心境障碍案例.doc

双相情感性障碍李某，男，50岁，已婚，初中毕业，小学教师，汉族。因间歇性兴奋话多与愁闷少语交替发作25年，再度发作3月于1985年12月13日入院。患者于1958年与领导意见分歧、公布撤除其校长职务后即开始精神失常，表现不语，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上稍好。不愿出门，不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减，但不觉饥饿。身体日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是受处分“闹情绪”。以上表现持续到1959年5月，患者一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至1959年10月上述表现消失，一切如常。1966年12月无明显原因又开始发病，与1958年表现一样，持续一年半至1968年7月转为欢乐话多，至1969年1月又转为发愁少语，悬梁自缢，未遂，直至1970年2月恢复正常。1977年12月因未能调整工资而闷闷不乐，闭门不出，愁家庭生活困难，多次寻机钻往汽车轮下自杀未遂，至1978年5月自行缓解，一切如常。1979年12月又兴奋话多，毛遂自荐当了某一日报义务通讯员，彻夜不眠写报道、诗歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受专科治疗。入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现。精神状况检查为典型躁狂状态，智能良好，无幻觉妄想，自知力缺失。经氟哌啶醇治疗一月上述表现消失，自知力恢复，于80年8月痊愈出院。1983年5月初无原因又出现躁狂发作，1983年8月底被家人捆绑入院。经碳酸锂治疗两月症状消失，自知力恢复，于1983年12月13日痊愈出院。出院后如常人，至1985年1月又出现躁狂发作，第三次入院，是由于停用碳酸锂半月所致。经用碳酸锂治疗。同月即痊愈出院。1985年9月开始欢乐与忧愁交替发作，各维持8天左右，三个月内交替各6次。在躁狂期除话多愉快外，还易激惹，常因小事而打骂妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在选举休养员委员会时，自荐当主席，通过后马上胡乱指挥病友，态度蛮横，因而当日被罢免。经碳酸锂1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治疗一月半（86年2月）上述症状消失，自知力恢复，于1986年4月21日痊愈出院。父母两系三代中，母亲年轻时有精神病，哭笑无常，赤身乱跑，经治疗2月而愈，未再发作，二弟47岁时服敌敌畏自杀身亡，自杀前精神表现不详。患者幼年生长发育良好，11岁入小学，成绩优良，初三入航空学校学习，半年后因近视复员。21岁任小学校长，并结婚，夫妻感情好。23岁时因与上级意见分歧被免去校长职务做普通教员。1981年退休。病前性格：忠厚老实、少语、少与人交往，但待人热情，肯帮助人，工作认真负责。病例讨论本例临床有以下特点：1持久的明显的情感障碍：欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独发作或交替发作，后者有两种形式：缓慢交替时，抑郁相至少持续5个月，以后转为躁狂相，躁狂相至少持续3个月；快速交替时，两种病理心境各持续一周左右就交替，3月内交替6次。2间歇性反复发作：总病程长达25年，交替和单独发作共7次（快速交替只算1次），间歇期长者7年余，短者5月。3间歇期完全正常，恢复到病前状态，无衰退表现。4首次发作有生活事件，以后则可有可无。5未经治疗可自行缓解，预后良好。6本例每次起病都急，发病数天病情即达高峰。按中国精神疾病分类方案及诊断标准（CCMD-R），本例符合躁狂发作症状标准的下列特征：以精神高涨和（或）易激惹为主要特征，符合症状持续至少一周的要求，并具备下列症状项目：1言语比平时显著增多；2联想加快；3注意力不集中或集中不持久，有随境转移；4自我评价过高；5自我感觉良好；6睡眠需要减少无疲乏感；7活动增多，精神运动性兴奋；8行为轻率不顾后果。职业工作、学习效率、家务能力、社交能力受损，给别人造成困难麻烦，给本人造成不良后果，符合严重程度标准，同时，排除了器质性、躯体性、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。躁狂发作的诊断可以成立。在病程另一阶段，本例又符合抑郁发作的症状标准：以心境低落为主要特征，且持续至少两周，有以下症状：1对日常活动丧失兴趣；2精力明显减退，持续的疲劳感；3精神运动性迟滞；4自我评价过低，自杀企图和行为；5早醒，晨重晚轻，食欲、性欲减退或丧失。严重程度标准和排除标准均符合，抑郁发作的诊断可以成立。根据情感障碍分型标准，本例属于双相情感障碍，后阶段临床表现为快速循环型。复发性抑郁症殷某，男，48岁，航运局工人，汉族，已婚，文化程度小学三年。因反复出现发愁、少语、少动症状一个月，总病期3年余于1986年10月17日入院。首次发病于1983年元月某天，单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公，当晚患者即难以入眠，数天后开始长吁短叹，少言寡语，食少纳差，懒动。问其故，答曰：“我有罪”，“我拿过公家的东西”，“我不该吃饭”，“我没本事”，“我不会为人”，“我抢了书记的权”，“我贪污”，“我乱搞男女关系”。