房颤指南 2010.pdf

3 2 8 生堡!叠徨基堂堂筮盔垫!Q 生!Q 旦筮!兰鲞筮!翅垦堑!丛丝叁地巡!：垫!：!生：!璺盟!：心房颤动：目前的认识和治疗建议一2 0 1 0C u r r e n tk n o w l e d g ea n dm a n a g e m e n tr e c o m m e n d a t i o n so fa t r i a lf i b r i l l a t i o n-2 0 1 0建议和指南黄从新张澍马长生杨延宗黄德嘉曹克将江洪杨新春吴书林商丽华张奎俊李莉丁燕生马坚王袒禄刘少稳刘旭董建增姚焰陈柯萍陈明龙王方正陈新，代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组前言心房颤动(房颤)是临床上最常见的室上性心动过速。据F r a m i n g h a n l 研究提示，人群患病率为0 5 左右，且随年龄增长其患病率增高；6 0 岁以上的人群中，其患病率町达6；而8 0 岁以上的人群中，其患病率高达8 8【23；国内研究提示【3J，我国房颤总患病率为0 7 7。该病严重危害人类健康，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤的基础与临床研究具有莺要意义。中华医学会心电生理和起搏分会自2 0 0 1 年以来，先后两次(2 0 0 1 年，2 0 0 6 年)制订并发表了心房颤动：日前的认识和治疗建议，向广大读者推介了国内外阶段时间内房颤基础与临床研究的最新成果，在此基础上经房颤工作组专家认真讨论、分析、提炼，并结合我国实际，提出了较为具体的防治房颤的建议。此在一定程度上引领了我国关于房颤的基础与临床研究，极大地提升了房颤的防治水平。鉴于自2 0 0 6年以来的近5 年间，国内外对房颤的基础与临床研究又有了新的进展，尤其是对房颤及其并发症的防治研究，在这一时间段非常活跃，也取得了一些令人兴奋的成果。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会房D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 6 6 3 8 2 0 1 0 0 5 0 0 2基金项目：l t q-公益性行业科研专项经费资助(2 0 0 8 0 2 1 5 7)作者啦位：4 3 0 0 6 0武汉大学人民医院心内科(黄从新、江洪)；中用I 廷学科学院心血管病研究所北京协和医学院阜外心血管病医院心律失常中心(张澍、张全俊、码-呸、姚焰、陈柯萍、t 厅止、陈新)；北京安贞医院心内科(-5 长生、簟建增)；大连医科大学附属第一医院心内科(杨延宗)；四川大学华两医院心内科(黄德嘉)；南京医科犬学附属第一医院心内科(睁克将、陈明龙)；北京朝庳J l 廷院心内科(杨新春)；广东省人民医院心研所(吴书林)；清华人学附属第一医院心内科(商丽华)；卜海第：V-医大学长海医院胸心外科(李莉)；北京大学附属第一医院心内科(丁燕牛)；沈阳军总跃院心内科(f 村I 禄)；上海交通大学附属第一人民医院心内科(刘少稳)；上海胸科氏院心内科(刘旭)颤工作组在全面复习2 0 0 6 年版心房颤动：目前的认识与治疗建议(二)Ho 和2 0 0 8 年版经导管消融心房颤动中国专家共识 J 的基础上，结合国内外近5 年所报道的基础与临床研究成果，经房颤工作组专家高度浓缩、讨论、循证、提炼，形成丫新的“认识与治疗建议”。此为对房颤认识的又一次升华，可供广大读者在基础研究和l 临床工作中参考。心房颤动的定义和分类房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱。心房的颤动使之失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对快速心房激动的递减传导，可致心室率(律)极不规则，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理牛理特点冲-。房颤的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法。有以心电图特征为主要依据的分类 圳，有以记录心房电活动其中包括心外膜记录引、心腔内记录和非接触标测为依据的分类，也有以临床特征为依据的分类等1 6。13 I。而表述房颤类型的术语也很多，诸如急性、慢性、阵发性、问歇性、持续性、永久性、特发性，孤立性等，其分类方法和定义上的混乱与模糊，造成了研究间的町比性差，也降低了研究结果的指导意义。