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第二章 外科部分
第一节 外科常见危重症护理常规及抢救流程
脊髓损伤合并截瘫
一、观察要点：
1、观察生命体征的变化。
2、高位截瘫患者在变换体位时，应注意观察呼吸变化，防意外发生。
3、注意有无截瘫患者三大并发症，即坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染。
4、观察消化系统功能，如肠蠕动情况、有无排便障碍等。
二、护理常规：
1、执行骨科患者一般护理常规。
2、备齐抢救药品和器械。
3、严密观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
4、做好心理护理，帮助患者适应患者角色，适应疾病的不同阶段，使患者对医院、医护人员产生信任感，树立战胜疾病的信心。
5、行牵引者，执行牵引患者护理常规。
6、高热者，执行高热患者护理常规护理。
7、预防呼吸系统并发症：
1)鼓励患者咳嗽、深呼吸、做扩胸运动，以增加肺活量。协助患者咯出分泌物，保持呼吸道通畅。不能自行排痰者，给予吸痰，必要时行气管切开。气管切开时执行气管切开手术护理常规。
2)经常更换体位，给予叩击胸、背部，如发现有一侧肺部感染或肺不张时，应使患侧居上，以利于肺的膨胀和引流。
3)超声雾化吸入或氧气雾化吸入，每日1～2次。
4)注意保暖，避免受凉。特别在给患者翻身时，不可过多暴露。
8、保护皮肤，防止褥疮。
1)睡气垫床（或海绵床），定时翻身，白天每2h翻身1次，夜间每3～4h 翻身1次。翻身时应
2)将患者托起，避免拖、拉、推，务必使脊柱保持平直，切勿扭曲。侧卧位时，上腿用软枕垫起，以防髋内收。
3)保持床铺清洁、干燥、平整，被服应柔软、舒适，尽量避免油布或塑料布直接接触皮肤；须用时，应铺上中单，以免因透气不足、皮肤潮湿致皮肤受损。
4)保持皮肤清洁，骨突处及受压部位间断垫棉圈或海绵垫，避免局部长时间受压。每次翻身后用温水或50%酒精按摩受压部位。热敷或用热水擦洗时，注意水温不可太高，避免烫伤。禁用热水袋保暖，防烫伤。
5)褥疮的护理。早期应局部减压，可用棉圈或软垫等使局部悬空，或暂不睡在出现褥疮的一侧，同时增加翻身和局部按摩次数；出现水泡时，可用无菌注射器抽吸泡内积液。表皮破溃时，应给予清洁、消毒，使创面干燥，也可用红外线或烤灯照射局部，以促使创面干燥，必要时敷上安普贴以保护创面，促进愈合。大而深的创面，在无菌操作下清创，应用抗生素。
9、预防泌尿系统感染：
1）截瘫早期，应留置导尿管，定时开放，日间每4h，夜间每6h开放1次，直至膀胱功能恢复或形成自动反射。
2）留置导尿管时，应每日护理2次（包括清洁会阴部、消毒尿道口、定期更换储尿袋）。必要时用 0.9%生理盐水冲洗膀胱，每日1～2次，注意无菌操作。
3）使用普通导尿管时，每周更换1次；使用气囊导尿管时，7～14d更换1次。拔导尿管后，间隙4～6h仍不能排尿者再次插入导尿管。拔尿管前留尿检查尿常规，必要时做尿培养。
4）鼓励患者多饮水。注意排尽膀胱内的残余尿，可辅以按摩按压膀胱。
5）床头抬高5～10°，留置尿管储尿袋应始终低于膀胱水平面，防止逆行感染。
10、胃肠道功能紊乱的护理：
1）鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素食物，少喝牛奶、少吃甜食等产气食物。但截瘫早期伴恶心、呕吐者，应暂禁食或给予流质饮食，必要时静脉输液补充营养。
2）腹胀者顺结肠走向自上而下地按摩腹部，以促进肠蠕动；肠胀气严重者，必要时行肛管排气或胃肠减压。
3）便秘时，可给予缓泻剂或使用开塞露，必要时可用软皂水灌肠。对于用药无效者，应用人工排便的方法协助其排便。
4）大便失禁者，应注意加强肛周皮肤护理，以保持局部清洁、干燥。
5）训练反射性排便，每日定时用手指按压肛门周围，刺激括约肌，可引起反射性肠蠕动。
11、预防肢体畸形；置瘫痪肢体各关节于功能位，加强瘫痪部位的被动锻炼，可做肢体按摩及被动关节活动，每日2～3次，使之充分屈、伸、外展、外旋、内收和内旋。注意动作应轻柔、缓和，可逐渐增加活动量、幅度和次数。侧卧位时，用软枕垫起上面的肢体，防止髋内收。尤其注意保持髋关节于功能位，可用软垫、穿丁字形鞋固定踝关节，防止足下垂。
12、功能锻炼：如没有瘫痪的上肢可做拉簧、举哑铃、徒手操作等方法锻炼肌肉力量，同时可进行挺胸、背伸等背肌的锻炼。截瘫平面以下的肢体应进行被动活动，防止关节强直和肌肉萎缩，锻炼要循序渐进。
三、抢救流程：

