充血性心力衰竭合并胸腔积液的发病机制与临床认识.doc

既往文献报道的胸腔积液几乎多为结核性或恶性胸腔积液，而充血性心力衰竭(CHF)合并胸腔积液的资料较少。国内近十余年来有关CHF合并胸腔积液的文献报道日渐增多110，发现除结核性或恶性胸腔积液外，由CHF引起的胸腔积液并非少见。CHF合并胸腔积液是临床常见病症，其发生机制已有不同于传统观点的新认识，正确认识和处理CHF合并胸腔积液有着重要的临床意义。笔者复习近年来有关CHF合并胸腔积液的文献，就其相关问题概述如下： 1 CHF合并胸腔积液的发病情况 关于CHF合并胸腔积液的发生率国内外报道存在一定差异。1990年Light11统计美国每年有100万胸腔积液患者，其中5O%是由CHF引起。1997年Mattison12报道62例内科ICU病房的胸腔积液中，CHF并胸腔积液22例(35%)，肝性胸腔积液5例(8%)，恶性胸腔积液2例(3%)。国内，1998年罗勇13等报道的153例双侧胸腔积液中CHF48例占31.4%；2000年王正民等5报道，CHF所所致胸腔积液占同期胸腔积液病人(562例)的9.07%；2002年白莉等14报道489例胸腔积液中有330例良性胸腔积液，155例恶性胸腔积液和4例原因不明者，良性中结核性283例(57.9%)，心衰者15例(3.1%)，肝硬化12例(2.5%)；2004年黄陆颖等15对247例胸腔积液病因分析，发现由CHF引起的胸腔积液在小于40岁者为4例(5.1%)，40岁以上者为15例(8.9%)。2006年孙建勋等7报道125例CHF引起的胸腔积液，分别占同期收住心衰病人(326例)与胸腔积液病人(402例)的38.3% 和31.1%。2006年杜娟16报道凉山地区348例胸腔积液中CHF患者30例(8.62%)；2007年王英等17对660例胸腔积液患者分析发现心源性胸腔积液患者72例(10.9%)。从以上国内报道的资料可见，CHF合并胸腔积液的发生率为3.1%31.1%，较国外资料报道低，是否与有的病例胸腔积液量少，显示不够，或是未作系统而深入的检查及研究有关，值得进一步探讨。 2 CHF合并胸腔积液的发病机制 胸腔积液的转运是按照Starling定律，即胸腔积液由壁层胸膜进入胸膜腔，再经脏层胸膜排出，构成所谓的胸腔积液循环。胸腔积液产生机制：正常胸膜的静脉回流到上腔静脉和肺静脉，即胸膜壁层的血液回流到上腔静脉，而胸膜脏层的血液回流到肺静脉。所以，胸腔积液的产生可能需要肺静脉和体循环静脉压力的同时升高，故易发生于全心衰竭患者。固定于右侧的胸膜漏出液通常是由于体循环静脉压显著升高，如三尖瓣疾病；而固定于左侧的漏出液通常是由于肺循环静脉压显著升高，如二尖瓣狭窄。至于右侧胸腔积液较左侧多见，及双侧胸腔积液时右侧液量较多的原因，尚不清楚，有人认为可能与心力衰竭病人多向右侧卧位有关，或与奇静脉路径有关；同时，右侧胸膜腔较左侧大，使右肺表面滤出面积较左侧大。也有人认为患者平卧时，两侧肺部血液回到左心房过程中，逆地心引力上升的高度不同，右侧比左侧高，因此右侧胸腔积液较多见。还有人认为哪一侧的胸腔积液与同侧增大的心房压迫同侧的肺静脉有关。胸腔积液蛋白质含量较高的原因可能与心力衰竭时毛细血管壁因缺氧引起通透性增加有关。毛细血管通透性增加也是胸腔积液产生的一个重要因素18。 传统观点认为，CHF病人出现胸腔积液是由于脏层或壁层胸膜毛细血管压的增加，导致由壁层胸膜来的液体进入胸膜腔增加，而通过脏层胸膜移除的液体减少的结果。