为此，本文的分类和定义的界定，系在2 0 0 6 年本房颤工作组形成“共识”的基础上，主要参考2 0 0 6 年A C C A H A E S C“心房颤动诊疗指南”【1 4 的相关内容而制订，将房颤分为初发房颤(i n i t i a le v e n t)、阵发性房颤(p a r o x y s m a lA F)、持续性房颤(p e r s i s t e n tA F)及持久性房颤(1 0 n g s t a n d i n gp e r s i s t e n tA F，表1)。此外，考虑到临床上防治房颤所需，也对孤立性房颤(a l o n eA F)和急性房颤作了必要表述。万方数据生望：垒堡塞堂堂盘蠢!壁!笙!旦箍!垒鲞蔓i 捆鱼i!曼!鲤i 璺璺丛丝!：垫!Q：Y 堂：!垒堕!：!表1 心房颤动的临床分类3 2 9 初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤：指持续时间 7d的房颤，一般 7d 的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。持久性房颤：复律失败或复律后2 4h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现，也叮是由反复发作的房颤发展而来；对于持续性房颤其持续时问 1 年、不适合复律或患者不愿复律的房颤也归于此类；有螳文献提及的“长期持续性房颤”亦归类于此。急性房颤：指发作时间4 8h 的房颤，包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加莆期，有部分患者尚可出现f I L 流动力学不稳定的临床表现。孤立性房颤：患者年龄 6 0 岁且无心肺疾患的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多顶后良好。此外，有螳房颤患者，不能获得房颤病史，尤其是无症状或症状较轻者，可采用新近发生的(r e c e n to n s e t)或新近发现的(r e c e n td i s c o v e r e d)房颤来命名，后者对房颤持续时问不明的患者尤为适用。新近发，匕的房颤也可指房颤持续时间 2 4h 者。对继发于诸如急性心肌梗死、心脏外科手术、心肌炎、甲状腺机能亢进(甲亢)、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾患等诱发冈素的房颤，则应区别考虑，视情处理。因为上述情况下，常以控制原发疾病为首选治疗策略，大多数病例在原发疾病控制后房颤也随之消失，f 旦也有部分病例原发疾病控制后房颤依然发作，后者与该类心律失常的一般治疗原则无异。心房颤动的流行病学房颤是临床实践中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1 3。近几十年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的流行水平呈增长趋势。相关流行病学资料主要来自欧美，近年来中国也相继开展r 中国人房颤的流行病学调查。患病率房颤在总体人群中的患病率约为0 4 一1【2 1 引。根据A T R I A 研究，2 0 0 0 年美国有2 3 0 万例房颤患者，预计到2 0 5 0 年将达5 6 0 万例旧。近期M a y oC l i n i c 分析预测，如房颤发病率持续上升，到2 0 5 0 年美国房颤患者将突破1 5 9 0 万例6|。在A T R I A 研究中，房颤患病牢随年龄增加而增高，8 0 岁组的患病率高达9；各年龄组男性患病率均高于同组女性；且黑人患病率明湿低于白人(1 5 v s2 2，P 1 8 0 岁组的房颤患病率高达8 8。该研究显示，1 9 6 8 年至1 9 8 8 年房颤患病率逐年增长，其中6 5 8 4 岁男性患病牢从3 2 增长至9 1，女性患病率从2 8 增长至4 7 J。2 0 世纪7 0 一9 0 年代，哥本哈根市男性的房颤患病率增加了1 倍8|。荷兰R o t t e r d a m 地区5 5 5 9 岁居民中的房颤患病率仅为0 7，而在I 8 5 岁的居民中患病宰高达1 7 8 9 l。在意大利北部某地区的年龄6 5 岁人群中，房颤患病率为7 4 悃J。亚洲一些国家的房颤流行病学调查提示，该病在亚洲人群中的患病率低于欧美。2 0 世纪日本3次全国性心血管疾病普查显示，该围房颤患病率从1 9 8 0 年0 7 上升至2 0 0 0 年0 9，2 0 年内房颤患者人数增加r1 倍，预计到2 0 2 0 年将超过一百万。房颤患病率从0 1(5 0 岁)到2 9(7 0 岁)不等，且男性患病率明湿高于女性(1 O V S0 6，P 1 8 0 岁的男性患病率为4 4，同年龄组的女性万方数据3 3 0-患病率为2 2。该研究预测，到2 0 5 0 年日本将有1 0 3 4 万房颤患者，总患病率将达1 0 9 2 2 1。