血源性病原体职业接触登记表.docx

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血源性病原体职业接触登记表一.基本情况编号性别年龄/工龄 / 职业工作单位职业史岗位名称起止年限工作描述既往发生职业接触的情况时间地点接触方式采取的措施个人防护用品的使用情况是否接受过专业操作培训是否接受过职业安全卫生操作培训二.本次接触方式（一）接触皮肤无破损 □ 有破损 □ 粘膜 □ 接触部位：接触面积： cm2 接触量和时间量小接触时间短 □ 量小接触时间长 □ 量大接触时间短 □ 量大接触时间长 □ 污染物来源（1）血液 □ （2）何种体液：（3）其它: （二）针刺或锐器割伤何种器械（1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其它器械: （4）器械型号：损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 □ 污染物来源（1）血液 □ （2）含血体液：（3）其它：（三）其它方式致伤方式抓伤 □ 咬伤 □ 其它：破损、出血有□ 无□ 三.发生经过描述发生时间发生地点：发生经过事故原因初步分析四.接触后紧急处理（一）皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min （二）粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注：五.源患者评估（一）源患者的基本情况患者编号：性别：年龄：病名：确诊时间：确诊单位：（二）接触级别（AIDS）（1）1级接触 □ （2）2级接触 □ （3）3级接触 □ （三）源患者严重程度（AIDS）（1）轻度 □ （2）重度 □ （3）不明 □ （三）已知源患者病毒抗体检测结果（1）抗HIV □ （2）抗HBV □ （3）抗HCV □ （四）未知源患者的风险（1）HIV □ （2）HBV □ （3）HCV □ 评估人: 六.接触者免疫水平评估是否接种过乙型肝炎疫苗是□ 否□ 接种疫苗后的反应：七.接触后的预防性措施（一）接触HIV 是否需要预防性用药是□ 否□ 用何种药物及用量（1）（2）（3）开始用药时间停止用药时间因毒副作用,修改治疗方案副作用肝功能检查肾功能检查（二）接触HBV 接种疫苗情况抗体反应情况应采取的措施是否采取了相应措施未接种接种HBIG+HB疫苗已接种有反应无需采取措施无反应接种HBIG+HB疫苗未知检测并接种HBIG+HB疫苗八.接触后追踪检测（一） HIV血清学检测项目日期结果项目日期结果接触后当天 4周 8周 12周 6个月备注：（二） HBV血清学检测项目日期结果项目日期结果 1个月 2个月 3个月 4个月备注：（三） HCV血清学检测项目日期结果项目日期结果 4周 6周 4个月 6个月备注：九.对是否感染血源性病原体的结论接触后未感染HIV □ 接触后未感染HBV □ 接触后未感染HCV □ 接触后感染HIV □ 接触后感染HBV □ 接触后感染HCV □ 备注：填表说明： 1．本表格用于发生血源性病原体职业接触的医护人员； 2．“填表人”指用人单位负责职业安全卫生工作的专（兼）职人员； 3．“审核人”指用人单位的负责人或法定代表人； 4．所涉及的名词术语和技术要求见正文及附录A。填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________ - 5 -

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