股 骨 骨 折
一、观察要点：
1、请参考胫骨骨折患者、上肢骨折患者观察要点。
2、观察患者骨折的位置：
3、上1/3骨折；近端折骨外旋、外翻、屈曲，远端折骨短缩向内侧移位。
4、中1/3骨折：远端折骨向后移位、重叠、短缩。
5、下1/3骨折：远端折骨向后凸并屈曲。
二、护理常规：
1、执行骨科患者一般护理常规。
2、患肢应固定的功能位，髋关节应屈曲15～20°，外展10～20°，外旋5～10°。
3、其他请参考上肢骨折患者，胫骨骨折患者护理常规。
三、抢救流程：

急性出血坏死性胰腺炎
一、观察要点：
【术前】
1、严密观察生命体征的变化，意识状态，皮肤黏膜温度和色泽。
2、观察腹痛的症状，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样。常于饱餐和饮酒后突然发作。位于上腹正中或偏左，放射至腰背部。有时疼痛呈束带状。
3、观察患者有无烦躁不安、意识改变，四肢湿冷，脉搏频细，血压下降。
4、观察患者有无低血钾，低血钙症状，如抽搐。
【术后】
1、严密观察生命体征变化。
2、观察腹腔引流情况，引流液的颜色，性状等保持引流管通畅。
3、注意观察血糖、尿糖的变化。
二、护理常规：
【术前】
1、执行外科患者一般护理常规及手术前护理常规。
2、给予心理护理，绝对卧床休息，保持安静，保证睡眠，以减轻胰腺负担和增加脏器血流容量。协助患者变换体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部的缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。
3、维持正常的呼吸功能；如发现患者出现发绀，呼吸困难，呼吸次数大于35次/分等低氧血症时，应及时给高浓度吸氧，准备气管插管或呼吸机，辅助呼吸，减轻腹胀，改善呼吸。
4、严格禁食水，并给予持续的胃肠减压。
5、严格记录24小时出入量，观察脱水及电解质平衡失调症状，按医嘱及时准确补充液体。
6、口腔护理，每日两次，防止并发症的发生。
【术后】
1、执行外科患者手术后护理常规及外科腹部患者手术护理常规。
2、密切观察患者血压、脉搏、呼吸变化，根据病情测量生命体征。
3、术后各种管道的护理：术后留置多根引流管，掌握各种管道的作用，将导管贴标签后与引流装置正确连接固定，分别观察并记录引流液的颜色、性质、量，以及有无沉淀物，防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。
4、维持水、电解质和酸碱平衡：准确记录出入量，按医嘱及时补充水和电解质，以维持其平衡。
5、加强营养：术后给予静脉高营养，静脉输血，血浆，白蛋白。排气后可进食时限制脂肪饮食，少量多餐，严格禁酒并监测血糖。
6、皮肤护理：如混有胰液的消化液自切口渗出，易引起局部皮肤发炎，糜烂，可局部涂以氧化锌软膏，用无菌纱布包扎，以保护引流管及切口周围皮肤。
7、心理护理：由于病情重，术后引流管多，恢复时间长，患者产生悲观急躁的情绪。应体贴和关心患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。
三、抢救流程：

急性腹膜炎
一、观察要点：
【术前】
1、定时监测体温、脉搏、血压和呼吸，密切观察生命体征的动态变化。
2、观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧。
3、对于危重患者，注意观察全身中毒症状及重要器官的功能情况。
【术后】
1、观察生命体征。
2、观察切口敷料是否干燥，切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。
3、观察各引流液的颜色、量、性状。
二、护理常规：
【术前】
1、执行外科一般患者护理常规。
2、体征：无休克情况下，患者取半卧位。休克患者取半卧位或头、躯干和下肢均抬高20°,尽量减少搬动以减轻疼痛。
3、禁食水，持续胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。
4、止痛：对诊断不明或需要进行观察者，慎用止痛药物，以免掩盖病情。
5、对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛；休克患者，给予吸氧治疗。
6、高热患者按高热护理常规护理。
7、维持体液平衡和生命体征平稳。
①安排好各类液体输注的顺序，并根据患者临床表现和补液的监测指标及时调整输液的成分和速度。
②准确记录24小时液体出入量，维持每小时尿量达30～50ml，保持液体出入量平衡。
【术后】
1、执行外科术后一般护理常规。
2、体位的护理：生命体征平稳后取半卧位。
3、保持有效引流：
①连接和固定：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆；
②每2小时挤压引流管一次，以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内残余感染。
4、适当活动：鼓励患者术后翻身，床上活动，视病情和患者体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。
三、抢救流程：

