舌象】：舌红苔薄少津。
【脉象】：脉沉细数。
【治法】：补肺纳肾，益阳滋阴。
【方药】：金匮肾气丸合生脉散加减。
【组成】：熟地黄 12g 山药 20g 山茱萸 12g 茯苓 15g 牡丹皮 12g 泽泻 12g  桂枝 10g 附子（炙） 10g 人参20克 麦门冬12克 五味子10克

慢性肺心病的特色治疗：
１、止咳化痰膏穴位敷贴：
热咳喘膏有清热化痰功效，适于适于咳嗽、咯黄痰、伴发热，舌红苔黄脉数等症。
寒咳膏：有除湿化痰功效，适于咳嗽、咯白痰，舌淡红苔白脉滑等症。
虚喘膏：有补肺健脾益肾功效，适于反复感冒、畏寒恶风、汗出、乏力、纳差、气不足以吸、腰酸、夜尿频等症。
2、中药痰热清注射液雾化：有清热化痰的功效，适于咯黄痰、粘稠难咯，或伴发热症。
3、膏药加艾灸法：热咳喘膏、寒咳膏、虚喘膏的适应症同上，穴位需辨证取穴。
4、穴位注射：急性期：痰热清注射液双侧肺俞穴注射，有清热化痰宣肺功效，适于咯黄痰、粘稠难咯者。
缓解期：黄芪注射液双侧肺、脾、肾俞穴注射有补肺益肾健脾功效，适于有肺脾肾气虚表现者。
5、有重度右心衰，出现水肿少尿者，拟如下特色治疗：
Ａ、利水膏敷脐，方药：商陆、大戟、甘遂。
Ｂ、穴位注射：参附注射液，取穴肺俞、肾俞穴位注射。
6、冬病夏治：适于非急性发作期患者。
a、参附注射液肺俞穴注射，
b、虚喘膏穴位贴敷加艾灸治疗，
Ｃ、久咳膏贴脐法。
d、温肺背心：有补益肺肾，温补肾阳功效，适于反复感冒、畏寒恶风、汗出、乏力、气不足以吸，腰酸、夜尿频，四肢不温。
E、服药自制制剂补肺胶囊，4#-6#/次，3次/日。

二、慢性肺心病的西医诊疗规范
慢性肺心病的西医诊断依据：
1、有慢性支气管、肺、胸疾病或肺血管病变的病史。
2.有肺动脉高压和右心室肥大或右心衰体征：P2亢进（P2＞A2），剑下搏动三尖瓣心音强于二尖瓣，三尖瓣SM。颈静脉怒张，肝肿大，肝颈征（+），下肢浮肿。
3. X线、心电图、心向量图、超声心动图有肺动脉高压，右心室肥大征象。

X线表现：1.右肺下动脉干扩张：１)横径≥15mm；２)右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；３)经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上。
２、肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
３、中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。
４、圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm。
５、右室增大(结合不同体位判断)。
具有上述五项中的一项可诊断。
心电图表现：
主要条件
１）、额面平均电轴≥十90°；２）、V1 R/S≥1；３）、重度顺钟向转位(V5R/S≤1)；４）、Rvl十Sv5＞1.05mV；５）、aVR R/S或R/Q≥1；６）、V1-3呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗塞)；７）、肺型P波：①P电压≥0.22mV，或②电压≥0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴＞十80°，或③当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞十80°。
次要条件
１）、肢导联低电压；
２）、右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现。
超声心动图
主要条件；
1）．右心室流出道内径≥30mm。
2）．右心室内径≥20mm。
3）．右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者。
4）．左/右心室内径比值＜2。
5）．右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。
6）．右心室流出/左心房内径比值＞1.4。
7）．肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。
参考条件：
1）．室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm或呈矛盾运动征象者。
2）．右心房增大，≥25mm(剑突下区)
3）三尖瓣前叶曲线DE，EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。
4）．二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／秒。
慢性肺心病的西医治疗：
急性发作期治疗:
1控制感染
（１）根据痰培养药敏选用有效抗生素。
（２）遵循用抗生素标准，从低价、广谱抗生素起始用药。
（３）如合并有病毒感染者，配合抗病毒药治疗。
（４）注意并发霉菌感染，如有确切依据（痰培养找到霉菌）可抗霉菌治疗。
2、通畅呼吸道,改善通气功能：止咳化痰药物、支气管扩张剂等解痉平喘
3、控制心力衰竭:在积极控制感染、改善呼吸功能，氧疗治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。
Ａ、利尿剂：原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。
Ｂ、强心剂：原则为剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。
Ｃ、血管扩张剂的应用：钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等。
4、纠正呼吸衰竭
Ａ、建立人工气道，进行呼吸机治疗。
Ｂ、通畅气道改善通气功能（治疗同上）。
Ｃ、呼吸兴奋剂的运用。选用可拉明、洛贝林、回苏灵等。
5、降低血粘度药物:ACEI治制剂、茶碱类等。
6.并发症的治疗
Ａ、肺性脑病
a、积极控制感染，畅通呼吸道（用药治疗见上）。
b、肺脑活剂的运用：选用氨茶碱、地塞米松、可拉明联合静脉用药。
B、控制心律失常
一般心律失常经过肺心病的感染、缺氧治疗后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
Ｃ、纠正酸碱失衡及电解质紊乱
Ｄ、休克
根据不同的休克类型采取相应的抗休克治疗，如补充血容量、血管活性药物的运用、控制感染等。
Ｅ、消化道出血：积极止血、抑制胃酸分泌、输血及纠正失血性休克等。
Ｆ、ＤＩＣ：积极治疗原发病。如控制感染、纠正缺氧、纠正心衰、呼衰。在高凝期，选用抗凝剂，如肝素等。 高凝期静滴丹参注射液。
G、肾功能衰竭：按肾功能衰竭处理原则治疗。
（二）、缓解期治疗：增强体质、家庭氧疗、肺康复锻炼，预防感染。
2011年
呼吸科