言语缓慢简短，声音低沉。家人劝其就医，患者拒绝。就诊时又对医生历数一遍“罪行”，自称：“该劳改！”“该枪毙！”愁容满面，带恐惧之色。给予氟哌啶醇治疗，一个半月后，上述表现消失，与病前无异，工作生活学习正常。1986年元月第二次发病，无原因发愁少语，少动少食呆坐，自认为有罪，表现同前次，未经治疗，历经一月余自动缓解，生活工作如常。第三次发病于1986年9月15日，无原因闷闷不乐，少语寡言，语声低细、语速缓慢，由呆坐到终日卧床，食少纳差，彻夜不眠。同事来探望，即离床下跪叩头，口称“有罪”，“要写检讨”，“该枪毙”，检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀；文革中上窜下跳；与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系；老婆看病的药费他拿去报销等等，要求法办，要求给他吃药死去。并说脑子迟钝不好使，好忘事。近10天来病情加重，卧床少动，进食甚少，有时2-3天不吃饭。未见自杀行为。父母两系三代均无神经精神病史。幼年生长发育正常，1956年参加工作，积极肯干，为人忠厚老实，胆小怕事，很少与人交往，但与同事相处和睦，曾连续数年被评为先进工作者。婚后伉俪情深，现有三男二女，无烟酒嗜好。体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫（右）外，其余无阳性发现，无高血压或动脉硬化。肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。精神检查：患者意识清晰，定向力良好，但对医生身份的判断持怀疑态度，认为自己罪恶多端，医生可能是公安人员。否认有病，认为不该来医院，而该去监狱，怀疑周围的病人都在谈论他的罪过，在耻笑他的卑劣行径，有一个不认识的人要毒害他。又说自己有肝硬化，有头痛、头晕、耳鸣病。情绪低落，眼泪汪汪地说“活着不如死了好”，拒不进食，多卧床。经向单位及家人了解，均称患者为人老实，未发现有生活作风问题。用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月，上述表现消失，言行举止表情动作如常。回忆病中体验，称有病时心情先不好，莫名发愁，尔后才认为自己有罪，将坏事往自己头上扣，实际是无中生有。称病时早醒，脑子迟钝，对一切事物不感兴趣，无性的要求，不觉饥饿，所以吃得少，也觉有罪不该吃饭。住院巩固治疗66天，一切恢复正常。回家过春节断药三天又患病，表现同前，要求再住院治疗。精神检查：意识清晰，语少声低而缓慢，说话有气无力样，表情抑郁，愁眉苦脸，见医生即下跪求饶，称有罪，但保证改正，希望大夫护士救他，不要逮捕法办，还说家中爱人孩子都被公安人员枪毙了，多次在耳朵里听到公安人员说话的声音，自己也不想活了，多次往外冲欲自杀，生活被动，多卧床，进食需人督促照料，食少体瘦，不得已而鼻饲。夜间不用药则不能入睡，且早醒。经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天，上述症状全部消失，自知力恢复，痊愈出院。病例讨论本例有以下症状：1有心境改变：表现为明显而持久的心境不佳，情绪低落、愁眉苦脸。有晨重夜轻变化。2精神运动性抑制：思维联想缓慢，言语缓慢，语量少。活动减少，行动缓慢，卧床少动。3兴趣丧失。4睡眠障碍：早醒。5性欲缺乏。6食欲减退、缺乏。7体重下降、消瘦。8自责自罪妄想：自称有“贪污”、“强奸”、“夺权”等罪。9被害妄想：认为有人要毒死他；公安局将他全家人逮去枪毙了。10自杀观念及自杀行为。病史有以下特点：1无家族情感性疾病及其他精神病史。2无躁狂发作史。3抑郁发作常无精神刺激因素，已反复发作了3次。4抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。5间歇期完全正常。6抑郁发作伴有“生物性”症状：（1）精神运动性迟缓；（2）食欲下降体重减轻；（3）性欲缺乏；（4）早醒；（5）抑郁情绪早重晚轻。7抑郁发作时伴有精神病理性症状：自责妄想、被害妄想及疑病观念。8病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗，自知力丧失。诊断及鉴别诊断应考虑：抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、心因性精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。鉴于患者有情绪低落，又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制：即活动减少，言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征；具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状；具有与心境协调一致的精神病理性症状，丧失自知力，拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害，故考虑诊断为情感性精神障碍，单相抑郁反复发作。本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状，如片断被害妄想，是叠加于抑郁症之上的短暂症状，不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。