近年来，CHF出现胸腔积液的经典理论已发生明显变化19，表现为以下两个方面： 其一，新近理论认为，CHF病人胸腔积液的发生是因为液体的进入或排出的通道不同所致，进入胸膜腔的液体大多数来源于肺泡，而不是胸膜毛细血管。当肺毛细血管压增高时，就有较多的液体进入肺间质腔，然后肺间质腔的液体穿过脏层胸膜到胸膜腔。其支持点是：动物实验给山羊输入大量液体造成肺水肿时，漏出液是流经肺隔着的脏层胸膜。胸腔积液内的蛋白浓度与肺组织淋巴液，间质内肺水肿液的浓度完全相同，说明为同一来源。当山羊产生高压力的肺水肿时，才出现胸腔积液，胸腔积液出现在肺水肿形成之后。CHF病人的胸腔积液与肺静脉压的关系比体静脉压更密切相关。胸片证明，CHF病人的胸腔积液随肺水肿的严重性增加而增加。慢性肺动脉高压或长期右房压升高病人很少发生胸腔积液。以上几点均支持CHF时胸腔积液的形成与肺水肿、肺泡有关。 其二，目前相信几乎所有离开胸膜腔的液体是通过壁层胸膜的淋巴管而不是被动地弥散到脏层胸膜。其支持点有：给山羊注射含lg/L浓度的蛋白溶液产生胸腔积液时，胸腔积液几乎以0.28ml/(kgh)的恒定速度通过淋巴管完全排走。即使人为的胸腔积液蛋白浓度很低，如低至lmg/L，实验性胸腔积液的清除率也未增加，如果胸腔积液是弥散通过脏层胸膜的话，低蛋白性胸胸腔积液应更快地清除。CHF病人注射强力利尿剂时，胸腔积液的化学性质在4872小时内变化很小，如果胸腔积液通过脏层胸膜引流，胸腔积液中的蛋白和乳酸脱氢酶浓度肯定会增加。 总之，当CHF病人有左心衰时，就会出现肺毛细血管压增高而导致间质腔液体增多，间质腔内液体通过通透性高的脏层胸膜进到胸膜腔，再经壁层胸膜淋巴管引流。一旦进入壁层胸膜淋巴管的液量超过了它引流的能力时，胸腔积液就在胸膜腔积聚。有部分液体也可由胸膜表面的毛细血管进入胸膜腔，而体循环静脉压力的升高可降低胸膜腔液体经过淋巴管清除4，19，从而出现胸腔积液。 3 CHF合并胸腔积液的临床特征 3.1 胸腔积液可发生于任何原因引起的CHF，虽然单纯左心衰竭或右心衰竭均可引起胸腔积液，但多数出现于全心衰竭患者1。石亚萍等6观察86例心源性胸腔积液患者中，基础疾病有冠心病32例(37.2%)，肺源性心脏病16例(18.65)，高血压性心脏病13例(15.1%)，老年性心脏瓣膜病1O例(11.6%)，风湿性心脏病7例(8.2%)，扩张性心肌病6例(6.9%)，甲亢性心脏病2例(2.3%)；其中全心衰61例(70.9%)，单纯左心衰1O例(11.6%)，单纯右心衰15例(17.4%)。孙建勋等7报道125例心衰引起的胸腔积液患者中，其中冠心病65例(52.0%)，风湿性心脏病33例(26.4%)，高血压性心脏病30例(24%)，扩张性心肌病11例(8.8%)，肺源性心脏病11例(8.8%)，甲亢性心脏病2例(1.6%)；其中左心衰62例(49.6%)，全心衰53例(42.4%)，右心衰10例(8%)。此外，有些隐性心衰病人的胸腔积液常被误诊为结核性胸膜炎18。 3.2 CHF引起的胸腔积液一般并存有CHF的其他临床表现19，病人常有进行性劳力性呼吸困难，呼吸困难的程度常与积液量不成比例。体检有心衰体征，如肺部湿罗音、舒张期奔马律、颈静脉怒张、下肢或低垂部水肿等。胸片示心影增大。还有报道9CHF患者以胸腔积液为主要表现。 3.3 继发于CHF的胸腔积液一般是双侧性的。单侧胸腔积液时以右侧多见，双侧胸腔积液时往往右侧液量较多18。如孙建勋等7观察125例心衰引起的胸腔积液患者中，双侧胸腔积液73例(58.4%)，双侧者右侧多于左侧；右侧胸腔积液41例(32.8%)；左侧胸腔积液11例(8.8%)。 