住院病历(表格式).doc

住 院 病 历 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 出生地 工作单位 现住址 电话入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度主诉 现病史 既往史: 平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。 传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他 预防接种史： 药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他： ）外伤史：（有、无）个人史: 出生地 ,曾到过 ，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无），约 年，平均 两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。婚姻史 结婚年龄 配偶情况 月经史生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，绝经年龄 岁。末次月经： 年 月 日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常： ）， 岁结婚，生育 胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况： 。 家族史：者现病史有关的遗传及传染性疾病 体温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 / mmHg一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度： 。 皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位： 。 淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他： ），特点：数量 ，大小 ，质地 ，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度 。头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点： 。眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动 障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等：左 mm 右 mm），对光反射（正常、迟钝、消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质： 。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。 鼻： 外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置： 。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I、II、III）、右（IIIIII），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ）。 颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。胸部：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点： 。 乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点： 。肺脏： 视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。 触诊：双侧（对称、不对称），语颤（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感（有、无：左、右），皮下捻发感（有、无：左、右）。叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位 ）。肺下界位置：锁骨中线第 肋间，腋中线第 肋间，肩胛线第 肋间。肺下缘移动度： cm。听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。心脏： 视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散），（有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线（内、外）侧 cm处，搏动范围 cm。触诊：心尖搏动位置同上，（有、无）抬举感，（有、无）震颤，（有、无）心包摩擦感，部位及特点： 。叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失），部位及特点： 。听诊：心率 次/分，心律（齐、不齐），心音S1（正常、增强、减弱、分裂），心音S2（正常、增强、减弱、分裂），P2 A2，（有、无）S3，（有、无）S4，奔马律（有、无：舒张期、收缩期前、重叠），（有、无）开瓣音，（有、无）心包摩擦音，（有、无）杂音，部位及特点： 。 桡动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短绌，（有、无）奇脉，（有、无）大动脉枪击音，（有、无）水冲脉，（有、无）Duroziez二重音，（有、无）交替脉，（有、无）毛细血管搏动征。腹部：视诊：外形（对称、膨隆、凹陷、舟状腹），（有、无）胃肠型，（有、无）胃肠蠕动波，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物），（有、无）脐疝。手术疤痕（有、无），部位： 。腹壁静脉（有、无）曲张，血流方向： 。触诊：腹部（柔软、紧张），（有、无）压痛，（有、无）反跳痛，（有、无）肌紧张，部位： 。（有、无）波动感，（有、无）振水音。腹部包块（有、无），部位及特点： 。疝（有、无），部位及特点： 。肝脏：（未触及、可触及），部位：于右肋下 Cm，剑下 Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（柔软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肝颈静脉回流征（阴性、阳性）。 胆囊：（未触及、可触及），Murphy 征（阴性、阳性）。脾脏：（未触及、可触及），部位：AB线 Cm，AC线 Cm，DE线 Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肾脏：双肾（未触及、可触及），部位及特点： 。输尿管压痛点（有、无），部位：（左、右：上、中输尿管点）（左、右：肋脊点）（左、右：肋腰点）。膀胱（空虚、膨胀），（有、无）压痛，膀胱上界位置： 。叩诊：腹部叩诊呈 音。肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第 肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右），移动性浊音（阴性、阳性）。听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）， 次/分，（有、无）气过水声，（有、无）血管杂音，部位及特点： 。肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常： 脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限），棘突（有、无）压痛，（有、无）叩痛，部位： 。四肢（有、无）畸形，（有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、肿、热、痛、积液、强直、变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无）曲张，下肢（有、无）水肿，（有、无）骨折，部位及特点： 。 神经系统：感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减退、消失）。运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力 级，肢体瘫痪（有、无），部位及程度： 。浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失），跖反射（正常、减弱、消失），提睾反射（正常、减弱、消失），肛门反射（正常、减弱、消失）。深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），肱三头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），桡骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、减弱、消失），跟腱反射（正常、亢进 减弱、消失）。病理反射：Babinski氏征（阴性、阳性），Oppenheim氏征（阴性、阳性），Gordon氏征（阴性、阳性）,Chaddock氏征（阴性、阳性），Hoffmann氏征（阴性、阳性）。脑膜刺激征：Kerning氏征（阴性、阳性），Brudzinski氏征（阴性、阳性）。专科检查： 辅助检查：（检查日期、检查项目、检查医院及结果） 病历摘要： 入院（初步）诊断： 实验室及其他检查结果 入院诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 7