住院医生工作站系统医嘱使用说明.doc

住院医生工作站系统医嘱使用说明一、 检查病案首页是否填全：必填性别、年龄、主诊断，工作单位及地址（在打印处方、输液单等时必需）二、 下医嘱在院患者管理中双击选中的患者（值班医师可点检索查找非自己主管的患者），在左侧的病历方书中选中“下医嘱”，下医嘱界面如下图：先需择医嘱类型：长期医嘱、临时医嘱、领药医嘱（开草药用）1. 医嘱开立：点开立按钮，在医嘱界面下方的选项卡可选择医嘱类型（药品、检查、护理等）l 用药医嘱：在助记编码中输入药品名称拼音字头，双击选中药品，可生成医嘱。要填写用量、单位、用法、频次等。主液体后再开输液或注射用药品时，系统自动加为一组液体。需新开一组时可点击新一组按钮。 选中所下医嘱，右键，有插入此组，停止插入和单独成组的功能。（需注意：1.皮试医嘱，在用法中选皮试，护士执行后，皮试结果会显示在相应医嘱中2.自定义执行日期，当频次为隔N日执行的情况，需选择自定义执行日期3.自备药，选中所开立医嘱，右键选择自备药。药名可改，审核后系统在药名后加注“自备”）l 领药医嘱：下在长期医嘱中。当患者需开草药时，右键“草药制汤”，自动生成名为“草药”的用药医嘱，修改为汤头名称。然后在领药医嘱中选择相应草药。l 非用药医嘱：在医嘱界面下方的选项卡中选择相应的医嘱类型，在助记编码中输入医嘱名称拼音字头，双击选中的医嘱项目，可生成相应医嘱。其中：1. 检查医嘱：要注意录入检查部位。备注中可录入病情描述。2. 检验医嘱：需选标本，如不确定，选全部标本。除药品检验：大夫选中手术名称右键术后护理常规，即可带入此手术的护理常规医嘱（术名+“护理常规”）。3. 手术医嘱：在左侧病历文书中双击手术申请，填写申请内容，会生成三条相应的手术医嘱。4. 自定义医嘱：任意生成一医嘱（需同一类型），右键，自定义医嘱，可修改医嘱名称。可下医嘱字典中没有的医嘱（用药医嘱无此功能）5. 可选择执行护理站的医嘱：下留置导尿等医嘱时，会提示选择护理站（如手术室护理站等）。6. 后补医嘱：抢救患者后6小时内可用。下医嘱，右键，“后补医嘱”，医嘱时间可修改。7. 急查医嘱，ST医嘱：右键。抢救患者用。8. 外查项目：外院检查项目用。下检查医嘱，右键，“外查项目”，医嘱名可修改，审核后医嘱名自动加注“外查”。9. 管理医嘱：A.术后医嘱，需全部医嘱由护理站签收后方可执行。执行该医嘱自动停止以前所有长期医嘱。作废或停止该医嘱可恢复停止的长期医嘱。B.今日出院：死亡病人需当日即时下今日出院。见下图。C.转科：选目标科室、护理站。2. 医嘱保存：保存按钮。也可直接审核，审核后系统自动保存医嘱。3. 医嘱删除：未审核的医嘱可删除。4. 医嘱审核：审核按钮。审核后不可修改、删除、作废。先审核长期医嘱，再审核临时医嘱。5. 医嘱作废：已审核的医嘱不可删除，需点作废按钮。6. 医嘱的停止和取消：已审核的长期医嘱可停止，临时医嘱可取消。7. 调整医嘱顺序：同一时间开立的医嘱，可用上下按钮调整其顺序。8. 医嘱预览打印：预览按钮。若一组医嘱打印到不同的页上，或患者转科等，可选中要分页的第一条医嘱，右键，“医嘱分页”，可解决。若有未审核的医嘱，预览时无打印按钮。9. 整理医嘱：在下拉选项框中选择相应的医嘱类别，可只显示该类别的医嘱。10. 