3.4 CHF引起胸腔积液的积液量，有认为以少量多见，其次为中等量、大量18。石亚萍等6观察86例心源性胸腔积液患者中，少量41例(47.6%)；中等33例(38.3%)；大量12例(13.9%)。但也有与前述观点不相一致的报道，如孙建勋等7观察125例心衰引起的胸腔积液患者中，则见大量58例(46.4%)；中等34例(27.2%)；少量26例(20.8%)；少量并叶间积液者7例(5.6%)。 3.6 CHF病人的胸腔积液性质多数为漏出液，即胸腔积液中的蛋白含量与血清中的蛋白含量比值小于0.5；胸腔积液中的乳酸脱氢酶(LDH)含量与血清中的LDH 含量的比值小于0.6；胸腔积液中的LDH含量小于正常血清上限值的2/3。从理论上讲CHF引起的胸腔积液应为漏出液，但约有1/3患者呈渗出液或中间性(介于渗出液与漏出液之间)胸腔积液。陶仲为20遇见的18例CHF合并胸腔积液病人，其中11例为漏出液，4例中间性胸腔积液，3例为渗出液(有2例血性)。孔建勋等7观察了43例心衰引起的胸腔积液病人，治疗前，漏出液36例(83.7%)，渗出液或中间性胸腔积液7例(16.3%)；治疗后，漏出液34例次(45.3%)，渗出液或中间性胸腔积液41例次(54.7%)，且治疗前后胸腔积液性质的变化有显著性差异。随着心功能的改善或恶化，不仅胸腔积液的量可相应消长，而且胸腔积液实验室检查也有显著的相关波动，这种现象是心衰引起的胸腔积液的重要特点3。所谓中间性胸腔积液是指胸腔积液的有关检查介于渗出液和漏出液之间，此胸腔积液和渗出液的形成均是以漏出液为基础，其原因主要是漏出液积聚在胸腔后，由于使用利尿药和心功能改善，胸腔积液吸收浓缩使蛋白、细胞数相对增多；其次，如在漏出液基础上伴发细菌感染，穿刺损伤引起局部反应，漏出液与渗出液并存以及实验室误差等3。CHF病人的胸腔积液可以为血性，门雪琳等10遇见2例左心衰竭致单侧血性胸腔积液的患者。胸腔积液白细胞数一般低于1109/L，细胞分类以嗜中性粒细胞为主，有少量淋巴细胞和单核细胞。胸腔积液中的葡萄糖含量类似于血清水平，但胸腔积液中淀粉酶则低于血清含量。积液中蛋白质含量约2%3%。有时与渗出性胸腔积液较难鉴别，但CHF患者，其细胞数较少或正常。 3.7 关于CHF病人的胸腔积液程度与心衰严重程度的关系，石亚萍等6观察86例心源性胸腔积液患者，发现心衰级别越重并非一定出现胸腔积液、也并非一定出现严重的胸腔积液，其心功能级别与胸腔积液程度间并不呈正相关关系。中度以下胸腔积液与心力衰竭严重程度之间无直接关系，重度胸腔积液者心衰症状明显加重。86例心源性胸腔积液中少量积液的4l例中，NYHA 级l2例、级15例、级l4例；中量积液的33例中，NYHA级11例、级l0例、级l2例；胸腔积液程度与NYHA级别之间比较差异无显著性(P0.05)。大量胸腔积液的l2例中，NYHA级1例、级l1例，胸腔积液程度与NYHA级别之间比较差异有显著性(P0.01)。这是因为大量胸腔积液可明显降低肺的容积，导致胸腔内压力的增高，使肺通气的动力降低，阻力增加，由于胸腔积液降低了肺和胸廓的顺应性及舒缩状态，增加了肺循环的阻性充血，使心脏负荷再次加重，从而加重了心衰程度。 综上所述，结合相关文献7，18，总结CHF所致胸腔积液一般具有以下临床特征：患者一般为有心脏病史的中老年人，胸腔积液多数出现于全心衰竭患者。可有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴有不同程度的咳嗽，无胸痛、低热、盗汗等。有程度不等的心脏扩大、心衰症(如肺底细湿罗音、肝大或外周性浮肿等)。