腹部损伤患者的护理常规及肝脾破裂的抢救流程
一、观察要点：
【术前】
1、生命体征的变化。
2、观察腹部症状和体征的变化。
3、观察脱水症状有无改善，观察并记录患者神志、皮肤黏膜的弹性及颜色，尿量及颜色。
4、观察有无胸、脑、四肢骨折等合并伤
5、动态观察实验室检查结果变化。
【术后】
1、观察生命体征及尿量变化。
2、观察引流管是否通畅，引流液颜色、性质。
3、切口敷料。有无渗出，是否完整。
二、护理常规：
【术前】
1、执行外科患者术前护理常规。
2、维持体液平衡：
①扩充血容量：对有休克早期症状或休克者，快速建立2～3条有效的静脉输液通路。
②记录出入量：准确记录24小时的尿量、输液量、呕吐量及胃肠减压量。
③消除病因：及时做好急症手术前准备。
④采取合适体位：休克患者头和躯干分别抬高20～30°，下肢抬高15～20°，可增加回心血量及改善脑血流量。
3、有效缓解疼痛：
①体位：绝对卧床休息，禁止随意搬动伤员，以免加重腹痛；协助患者采取合适的体位，如患者腹部剧痛，面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，应让其平卧屈膝，以使腹部肌肉松弛，减轻疼痛。
②禁食水和禁灌肠。
③胃肠减压：尽早行胃肠减压。
4、减轻恐惧心理，做好心理护理。
【术后】
1、执行外科患者术后护理常规。
2、术后生命体征平稳取半卧位。
3、定时监测中心静脉压，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。
4、鼓励患者深呼吸，协助患者翻身，拍背咳痰，防止肺部感染。鼓励早期离床活动，防止术后肠粘连。
5、每2小时挤压引流管一次，保持胃肠减压管及各引流管通畅并记录引流液的颜色、性状和量及时更换引流袋。
6、饮食护理：术后禁食水并胃肠减压，直到胃肠功能恢复出现肛门排气，腹胀减轻再拔出胃管，逐渐进流食和半流食。给予易消化、营养丰富的食物。
三、肝、脾破裂的抢救流程：

胃、十二指肠溃疡患者护理常规及溃疡穿孔的抢救流程
胃、十二指肠溃疡，是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，是消化系统常见疾病。溃疡久治不愈或合并穿孔大出血必须行外科手术。
一、观察要点：
【术前】
1、注意有无出血及出血量，有无柏油样便或呕血，同时注意观察脉搏和血压的变化。
2、幽门梗阻者，观察患者有无呕血、呕吐次数、呕吐物性质和量，并注意有无电解质紊乱。
3、观察腹痛性质、腹膜刺激症状及全身中毒症状，有无胃穿孔表现。
【术后】
1、观察生命体征变化。
2、观察胃管引流物的性质和量，如每小时超过100ml呈血性或咖啡样，同时有血压下降，应考虑为内出血。
3、注意观察有无持续发热，切口或腹部疼痛，细胞增高等感染现象。
4、观察有无倾倒综合征表现。如进食中或食后上腹胀痛、心慌、出汗、无力、头晕、呕吐等，平卧10～20min后即可减轻。
5、观察有无吻合口瘘，如进食后1～2d突然右上腹剧痛，出现腹膜刺激征，体温升高、白细胞增高等。
6、观察有无吻合口梗阻，患者进食后出现上腹部胀感，恶心、呕吐,呕吐物为所进饮食或混有胆汁。
二、护理常规：
【术前】
1、执行外科患者一般护理及手术前护理常规。
2、合理调整饮食，保证营养补充。对幽门梗阻患者，术前3d按医嘱限制饮食，术前1d禁食水，
溃疡急性穿孔并休克患者禁食水。
3、术晨置胃管，并做好术前常规准备。
4、完全性幽门梗阻患者，持续胃肠减压，术前3d每晚用300～500ml温生理盐水洗胃，以减轻
胃壁水肿。
【术后】
1、执行外科患者手术后护理常规。
2、根据病情监测生命体征。准确记录24h出入水量，为合理输液提供依据。
3、置患者于平卧位，血压平稳6h后改为半卧位，有利于炎症局限，利于引流。
4、保持引流管通畅，定时挤压，注意引流物性质和量，并记录。
5、保持胃管通畅，减压有效，术后肠蠕动恢复后，可拔出胃管，拔管后可先少量饮水，无不适
后进流质饮食—半流食后，方可进普食，以软食为主。
6、定时协助患者排痰，鼓励患者做深呼吸，防止肺不张，鼓励和协助患者早期活动。
7、注意观察病情。术后6～8h，若患者突然腹部出现剧烈疼痛、腹肌紧张时，应立即通知医生
并协助处理。
三、胃、十二指肠溃疡穿孔的抢救流程：