新加坡一项对1 8 3 9 例年龄5 5 岁的华人的研究显示，该人群的房颤总患病率为1 5，其中男性(2 6)高于女性(0 6)，8 0 岁组的房颤患病率为5 8 C 2 3 。在韩国，4 0 岁人群的房颤患病率为0 7，其中男性患病率为1 2，女性患病率为0 4。约5 6 6 的患者年龄 6 5 岁。在所有年龄组中，男性患病率均高于女性J。中国的房颤流行水平主要参考两项流行病学调查。2 0 0 4 年中国1 4 个省份和直辖市自然人群中2 90 7 9 例3 0 一8 5 岁成年人的流行病学调查提示：我国房颤总患病率为0 7 7，标准化后的患病率为0 6 1。男性患病率约为0 9，略高于女性(P=0 0 1 3)。房颤患病率在5 0 5 9 岁人群中仅为0 5，在8 0 岁人群中高达7 5。在高血压和非高血压人群中，房颤患病率分别为0 7 和1 0(P=0 0 0 1)；在冠心病和非冠心病人群中，房颤患病率分别为2 6 和0 7(P 3 5岁成年人的横截面调查，经年龄调整后，我国年龄3 5 岁男性的房颤患病率为0 7 4，女性为0 7 2；0 1)旧。经年龄和性别调整后，明尼苏达州O l m s t e dC o u n t y 地区1 9 8 0 年房颤发病率为3 0 4 人年，2 0 0 0 年为3 6 8 o 人年，2 0 年内发病率增加了1 2 6(P=0 0 1 4)1 63。在荷兰R o t t e r d a m地区，5 5 5 9 岁居民中房颤发病率为1 1 o 人年，8 0 岁居民中发病率高达2 0 7 人年9。在意大利的研究中，6 5 7 4 岁组和7 5 岁组的房颤发病率分别为6 0 人年和1 4 o 人年J。治疗现状近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增。1 9 8 5年至1 9 9 9 年美国以房颤作为主要诊断的住院病例从1 5 40 8 6 例增至3 7 64 8 7 例，作为共病诊断的病例从7 8 77 5 0 例增至22 8 36 7 3 例J。1 9 9 1 年美国政府医疗保险机构数据显示，该年房颤患者的总医疗保险费比非房颤患者多9 2 3 倍(根据性别不同)L 2 9 。美国联邦数据库数据显示，每年住院治疗的房颤约3 5 万例，诊所5 0 0 万例，急诊2 7 6 万例，门诊2 3 4 万例；2 0 0 5 年房颤的总医疗费用为6 6 5亿美元，其中作为住院病例主要诊断的2 9 3 亿美元(4 4)，作为住院共病诊断的1 9 5 亿美元(2 9)，门诊治疗费1 5 3 亿美元(2 3)，处方药费2 3 5 亿美元(4)。每例房颤平均住院约3 5d，平均住院医疗费用超过8 0 0 0 美元J。英国一项研究显示，1 9 9 5 年该国5 3 4 万房颤患者的直接医疗费用为2 4 4 亿英镑，占N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e(N H S)总支出的0 6 2，其中住院费用和处方药费各占5 0 和2 0。根据以上数据，该研究预测2 0 0 0 年房颤的直接医疗费用为4 5 9 亿英镑，占N H S 总支出的0 9 7 3 1J。根据E u r oH e a r tS u r v e yO nA F 提示，2 0 0 3 至2 0 0 4 年希腊、意大利、波兰、西班牙、荷兰5国房颤患者的年医疗总费用为6 2 亿欧元，其中希腊2 7 2 亿、意大利3 2 8 6 亿、波兰5 2 6 亿、西班牙1 5 4 5 亿、荷兰5 5 4 亿。住院患者的护理和介入治疗费用占总支出的7 0 以上口2|。由中华医学会心血管病分会组织实施的，针对1 9 9 9 至2 0 0 1 年国内4 1 家医院9 2 9 7 例以房颤为主要诊断的住院病例的回顾性分析显示，房颤住院治疗在心血管疾病住院治疗中所占比例增加，1 9 9 9 年为7 6 5，2 0 0 0 年为7 9，到2 0 0 1 年增加至8 1 6 3 3 1。由此可见，房颤已对社会造成严重的经济负担。心房颤动的病因和诱因心房颤动的急性病因房颤呵能与一些一过性的因素或急性疾病有关。如饮酒、电击、外科手术、急性-t L,肌梗死、心肌炎、-t L,包炎、肺栓塞及电解质紊乱等因素。这些一过性的因素和疾病可能引起一过性房颤的发生，也可因相关因素的反复出现，导致房颤的反复发生，但总体来讲去除这些一过性因素或随着急性疾病的痊愈或好转，房颤可能不再出现。万方数据生垡!坠堡叁堂堂鍪盔!Q!Q 笙!Q 旦箜!鲞箜i 塑g 丛!鱼型匦垒地!坐雹!：Y!：!璺理!：!与心脏器质性病变有关的心房颤动能够引起房颤的心血管疾病很多。其中包括：(1)高血压，特别是伴左心室肥大；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣关闭不全；(4)心力衰竭；(5)心肌病，如肥厚性心肌病、扩张性心肌病及限制性心肌病(心肌淀粉样变、血红蛋白沉着症和心内膜心肌纤维化)；(6)心肌肿瘤；(7)缩窄性心包炎；(8)肺源性心脏病和右心房特发性扩张；(9)其他：无二尖瓣反流的二尖瓣脱垂、二尖瓣瓣环钙化等。