医嘱执行：选中需大夫执行的临时医嘱，右键，选医嘱执行。11. 医嘱复制：1. 选中相应医嘱，右键“医嘱复制”，可生成与所选医嘱内容相同的医嘱2. 选中长期医嘱，右键，复制为临时医嘱，可生成与所选长期医嘱内容相同的临时医嘱3. 选中临时医嘱，右键，复制为长期医嘱，可生成与所选临时医嘱内容相同的长期医嘱。注意修改频次等信息，复制用药医嘱时，时间跨度不宜太长。12. 医嘱模板：1. 模板的建立：如下图a. 选中患者医嘱，右键，另存模板。选中套餐模板选项卡，修改模板名称及医嘱模板内容。b. 选中套餐模板选项卡，在左栏中右键新建节点，并录入相应医嘱。（右键可编辑模板）.2. 模板的使用：选中套餐模板，选中模板中相应医嘱，右键，可“调入全部”或“调入当前组”或“调入当前行”。如下图.13. 转入转出ICU：患者转入ICU或转出ICU时，点击相应按钮。签收执行医嘱的护理站相应改变。三、 处方领药：1. 用途：a. 将医嘱生成处方，大夫打印处方签字。b. 处方划价提交，药房据此发药。（红十字中处方划价作用）c. (退药处方、毒麻药品等专用处方需手写处方)2. 操作说明：在左侧病历方书中选中处方领药，双击出现处方领药界面如下图。a. 生成处方：双击选中的用药医嘱，在处方列表中生成相应处方，数量、单位由系统自动生成，但需认真核对、修改。b. 处方提交：点击提交按钮，长期医嘱会弹出对话框如下图。选择用药天数，当前处方各药品的最终数量会等于当前数量天数。系统默认处方到期动提醒。（处方到期后，会在“在院患者管理”界面的右下角提示，双击提示即可看到具体信息）c. 处方打印：核对无误后点处方打印按钮，大夫在处方上签字。d. 处方查询：已提交的处方可在此查询、补打e. 未打印处方住院护士工作站系统医嘱相关部分使用说明一、床位一览卡：见下图新长期医嘱：有无 未签收临时医嘱：有无 未打印单据：有无 未处理临时医嘱有无。床位一览卡中点击右键，提供医嘱签收、单据打印、医嘱执行等的详细快捷方式，点击后转到医嘱处理相应界面。（晚班签收在床位一览卡中直接执行）亦可通过点击按钮转到相应界面。晚班签收：长期医嘱若需生成次日单据，需晚班签收。晚班签收可在任意时间执行，且可多次执行。每次执行将为新的长期医嘱生成次日单据。其它右键功能在医嘱整理中都有相应按钮。二、医嘱整（处）理：见下图在医嘱分类栏中点击相应按钮，列出相应医嘱。A.主班签收：选中要签收的医嘱，点击“主班签收”。生成当日执行单。执行单打印界面会自动弹出。拒签医嘱：点击“待签收医嘱”按钮，选中其中临时医嘱，右键“拒签”。点击“临时未执行”按钮，点右键，可拒签医嘱，同时自动取消该医嘱的执行单。B.单据打印：点击单据打印按钮可弹出执行单打印界面。见下图：默认为当日单据，可点选次日单据，或选择时间段。默认只显示未打印的单据。若想显示全部单据，将未打印前的对勾点掉。选择打印/预览选项，点击打印，打印（或预览）执行单。要打印历史单据，可选历史单据选项卡，如下图。可查看打印时间、打印人、打印次数、单据总数等。可补打单据。C.医嘱执行：点击医嘱执行按钮。长期医嘱只签收“不执行”，临时医嘱必须在规定时间内签收、执行。皮试医嘱执行：皮试医嘱执行时会弹出皮试结果真写界面，见图填写后其结果会回写到相应医嘱中。转科医嘱与出院医嘱执行后，尚需在床位一览卡中的“特殊操作中”执行相关操作。