肠 梗 阻
任何原因引起的肠腔内容物不能正常运行或顺利通过肠道发生障碍，及称为肠梗阻。按病因分为机械性.运动性.血运性三类。按肠壁有无血运动障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻。
一、观察要点：
【术前】
1、 腹痛性质和部位。机械性肠梗阻是阵发性绞痛，部位多在腹中部；麻痹性肠梗阻，腹痛部剧
烈而有广泛的腹胀；绞窄性肠梗阻则为剧烈的持续性疼痛。
2、 呕吐的时间及次数，呕吐物的性质。高位小肠梗阻呕吐频繁，出现早、呕吐物为胃液、胆汁、
十二指肠液。低位肠梗阻呕吐现晚，呕吐物呈粪样。
3、腹胀情况。
4、有无水、电解质紊乱，血压下降、脉搏快等休克症状。
【术后】
1、生命体征变化。
2、肠蠕动恢复，排气情况。
3、实行肠切除吻合术患者，如有腹痛或腹膜刺激症状者，考虑有无吻合口瘘发生。
二、护理常规：
【术前】
1、执行外科患者一般护理常规及手术前护理常规。
2、未明确诊断前，禁用止痛剂，以免掩盖病情而误诊。
3、注意观察生命体征，注意观察腹痛情况，如有变化及时通知主管医生。
4、禁食水，行胃肠减压，并记录引流物量和性质。
5、保持口腔清洁，每日用盐水漱口，必要时口腔护理每日2次，防止口腔炎症。
6、做好外科术前准备。
【术后】
1、执行外科患者手术后护理常规。
2、患者返回病房后，取平卧位。查看神志，测量生命体征，6h生命体征平稳后改半卧位。
3、禁食水，保持胃管及各种引流管通畅，观察并记录引流物性质和量。
4、保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
5、肠蠕动恢复胃管拔除后，即可进流质饮食，严密观察有无腹痛、腹胀、肠形。逐渐过渡到半
流食——易消化软食。
6、24h后生命体征稳定者，即可在家属协助下床上活动，次日鼓励下床活动，预防肠粘连。
三、抢救流程：

脑 疝
一、观察要点：
1. 小脑幕切迹疝：
1） 观察患者颅内压增高症状，如头痛剧烈、呕吐频繁，可考虑为脑疝先兆。
2） 观察患者意识障碍情况。如出现躁动不安、嗜睡，继而出现半昏迷乃至昏迷，通过说话和痛刺激能判断意识情况。
3） 观察患者瞳孔的变化，瞳孔散大、对光反射消失至晚期，病变对侧瞳孔也逐渐散大，对光反射消失，为预后不良现象。
4） 观察患者有无脉搏缓慢、呼吸深慢，为脑疝初期；血压下降、脉搏频数、呼吸不规整或以至停止心跳最后心跳停止，为脑功能衰竭。
2. 枕大孔疝：
1） 观察患者有无头痛（常为颈部痛）、恶心、呕吐。
2） 观察患者有无延髓受压症状，如呼吸变慢、不整乃至停止，意识不清，双瞳孔散大等，及时通知医生并给予处理。
3） 快速给予静脉点滴。
4） 观察患者脑室穿刺脑脊液引流术后的呼吸情况。
二、护理常规：
【术前】
1、执行神经外科患者手术前护理常规。
2、解释手术的目的、意义、方法、预后，使患者对手术有比较全面了解。
3、说明术前的目的、意义，尤其是女患者，应讲剃头的必要性，取得患者合作。
4、训练患者在床上排便、翻身、咳嗽、深呼吸，并告知其他注意事项。
5、成人术前6-8h禁食水，小儿术前3-4h禁食水。
6、昏迷患者应彻底吸除呼吸道、口腔内分泌物后氧气吸入，保持呼吸道通畅。
7、建立静脉通道，快速静脉推注或输入脱水剂（20%甘露醇250ml于20-30min内输入体内）。
8、留置尿管了解脱水效果。
9、协助做好特殊检查和手术准备。
【术后】
1、执行神经外科患者手术后护理常规。
2、严密观察意识状态，昏迷指数按格拉斯格判定意识障碍程度。
3、严密观察瞳孔变化，随时监测生命体征变化并记录。
4、保持头部引流管通畅，观察其量、性状并做好记录。
5、有精神症状加约束带。
6、呼吸道护理（参考气管切开护理）。
7、出现高热，根据热型给予降温，中枢性热宜采用冬眠低温疗法。
三、抢救流程：

重 度 烧 伤
重度烧伤总面积在30～50％，或Ⅲ度烧伤面积在11～20％之间，总烧伤面积不足30％，且有下列情况之一者：1）全身情况较重或有休克者；2）有复合伤或合并伤；3）中、重度吸入性损伤。
一、观察要点：
1、观察生命体征变化。
2、注意观察有无休克、复合伤、中毒、吸入性损伤等。
3、观察尿量及性质、颜色。
4、建立静脉通道，同时抽血进行交叉配血和必要的生化检查。
5、观察创面烧伤严重程度及分类。
二、护理常规：
1、执行烧伤科患者护理原则、烧伤患者的营养支持及一般护理常规。
2、观察体温、脉搏、呼吸及血压，每１h测１次。
3、保持呼吸道通畅，呼吸困难或吸入性损伤者，应用鼻导管给氧或面罩给氧，同时监测血氧饱和度。严重者可行气管切开术。
4、采集血标本，进行配血、血常规、血气分析和各项生化检查。
5、迅速建立静脉通道。严重烧伤患者迅速建立静脉通道，必要时建立2条静脉通道，确保有效而及时液体复苏。无血尿时，可按医嘱给予平衡盐液。输液速度宜维持每小时尿量30～50ml。
6、留置导尿管，记录每小时尿量，观察有无血红蛋白尿。
7、对症护理。（按部位参照该疾病护理常规进行护理）
三、抢救流程：