与其他内科疾病有关的心房颤动(1)系统疾病慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病、肺动脉高压引起右心窜压力增加，进而使右心房压力增高町能会引发房颤。睡眠呼吸暂停综合征可致患者缺氧及肺血流动力学改变等而引发房颤。(2)内分泌失调肥胖是发生房颤的一个重要危险因素。肥胖患者往往伴有左心房直径增大，当减肥后逆转左心房扩大时，房颤的发生风险也随之减低。甲状腺功能亢进，由于较多的黏多糖和透明质酸的沉积和淋巴细胞及浆细胞的浸润，导致心肌细胞炎性反应、变性坏死及纤维化可能是引起房颤的部分原因。由于起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部分的嗜铬细胞肿瘤可阵发或持续地分泌大量去甲肾七腺素和肾上腺素以及微量多巴胺，这些儿茶酚胺类物质可引起,C。,H J L 炎、心肌坏死从而引发心律失常包括房颤。神经源性蛛网膜下隙出血和较严莆的非出血性脑卒中也叮引发房颤，其具体机制不清楚，可能系通过交感神经或副交感神经的激活影响心房肌所致。孤立性心房颤动除厂上述疾病和相关因素可以引发房颤，3 0 4 5 的阵发性房颤和2 0 2 5 的持续性房颤发生在没有明确基础疾病的患者。这部分人群中以年轻人多见。这种房颤日前被称为孤立性房颤。其机制尚小明确。老年人虽然心脏的结构与功能尚正常，但老年性心肌纤维化、心肌僵硬度增高，可能与房颤的发生有关。重的病毒、细菌等感染也可造成心房肌细胞、组织水平的炎性反应、坏死及纤维化，亦或许足房颤发生的病理学基础。家族性心房颤动为家族发生的孤市性房颤，其实际发生率高于以前对它的认识。父母患房颤的患者，发生房颤的3 3 1 可能性较大，说明房颤具有家族易感性。家族性房颤的患者是否存在遗传性分子缺陷，日前不十分清楚。染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有一定关系，说明存在明确的基因突变。自主神经对心房颤动的影响自主神经在房颤的发生中起着重要作用。房颤发作前，反映自主神经张力波动的心率变异性就已经开始出现变化。已经观察到某些患者房颤发生前数分钟迷走神经占优势，而另一些患者为交感神经占优势。尽管有学者认为某些房颤特征性表现显示为迷走神经介导的房颤，而另一些显示出肾I：腺素诱导的房颤，但不可否认心脏是受两类神经共同控制和影响的。一般迷走神经介导的房颤常发生在夜间或餐后，而肾卜腺素能诱导的房颤常发生在白天或有器质性心脏病的患者。相对而占，迷走神经介导的房颤最常见。心房颤动的机制迄今为止，房颤的发生机制仍未完伞阐明。然而，对于房颤机制的研究历经了从科学假设到实验验证，从基础认知到临床循证，从宏观研究到微)!l l 发现等多层面的不断深入探讨，日前认为有多种机制共同参与房颤的始发和维持。房颤的发生和维持主要涉及两个方面，其一是房颤的触发冈素(t r i g g e r)，其二是房颤发生和维持的基质(s u b s t r a t e)。触发因素是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉早搏触发房颤足开展导管消融重要的理论依据。房颤荩质足房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期缩短和心房扩张为特征的电蓖构和结构莆构在房颤基质形成中起着重要作用，醺构有利于折返的形成。心房颤动的经典机制学说对于房颤的发牛机制有众多的假设和学说，较为经典的学说包括多发子波折返、自旋波折返和局灶激动学说。多发子谚折近1 9 2 0 年L e w i s 1 提出了折返激动是房颤的发生机制。M o e 等p 副于1 9 5 9 年提出的多发子波折返学说曾一度占据统治地位。该学说认为房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波不是固定的，而是相互间不停地碰掩、湮灭、融合，新的子波不断形成。维持子波折返需要一定数鼍的心肌组织，并受到心肌细胞有效不应期和心肌传导速万方数据3 3 2 主堡：叠徨塞堂堂盘盔垫!Q 生!Q 旦筮!堡鲞星!期堡蝤!型迪叁堂丝h：!Q!Q：Y 生：!璺盟!：度的影响。C o x 等1 通过标测发现房颤折返环具有空间和时间七的瞬时性，折返路径不固定。据此设计的迷宫手术通过多条线性切割使心房组织被分隔成小块状，当每小块的心肌组织量小于维持子波折返所必需的心肌组织量时，房颤则因此不再发作。迷宫术的临床成功验证了房内折返学说的正确性。但在房颤导管消融时代，这种学说受到了挑战。单纯肺静脉隔离并没有分隔大部分心房组织，但依然能治愈房颤，故多发子波折返学说更多地反映了房颤的维持机制。