以双侧胸腔积液多见，单侧胸腔积液时以右侧多见，双侧胸腔积液时往往右侧液量较多。胸腔积液在治疗前大多数呈漏出液，也有呈渗出液或中间性(介于渗出液与漏出液之间)胸腔积液，且治疗过程中部分也可为中间性胸腔积液或渗出液。胸片、CT和超声检查有心脏扩大、肺水肿征象，典型胸腔积液、肺叶间或肺底积液等征像。胸腔积液随心功能的改善或恶化而消长；随着心衰的纠正，胸腔积液迅速吸收。 4 CHF合并胸腔积液的诊断 当有典型CHF衰竭表现，胸腔积液性质为漏出液时诊断并不困难，但当CHF症状不明显或胸腔积液液性质不典型时极易误诊，需要仔细询问病史及查体，同时应进行必要的辅助检查，如X线胸片，肺部CT，心脏彩色多谱勒或超声心动图，胸水常规、生化、细胞学检查，以便与其他原因所致的胸腔积液相鉴别。注意CHF合并胸腔积液病人，均应作诊断性胸腔穿刺19。 5 CHF合并胸腔积液的治疗 CHF引起胸腔积液的原因是CHF，故治疗的重点是纠正CHF，可用减少心脏后负荷的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂，必要时用洋地黄制剂19，20。药物治疗前应做超声心动图检查，确定病有无心功能不全，如气急明显，妨碍活动，可行治疗性胸腔穿刺，抽液5001000ml。常选用血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利5mg每日1次，渐增至10mg每日2次，其可逆转心室肥厚、防止动脉血管中层肥厚而改善心功能和预后；并可联用改善生活质量、运动耐力和左室舒张及收缩功能、降低猝死率的受体阻滞剂比索洛尔5mg每日1次口服，或美托洛尔每日25100mg，分2次服。对病情重者应卧床、氧疗，除肥厚型心肌病的心衰外均可采用洋地黄类药物，可用毛花苷C 0.40.6mg加入葡萄糖液20ml稀释后静脉注射，后改为地高辛0.25mg，每日1次口服，可提高心室射血分数、心排量，有使心室舒张末期压力及肺动脉楔压、肺血管压降低作用而改善血流动力学，尤其有房颤、心室率快者更有效；需要时可和血管扩张剂联用以增强心室舒张末压及肺循环压的降低，而减轻肺淤血，常用硝酸异山梨酯(消心痛)515mg舌下6小时1次或硝酸异山梨酯静脉滴注，或联用减轻水肿、血容量、肺内血量的呋塞米(速尿)2040mg静脉注射及螺内酯(安体舒通)20mg，每日3次口服，待纠正心衰后则胸腔积液可不再产生。少数病人经强力治疗CHF，胸腔积液才能消失。 胸腔积液时胸腔压力增高并发压缩性肺不张、肺容量减小而有胸闷、心悸以及加重心衰低氧血症的病情，则需抽胸腔积液以缓解症状，绝大多数病人在纠正心衰后则不再复发胸腔积液20。CHF合并胸腔积液在抗心衰治疗的同时，加强胸腔积液的引流可取得良好的疗效。以往临床上对中等量以上的积液多采用反复多次胸腔穿刺抽液的办法，该方法容易出现胸膜反应，复张后肺水肿、气胸等问题，且有的患者因全身情况较差，不能耐受长时间的抽液。石亚萍等6采用的中心静脉导管胸腔内置引流胸腔积液，对胸膜刺激小，通过调控开关，可缓慢持续地引流胸腔积液，方法简单，特别适用于年老体弱、一般条件差不能耐受胸腔穿刺术者。并且通过胸腔内置管引流使肺瘀血情况得以改善，减轻了心脏的负荷，从而为抗心衰治疗创造了有利的条件。 对长期治疗不消失的胸腔积液，使肺功能受到中至重度损害，出现持续的气急时，应考虑施行胸膜固定术或胸腔分流术19。 参考文献 1 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