第二节　外科一般护理常规
外科患者一般护理
1、 病区接到住院处通知后，即为新患者安置床位，备齐用物，将已铺好的备用床改为暂空床，
并热情主动地介绍住院须知、有关规章制度和病区环境，介绍管床医生和护士，通知主管医生进行处理。
2、 测量体温、脉搏、呼吸，每日4次，连测3d后改为每日2次，体温在37.5℃以上者每日4
次，39℃以上者每4h测1次，体温正常3d后改为每日2次。急诊入院患者应立即测体温、脉搏、呼吸、血压，病情允许者测体重。
3、根据患者病情给予合理饮食，急诊手术、消化道出血、急腹症、休克患者暂禁食。
4、急诊危重患者，应立即通知值班医生，做好抢救准备，配合医生积极抢救，并详细做好护理
记录。
5、急腹症患者未确诊前，禁用止痛剂或采用其它镇痛措施。
6、患者有伤口者，要注意伤口渗出物的性质和量，敷料有无脱落，必要时给予更换。
7、根据医嘱留取标本并送验。
8、测量体重每周1次并记录。
9、危重、禁食、高热患者每日2次口腔护理。
10、重危或长期卧床患者，定时翻身，按摩受压部位，必要时给予海面垫或气垫床，预防褥疮
发生。
11、根据病情鼓励和协助患者早期下床活动。

外科患者手术前护理
1、 了解患者一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压，出、凝血时间，心、肝、肾功能，手术
部位皮肤有无感染，各种化验报告结果，女性月经情况等，如有异常应通知医生。
2、 向患者做好解释工作，消除其恐惧和疑虑心理，讲明术前准备，术日及术后应注意的事项，
以取得患者的配合。
3、根据手术部位做好皮肤准备，术前1d患者应沐浴、理发、剃须、更衣、剪指（趾）甲。
4、较大手术时，术前3d嘱患者在床上练习大小便、床上翻身、深呼吸以及有效咳嗽，防止术
后并发症。
5、遵照医嘱备血。
6、术前1d测体温、脉搏、呼吸4次，测血压1次，术晨重复测量1次，发现异常，及时通知医生。
7、一般手术前12h禁食，术前4～6h禁水，术前1d晚及术前根据医嘱灌肠。
8、术前晚按医嘱给镇静剂或安眠药，使患者充分休息。
9、术晨，按医嘱留置胃管、尿管，术前30min按医嘱用术前药。
10、备好病历及术中用物，取下患者假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品，交给家属或护士长保管。
11、更换床上用品，根据病情及手术要求备齐床位及氧气、吸引器、输液架、引流袋、负压吸引器等。

外科患者手术后护理
1、根据麻醉种类和病情需要，为患者安置适当的卧位，立即测量脉搏、呼吸、血压并记录，了解麻醉及手术情况，清点带回物品。
2、正确连接各种输液管和引流管及氧气管，保持导管通畅。
3、全麻术后未清醒患者给予平卧位，头偏向一侧；清醒后，颈部、胸腹部手术患者血压、脉搏平稳后给予半卧位；阴囊、腹股沟手术患者平卧；脊柱、臀部手术后应取仰卧或俯卧位。
4、脉搏、呼吸、血压每1～2h测量1次，平稳后酌情测量。体温、脉搏、呼吸每日测量4次，连测3～7d。发热者，连续加试至体温正常3d后改为每日2次。
5、局麻或小手术患者术后即可进食，全麻患者当天禁食，第2d可进流质，以后视情况逐渐进半流质饮食和普食。胃肠道手术者，待恢复胃肠蠕动、肛门排气后先给少量流质，2～3d后给全量流质，再过1～2d改半流质，2周后可改软食或普食。
6、对禁食、置胃管、生活不能自理的患者行口腔护理；留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、扣背，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等并发症的发生。
7、术后有深静脉置管者，要保持管道通畅，并每日更换敷料1次。
8、观察引流物的量、颜色及性质并记录，若引流物为鲜血，引流量每小时超过50ml，应及时报告医生。
9、鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠道蠕动。如无禁忌，一般术后第1d要求床上活动，第2d坐起，第3d护理人员协助下床或床边活动，第4d可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。
10、病情危重者设特护记录单，详细记录病情变化。