局灶驱动局部驱动灶指心肌快速激动的部位，快速激动的机制可能是自律性增强、也可能是触发活动或折返。激动以驱动灶为中心向四周放射状传导，但周围组织不能产生与驱动灶1：l 的传导，这就形成丫颤动样传导。1 9 5 3 年S c h e r f 等 刊就提出了异位局灶心肌自律性增强是房颤发生机制的假说，但一直未引起足够的重视。1 9 9 2 年，S c h u e s s l e r等副发现房颤时心房内存在周长很短的“8”字形折返环，折返环通过向周围组织颤动样传导产生房颤。随后的研究同样发现了房颤时心房内存在单个或多个固定的短周长折返环及颤动样传导乳4 0 l。S a n d e r s 等H 刈发现房颤时主频(d o m i n a n tf r e q u e n c y，D F)部位的快速激动驱动房颤，阵发性房颤的D F 部位主要位于肺静脉周围，而慢性房颤的D F 部位分布较为广泛，D F 部位消融能终止大部分阵发性房颤；腺苷能增加阵发性房颤D F 部位的频率，证明了D F产生的机制足折返【4 2J。与多发子波折返学说不同，这些研究认为房颤有固定的驱动灶，驱动灶快速激动的机制是微折返。S a n d e r s 等H 最早发现阵发性房颤大部分由位于肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速激动诱发，消融异位兴奋灶能治愈房颤。随后的研究表明异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位，如|二腔静脉、冠状静脉窦、界嵴、左心房后壁、M a r s h a l l 韧带等嘶1。至此局灶驱动学说再次受到重视。房颤时肺静脉内的快速激动在肺静脉隔离后往往也会同时消失，这种电生理现象说明肺静脉和左心房连接处对肺静脉内快速激动的维持起着重要作用。因此，H a i s s a g u e r r e 等o 提出了“肺静脉波”假说，认为肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的快速局灶兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面激动易于在此处形成微折返，使房颤维持下去。该学说本质上也是一种局灶驱动学说。心房颤动的现代认识临床基于经典机制基础上开展的C o x 外科迷宫术及射频消融等多种治疗策略，均对这些经典机制进行了再认识和验证。目前较为一致的观点认为，多子波折返机制与局灶性机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质(s u b s t r a t e)和人心大静脉等的异位局灶的触发作用(t r i g g e r)两个方面H 卜4 8 l。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或心房扑动(房扑)能触发房颤，并对房颤的维持起着驱动的作用。心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。心房重构及自主神经、体液因子等诸多因素亦参与房颤的发生和维持，而遗传学的研究也为部分类型房颤的发生学提供了新的可能解读。心房塞质劲作用心房摹质在房颤(尤其是慢性房颤)维持方面有着重要的作用，房颤基质的形成除了和原有心房组织病变及结构羲构和电藿构有关外，也和心房独特的组织结构有关。左心房壁主要由B a c h m a n n 束、间隔肺静脉束和问隔心房束组成，3 个肌束的走形不一致，互相霞叠在一起，导致左心房局部存在各向异性传导，易于折返的形成和维持删。左心房后擘是3 个肌柬交汇的地方，传导的各向异性最为明显。对心脏电冲动的传导而言，纤维排列错综复杂的心肌组织不是理想化的均一介质。各向异性传导是指兴奋波的传导速度随传导方向和心肌纤维走向之间关系而变化的现象。心房组织的结构性原因(例如纤维化)和功能性原因(不应期离散和复极的不均一性)导致的心房内多条折返径路存在，在多条大小不等、方向各异的心房内折返径路上产生折返激动；当心肌病变时，各向异性传导更为突出，易于形成微折返而引起房颤。房颤的发生与持续更依赖于心房肌存在有发生房颤的基质。心房体积的增大、心房纤维化引起心房肌的非均一性和各向异性增加、以及心房电重构等因素造成心房不应期缩短、不应期频率适应性降低、心房兴奋波的波长缩短等，都使房颤产生和持续的可能性增加。因此，当心房具有上述特征时也称为心房具有房颤发生的“基质”。来源于肺静脉或腔静脉等异位兴奋点的触发激动传到心房肌时，如果心房肌存在导致房颤发作的万方数据生堡!璺笸叁堂堂盘壶!Q!Q 生!Q 旦笠!兰鲞筮i 魍b 垫g!蔓匿垒吐z 也：塑!Q，!：!垒堕!