1、血源性病原体职业接触登记表
一.基本情况
编 号
性别
年龄/工龄
/
职 业
工作单位
职业史
岗位名称
起止年限
工作描述
既往发生职业接触的情况
时间
地点
接触方式
采取的措施
个人防护用品的使用情况
是否接受过专业操作培训
是否接受过职业安全卫生操作培训
二.本次接触方式
（一）接触
皮肤 无破损 □ 有破损 □
粘膜 □
接触部位
2、
接触面积： cm2
接触量和时间
量小接触时间短 □
量小接触时间长 □
量大接触时间短 □
量大接触时间长 □
污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其它:
（二）针刺或锐器割伤
何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其它器械:
（4）器械型号：
损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
污染物来源
（1）血液 □
（2）含血体液：
（3）其它：
（三）其它方式
致伤方式
3、抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
破损、出血 有□ 无□
三.发生经过描述
发生时间
发生地点：
发生经过
事故原因初步分析
四.接触后紧急处理
（一）皮肤
1.清水冲洗 □
2.是否用肥皂 是□ 否□
3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □
4.消毒药物:
5.冲洗时间: min
（二）粘膜
1.生理盐水 □
2.清水 □
3.其它液体
4、
4.冲洗时间: min
备注：
五.源患者评估
（一）源患者的基本情况
患者编号：
性别：
年龄：
病名：
确诊时间：
确诊单位：
（二）接触级别（AIDS）
（1）1级接触 □
（2）2级接触 □
（3）3级接触 □
（三）源患者严重程度（AIDS）
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
（三）已知源患者病毒抗体检测结果
（1）抗HIV □
（2）抗HBV □
（3）抗HCV □
（四）未知源患者的风险
（1）HIV □
（2）HBV
5、□
（3）HCV □
评 估 人:
六.接触者免疫水平评估
是否接种过乙型肝炎疫苗 是□ 否□
接种疫苗后的反应：
七.接触后的预防性措施
（一） 接触HIV
是否需要预防性用药 是□ 否□
用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
开始用药时间
停止用药时间
因毒副作用,修改治疗方案
副作用
肝功能检查
肾功能检查
（二） 接触HBV
接种疫苗情
6、况
抗体反应情况
应采取的措施
是否采取了相应措施
未接种
接种HBIG+HB疫苗
已接种
有反应
无需采取措施
无反应
接种HBIG+HB疫苗
未知
检测并接种HBIG+HB疫苗
八.接触后追踪检测
（一） HIV血清学检测
项目
日期
结果
项目
日期
结果
接触后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
（二） HBV血清学检测
项目
日
7、期
结果
项目
日期
结果
1个月
2个月
3个月
4个月
备注：
（三） HCV血清学检测
项目
日期
结果
项目
日期
结果
4周
6周
4个月
6个月
备注：
九.对是否感染血源性病原体的结论
接触后未感染HIV □
接触后未感染HBV
8、 □
接触后未感染HCV □
接触后感染HIV □
接触后感染HBV □
接触后感染HCV □
备注：
填表说明：
1． 本表格用于发生血源性病原体职业接触的医护人员；
2．“填表人”指用人单位负责职业安全卫生工作的专（兼）职人员；
3．“审核人”指用人单位的负责人或法定代表人；
4．所涉及的名词术语和技术要求见正文及附录A。
填表单位______________________ 填 表 人______________________
审 核 人______________________ 填表时间______________________
联系电话______________________
- 5 -
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