全身麻醉患者护理
1、备齐抢救器械，氧气、吸引器、鼻导管及全麻盘。
2、取去枕平卧位，头偏向一侧。
3、禁饮食，清醒后按医嘱给饮食。
4、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，未清醒前每15～30min测血压1次，清醒后血压平稳者1～2h测量1次，以后视病情而定。
5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，舌后坠时，轻托下颌或安放口咽通气道。
6、氧气吸入。
7、对躁动不安患者，应注意安全，防止敷料及引流管滑脱，必要时给予约束。
8、注意保暖，防止烫伤，夏季注意防暑。
9、鼓励患者咳嗽、排痰，定时协助翻身拍背，预防肺部并发症。

椎管内麻醉患者护理
1、取卧位，硬膜外麻醉者术后平卧4～6h，全麻者去枕平卧6h。
2、每小时测量脉搏、呼吸、血压各1次，观察4~6h血压平稳后酌情停测。
3、根据病情给予氧气吸入。
4、术后可少量饮水，4h后进流质或半流质饮食（胃肠道手术除外）。
5、腰麻后头痛时，可给予止痛或镇静剂。
6、穿刺处敷料应保持清洁干燥，避免潮湿。

第三节 骨科疾病护理常规
骨科患者手术前护理
1、向患者说明手术目的、效果、术后不适及如何配合治疗与护理等，使患者增强治疗的信心。
2、了解患者有无不宜手术的情况，如有月经来潮、皮肤感染、呼吸道感染等，应及时通知医生。
3、较大手术或术后需卧床的患者，术前3d练习床上大小便，以适应卧床治疗的需要。
4、手术前1d洗澡、理发（洗头）、更衣、剪指（趾）甲。手、足疾患患者前1周每日用肥皂水清洗皮肤，每日1次。
5、手术前1d按医嘱备好术中用药、配血，做青霉素或头孢类过敏试验等。
6、手术前1d测体温、脉搏、呼吸4次，术晨测血压，发现异常及时通知医生。
7、术前12h禁食，6h禁饮水，术晨给予术区备皮。
8、准备X线片。
9、有伤口者，术晨更换敷料。
10、根据医嘱用术前药，执行术前医嘱。
11、术晨去掉活动义齿、义肢，贵重物品交家属或由护士长或责任护士代为保存。
12、根据手术及麻醉方式准备床单位；备齐必要的物品，如输液架、牵引架、牵引带及抢救药品和器械等。

骨科患者手术后护理
1、按麻醉种类护理。
2、平卧位，脊椎手术仰卧6h后，可协助轴式翻身。
3、术日晚进流质饮食，翌日进半流质饮食或普食。
4、患者术后每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，4次平稳后停测。
5、测量体温，每日4次，连测3d，正常后改为每日1次。高热者，每4h测量1次，体温正常3d后改为每日测量1次，每周测量血压一次，根据病情每周测量体重一次。
6、注意伤口有无渗血。渗血多时，及时加盖敷料或更换外层敷料，必要时应用止血剂。
7、抬高患肢（高于心脏水平）。
8、密切观察患肢血液循环、温度、颜色、感觉及运动情况，发现患者微循环差、患肢末梢发绀或苍白、温度低、肿胀明显、感觉及运动障碍等，及时通知医生。
9、伤口疼痛时可给予止痛剂或镇静剂。剧烈疼痛者，应及时查找原因。
10、脊椎手术后患者腹胀，可给予腹部热敷、顺时针按摩等，必要时行肛管排气。
11、石膏固定者执行石膏固定患者护理常规。
12、术后牵引执行牵引患者护理常规。
13、截瘫患者执行外伤行截瘫患者护理常规。
14、根据病情，鼓励患者早期下床活动。椎间盘切除术后遵医嘱下床活动，并嘱患者做腰背肌锻炼。
15、指导患者进行功能锻炼，根据病情注意动静结合，如前臂骨折可做握拳、手指伸屈，防止旋转活动。

石膏固定护理
石膏固定，常用于骨折固定、畸形矫正、炎症肢体制动、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤术以及骨与关节成形术术后肢体固定等。
1、执行骨科患者一般护理常规。
2.卧硬板床（手、足石膏固定例外）。
3.石膏未干前搬动患者时，应用手掌平托石膏，禁用手指或指端，以免致石膏凹陷，压迫局部软组织形成溃疡或坏死。
4.抬高患肢，保持功能位置，可用软枕垫高患肢。上肢应高于心脏水平，按石膏外形垫高或保持屈曲外展位。下肢一般抬高30°左右，保持中立或轻度外展位，足跟悬空（俯卧时，足尖悬空）。穿石膏背心者，应于腰部垫一薄枕。
5.石膏塑形时，应暴露通风。夏季晾干或用电扇吹干，冬季可用烤箱加速干固，但要防止触电和烧伤。
6.注意观察患肢末梢血液循环、感觉、运动情况。若患肢远端肿胀明显、发绀、温度较健侧低，微循环差，指（趾）端苍白，足背动脉或挠动脉搏动消失，患肢剧烈疼痛或感觉减退、运动障碍等，应及时通知医生，必要时开窗减压或拆除石膏。
7.躯干部石膏固定的患者，应注意有无呼吸困难和腹部胀气。
8.有伤口者，注意伤口有无渗血；发现石膏表面或边缘有渗血情况时，用笔沿血迹划线做标记。如有继续渗血，应通知医生。
9.如有不明原因的高热，应及时查找原因。
10.耐心倾听患者反映，重视其主诉，发现问题及时处理。
11.协助患者翻身，预防发生褥疮或坠积性肺炎。翻身时注意保护关节处石膏勿折断。单髋人字形石膏患者翻身时，应卧向健侧，患侧垫以软枕。
12.石膏如有破损或不合适，应及时修整。修整时，勿将碎屑落入石膏管型内。石膏松动起不到固定作用时，应及时更换，注意保护石膏，勿使大小便等污染。
13.冬季注意远端肢体的保暖。鼓励患者做肌肉静止位收缩功能锻炼，预防发生肌肉萎缩和关节强直。
14.病情许可，上肢或躯干石膏固定患者，石膏干固后可下床活动。下肢石膏一般于拆线后扶拐下地活动，活动后肢体远端肿胀或循环差时，可休息后再活动。