：j基质，使复极过程在宅间t-变得不一致，明显增加不应期离散，增加早搏刺激产售波裂和诱发折返的能力，是产生单向阻滞和折返的基础。这一学说正是C o x 倡导的迷官手术能够成功地治疗房颤的理论基础。迷宫手术通过多条线性切割损伤心肌，隔离肺静脉与左心房肌，并使心房组织分割成若干小块，打断房颤维持所必需的多个子波折返，而使房颤不再持续和复发。人心静脉的作用1 9 9 8 年，H a i s s a g u e r r e 等u 发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治，证实了异位兴奋灶可以是房颤发生的原因。和房颤相关的人心静脉主要包括肺静脉、上腔静脉、冠状静脉、M a r s h a l l 静脉(韧带)等。心肌组织延伸至肺静脉开口内1 3c m，在开口部位的厚度约1 1 5m m，离开门越远，厚度越小，这种心肌组织被形象地称为肌袖”2|。左心房和肺静脉间的电连接是不连续的，存在着数量不等的电突破点”引，节段性肺静脉隔离就是找到这些突破点并逐一消融。这些异位兴奋灶可通过局灶触发机制(缸c a lt r i g g e r，快速异位激动仅发动房颤，而没有参与房颤的维持)和局灶驱动机制(f o c a ld r i v e r，局部异位兴奋灶持续以快速规律或不规律电活动驱动心房，参与房颤的发生和维持)发动和维持房颤，而且房颤本身所引起的肺静脉及心房电重构在房颤的维持中也起着重要作用。基础研究表明心房肌的细胞延伸进入这些静脉称为心肌袖，肌袖细胞与左心房心肌细胞的解剖和电生理特性不同，肌袖中发现P 细胞、移行细胞和浦肯野纤维细胞mJ，肌袖细胞具有4 期自动除极功能，在异丙肾上腺素的刺激下能产生触发活动”6|，从而构成肌袖细胞自律性的解剖和电生理基础。这些细胞的自律性异常或触发活动是房颤发生的蘑要始动机制，是对局灶激动学说的再认识睁M 引。而在此基础上开展的射频消融治疗，近年来成功率不断提高、受治人数大幅攀升，目前已成为治疗房颤的莺要策略b9|。危重构与结构重毋争房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性向持续性转变，房颤的发生能改变心房特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发，称为心房霞构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发牛变化的电苇构，晚期则表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结3 3 3 构霞构。重构变化使心房有效不应期离散增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等传导的不均一性增加，有利于形成多重折返子波，以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和结构霞构致使房颤得以持续。电霞构是1 9 9 5 年由W i j f f e l s 等1 提出，心房的超速起搏可诱发房颤，而且随着刺激时间的延长，房颤的持续时间也延长，此即“房颤致房颤”心电变化的基本特征。房颤的电晕构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变，此有利于房颤的发生和持续。电鼋构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，房颤时L 型钙通道C a 2+内流增多，延长动作电位时限，提高平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导的波长缩短，利于折返的形成。心房结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌问质也有明显的变化，町导致问质纤维增生，心房增大。问质纤维化使电传导不均一，有助于局部传导阻滞或折返。分子水平的变化则表现为结构蛋白和收缩蛋白的降解、缝隙连接蛋白的排列紊乱、离子通道蛋白的改变等，导致心房肌细胞l 日J 连接的改变，影响心肌细胞问信号的传导，从而参与房颤的发生和维持旧。o自主神经的，嘲甲心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经(a u t o n o m i cn e r v o u ss y s t e m，A N S)的调节。迷走神经町缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经可增加心房肌的自律性。C o u m e l 等。早在1 9 7 8 年就提出了神经性房颤的概念等，并根据发牛机制的不同将其分为迷走神经和交感神经介导的两类房颤。迷走神经介导的房颤与迷走神经张力增加导致激动的传导速度减慢、心房不成期缩短使兴奋波的波长变短以及增加心房不应期的离散度等电生理特性的变化有关【的舶J，这些变化有利于形成房内折返而促进房颤的发作和持续J。交感神经介导的房颤可能是由于交感神经张力增高，使局部自律性增加和容易发生触发激动，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。在器质性心脏病患者中，心脏牛理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经介导的房颤变万方数据3 3 4 得更为常见。支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和M a r s h a l l 韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节(g a n g l i o n a t e dp l e x u s e s，G P)，G P 包含了交感神经和迷走神经，左心房G P 主要分为右前、右下、左上、左下和M a r s h a l l 韧带5 组。G P 活性增强和房颤诱发有关，A N S 功能变化可促使房颤的发作，房颤发作又可能使A N S 功能变化更加显著，房颤难以自行终止。针对A N S 功能改变诱发房颤的机制，Z h o u 等【_ 7 1 1 提出“章鱼假说”：在心脏A N S 内部，有一个高度整合的心房神经网络，其中高度激活的G P(章鱼头)可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤；而自G P 发出的轴突(章鱼触须)的激活又可逆性地激活远处的G P，导致神经递质释放诱发房颤。据此，任何位于肺静脉和左心房交界处的G P 的兴奋可以激活远处的神经轴突，使G P 远处的异位兴奋灶兴奋，这些兴奋灶可能来自于肺静脉、房间隔、冠状静脉窦及M a s h e l l 韧带等神经轴突分布密集的部位，尤其是肺静脉【7 2 7 3J。P a p p o n e 等一4 1 发现，去迷走神经治疗对左心房基质改良术的结果有显著影响。接受左心房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为l，否则高达1 5。近年来通过改变心脏A N S 的张力，在迷走神经分布区域消融町以终止和预防房颤的发生 5 f，以心房去迷走神经治疗的脂肪垫消融作为一种辅助治疗方法是对房颤A N S 机制的重新关注。第蔽因子的，铆房颤的发生及持续和炎症的激活有关 引。炎症标记物C 反应蛋白(C R P)和自介素(I L 一6)在房颤中升高，并且与房颤的长期维持、心脏复律的成败及血栓形成有关。心房肌细胞和问质炎症过程能直接导致细胞跨膜电位的不稳定性，形成触发活动。C R P 还能特异性与磷脂酰胆碱相结合，抑制肌浆网N a+C a 2+交换，影响膜的功能，导致心律失常。此外，炎症改变还能引起心房结构苇构，使房颤易于维持。房颤引起细胞内钙超载，促进心房肌的凋亡，纤维组织形成，而C R P 可作为调理素与心房肌细胞结合，诱导局部的炎症和补体的激活，从而导致组织损伤和纤维化的发生。纤维化心肌组织传导的各向异性有利于形成折返，使房颤容易诱发并维持“”o。房颤患者肾素一血管紧张素系统(R A S)活性增高，导致心肌问质纤维化、肌原纤维溶解和细胞凋亡等在心房结构霞构中亦起到了重要的作用，这些均有利于房内折返的形成和稳定。血管紧张素(A n gI I)可促使炎症发生，相反炎症本身也可作为刺激物增加A n gI I 的产生。A n gI I 在心房的表达增加与心房细胞死亡和白细胞侵润有关一8 J。血管转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂可以减轻心房内压力及房壁张力，预防心房重构(纤维化、扩张、肥厚)，从而具有抗心律失常作用。此外，研究还发现心房腑钠肽(B N P)引及热休克蛋白(H S P s)s o3 等亦与房颤的发生和维持密切相关 mJ。心房巅动的遗传税制房颤具有遗传学基础，F r a m i n g h a n 流行病学资料证实父母若患有房颤会显著增加子代发病的风险，双亲至少1 人患有房颤时子代房颤发生的危险增加了8 5。1 9 9 7 年B r u g a d a 等旧到首次将房颤的相关基因定位在染色体l o q 2 2 一q 2 4 上，此后，近1 0 余年来，遗传学研究应用遗传连锁分析及基因定位克隆等技术发现房颤的多种离子通道致病基因惮J，主要为编码钾离子通道基因，包括K C N Q I、K C N E 家族、K C N J 2、K C N H 2 和K C N J 5 基因的变异，以及钠通道基冈S C N S A、钙离子释放钙通道R y R 2 基因变异。