牵引护理
1.执行骨科患者一般护理常规。
2.卧硬板床（上肢牵引者除外）。
3.保持牵引位置及牵引的连续性，不可随意改变牵引重量、放松牵引绳和挪动牵引架。牵引绳和牵引肢体长轴应成一条线。下肢牵引时，牵引架应抵住坐骨结节。
4.保持牵引力量，下肢牵引时垫高床尾；颅骨牵引时抬高床头，一般为15～30°。悬吊牵引（属皮肤牵引）患者臀部应离床面3～5cm。
5.牵引重锤应悬空，牵引弓或扩张板不可抵住滑车。滑车应灵活，被服勿压在牵引绳上。移动患者时，须牵拉牵引绳方可取下重量。
6.骨牵引时，针孔处覆盖无菌敷料，并注意保持清洁，必要时更换，每日用酒精点滴１～2次。发现异常，及时处理。钢针两端置以玻璃瓶或软木塞，以防止钢针与牵引架、被服摩擦，产生阻力。
7.皮牵引时，扩张板应于足底平行，注意牵引部位皮肤有无皮炎或水泡，绷带包扎松紧是否适宜。
8.悬吊牵引时，注意两下肢牵引应平衡（两足在一平面），臀部需离开床面，勿过高或过低。
9.牵引床架设吊环或拉手，嘱患者做上身起卧及抬臀活动。
10.根据病情，鼓励患者活动牵引肢体远端关节（如手指、足趾、踝关节）及做股四头肌收缩活动，预防关节强直和肌肉萎缩。
11.保持床铺清洁、干燥、平整，受压的部位垫棉圈或海绵，用温水或50%酒精局部按摩，每日1～2次，预防发生褥疮。
12.持续牵引而长期卧床患者易发生肺炎、泌尿系结石等并发症。应鼓励患者咳嗽，协助翻身或上身起卧，防止发生坠积性肺炎。多饮水适当活动，防止泌尿系统结石。
13.定时测量肢体长度，根据肢体长度调节牵引重量。牵引重量：骨牵引为体重的1/12～1/7，皮牵引一般不超过5kg，小儿悬吊牵引应使臀部离床面3～5cm.

断肢（指、趾）再植术
断肢（指、趾）再植手术，是一种综合性的创伤外科手术，不仅需要将断离的肢体血管重新吻合，恢复其血液循环，还要彻底清创，神经、肌腱及皮肤的整复，术后还需要做各方面的综合治疗，以恢复其功能，故需严密观察与精心护理。
【术前】
1. 断离肢（指、趾）体在4℃下干燥冷藏。
2. 肢体残端禁忌用止血带，可用无菌纱布包裹止血，保护伤肢。
3. 观察患者的全身情况，维持有效血循环量，保持收缩压在100mmHg以上。
4. 安慰患者，消除紧张恐惧心理，对患者的生理、心理、社会和家庭生活等情况进行全面了解，调动患者的主观能动性，使之在生理、心理方面均处于接受治疗的最佳状态。
5. 执行骨科患者手术前护理常规。
6. 准备病室床单位，房间要进行消毒，调整室温维持在22～25℃。准备皮温测量仪、烤灯等。
【术后】
1. 执行骨科患者手术后护理常规。
2. 保持室温22～25℃，室内空气流通。
3. 患者需绝对卧床2周，制动患肢要置于略高于心脏位（5～10cm），避免受压。
4. 做好心理护理、基础护理，使患者舒适，心情舒畅，情绪稳定，处于最佳心理状态。
5. 观察患者全身情况，维持有效血循环，使收缩压在100mmHg以上，尿量每小时不少于30ml。
6. 观察再植肢体血循环情况并记录。术后24h内，30min观察1次，以后每小时观察1次；3d后每2h观察1次，1周后每6h观察1次，共观察2周，发现异常立即通知医生。
7. 断肢再植术后应特别注意有无血管危象发生。正常血循环皮肤红润弹性好，毛细血管充盈不超过2～3秒，指腹饱满，可有轻度肿胀。室温25℃时，正常皮温是33～35℃。再植术后，肢体皮温一般比健侧相应部位高1～2℃。若肿胀严重、毛细血管充盈时间加快、皮肤颜色变暗或出现紫红并间隔花纹，提示静脉回流受阻；若无肿胀皮纹增多、指腹凹陷、皮肤颜色淡或苍白、毛细血管充盈时间延长、皮温降低，则提示动脉供血障碍。
8. 观察伤口渗血情况。渗血多时，禁止用手指压迫和加压包扎止血，及时通知医生清除血痂，防止血痂压迫引起血循环障碍。
9. 避免各种不良刺激，防止血管痉挛。术后应用镇痛剂，避免疼痛，禁止吸烟。非特殊情况禁用升压药和对血管有刺激的药物，预防输血、输液反应发生。
10. 应用抗凝、扩血管药物时，观察血压和伤口出血情况及其他部位有无出血，如鼻出血等。
11. 做高压氧治疗时，患肢注意保暖，防止受压。
12. 保持床铺干燥、平整，协助翻身，防止褥疮发生。
13. 给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。鼓励多饮水，保持大便通畅，如有便秘给予缓泻剂。
14. 鼓励患者早期在床上活动健肢，高位断肢可做断肢肌肉按摩，促进全身血液循环。2周后做伤肢远端的被动活动。3周后解除外固定，患肢做主动、被动活动，促进肌肉收缩功能恢复，防止关节强直、肌肉萎缩和肌腱粘连。
15. 病室定时开窗通风换气，每次30～60min，用消毒液拖地面每日1～2次。

截 肢 术
截肢，是一种比较大的破坏性手术，是通过手术切除失去生存能力、没有生理功能、危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救患者的生命，并通过安装假肢和康复训练改进肢体功能。常用于严重创伤、肢体感染（如气性坏疽）、肿瘤、神经损伤等致功能长期不能恢复、周围血管病变（如闭塞性脉管炎导致肢体坏死）、肢体先天畸形等已影响功能或无法保留的肢体，给患者的身心带来严重创伤。术后需密切观察，精心护理。
【术前】
1. 执行骨科患者手术前护理常规。
2. 做好心理护理，向患者及家属解释截肢的重要性，如恶性骨肿瘤或气性坏疽出现感染性休克无法控制时，为挽救患者的生命而行截肢术；多指、并指、畸形截肢，可改善手部功能和外观等。应力争取得患者合作。
3. 向患者说明术后可有幻觉痛等情况出现，使患者有思想准备。
【术后】
1. 执行骨科患者手术后护理常规。
2. 维持有效循环血量，严密观察生命体征。
3. 注意切口渗血情况及引流物的性质、量。截肢术后多使用加压包扎残端，切勿过早解除绷带，以免造成伤口肿胀或出血。
4. 预防残端大出血。由于术中止血不彻底或组织处理不当，血管断端结扎线或血栓脱落，残端受到意外的碰撞或凝血机制障碍者，均可导致残端大出血。可采取以下措施：
四肢离断患者床旁止血带。但忌在双骨肢体（前臂、小腿）使用，以免达不到止血效果；对有髋关节离断术后，床旁备足够的沙袋以便应急时压迫颈动脉、股动脉等。
搬动残肢时，注意保护残端，更换床上用物时，动作应轻巧，避免碰撞残端。
当患者突然感觉残肢疼痛并有肿胀、触之有波动感、引流管内有大量血液流出、患者血压下降、脉搏增快等，首先考虑可能残端有大出血，应立即采取紧急措施。
5. 一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵医嘱迅速用止血剂、扩容等措施，以防休克。
6. 保持残端固定于功能位。截肢后，由于肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节，常易发生屈曲、外展畸形，术后固定或包扎患肢时，维持残端于伸展位（用支具、石膏托、皮牵引）。为防止出血或肿胀而垫高的残端，2d后亦应放平，以防止残肢畸形。
7. 观察疼痛程度、性质，分析疼痛原因。术后出现的伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。多数截肢患者术后一段时间内，对已经切除肢体的部位，存在着虚幻感觉—幻觉痛，多为持续性疼痛，以夜间为甚，少有剧烈疼痛。该疼痛属精神因素，不主张使用镇痛药，可采取心理治疗，如术后引导患者注视残端，加强对肢体截除事实的心理承受。
8. 预防感染，保护残端不受污染。
9. 定时翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生。残肢每2～3h变换位置1次，以使患者舒适。
10. 指导患者进行功能锻炼，以充分发挥残肢功能。病情稳定后，即开始残肢功能锻炼，以增加肌力。上肢术后1～2d可离床活动，下肢术后2～3d练习坐起。若全身情况好，术后1周可开始扶拐离床活动，注意防止由于重心偏移而跌倒。
手 外 伤
由于手部解剖结构比较精细、功能特殊，因此，外伤后可造成血管、神经、肌腱、骨和关节的损伤，易遗留不同程度的功能障碍及畸形。手外伤包括开放性损