新近研究发现心房利钠肽基因(N P P A)纠以及细胞核孔复合物1 5 5 基冈(N U P l 5 5)突变惭1 可导致家族性房颤，进一步将房颤研究拓展到了非离子通道基因突变研究领域。此外，编码血管紧张素转换酶(A C E)、基质金属蛋白酶(M M P-2)、白细胞介素l O(I L-t o)以及内皮一氧化氮合成酶(e N O S)的基因多态性也都与房颤的发生相关。心房颤动对心肌组织和血流动力学的影响房颤对血流动力学的影响主要有3 个方面：心房泵血功能丧失、快速心室反应以及心室律不规则。对于心室舒张亢盈功能受损患者，心房泵血功能的丧失可出现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也町导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心窜率(1 3 0 次m i n)可致心动过速性心肌病。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病。由于心房组织的藿构，即使在房颤转复为窦性心律后，心房收缩功能仍不能及时恢复。心肌能逯耗竭、重构、缺血、钙调节异常等都均可参与心动过速性心肌病的发生【8。即使房颤转复为窦性心律，心房收缩功能也不能立即恢复，此称为心房肌的顿抑。心房颤动血栓形成的病理生理学房颤町引起心房的高凝状态。房颤时心房率可万方数据生堡：坠堡叁堂堂盘盔垫!Q 生!Q 且星!兰鲞筮!翅匦!堡!型璺曼叁些丝b：垫!Q：盟：!兰塑!：!高达3 5 0 6 0 0 次r a i n，快速而不规则的激动使心房产生不协调的颤动，丧失心房的有效收缩能力，影响了血流速度，使血液在心房内淤滞。根据V i r c h o w的理论，血液在心房内淤滞不仅使凝血因子的局部浓度增高、激活的凝血因子不能及时被清除，而且红细胞及血小板的聚集性也增高，血液黏度增加；更重要的是房颤使心房内的血液形成涡流，可直接损伤心房肇的内皮细胞，内皮细胞下的基底膜及内皮下结缔组织裸露，血小板容易黏附其上，在此基础上血小板发生聚集，形成血小板血栓。与此同时，内皮下结缔组织中的胶原激活因子，启动内源性凝血系统。心房壁受损所释放的组织凝血活酶，又可启动外源性凝血系统，最后通过共同途径使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。此外心房擘受损后又可导致受损局部产生电荷，此电荷又可使血小板发生不可逆性的聚集。上述因素均促成心房内血栓的形成。房颤引起的血栓形成一般位于左心耳，或者起源于左心耳延至左心房，与左心耳有关的血栓约占整个血栓形成的9 0，大多为白血栓或混合性血栓。心房颤动的并发症及预后心房颤动与脑卒中脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。根据F r a m i n g h a m 研究资料，非瓣膜病房颤引起脑栓塞发牛的危险是对照组的5 6 倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的1 7 6倍；非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5 左右，是非房颤患者发生率的2 7 倍，占所有脑栓塞事件的1 5 一2 0【8 引。约每6 个脑卒中患者中有1 个是房颤患者J。老年房颤患者栓塞发生率较高，5 0 5 9 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1 5；而8 0 一8 9 岁者则升高到2 3 5，占其年龄段脑卒中的3 6【9 川。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性旧J。我国房颤患者并发脑栓塞的发生情况与国外类似。马长生等m 1 对北京地区6 1 1 例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3 1 2(6 8 4 0)年的随访，结果提示：在平均7 0 岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中3 3 5 的发牛率为5 3，与欧美国家相似(4 6)。胡大一等o 对中国房颤住院病例多中心对照研究结果湿示，住院患者房颤的脑卒中发生率达2 4 8，且有明显随年龄增加趋势，8 0 岁以上脑卒中患病率高达3 2 8 6。除风湿性瓣膜病之外，荟萃资料的多因素分析表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、以往有过脑卒中或短暂脑缺血(t r a n s i e n ti s c h e m i ca t t a c k，T I A)发作、左心房增大、高血压和糖尿病史。因此，近年来整合以往的风险因素，提出了新的房颤患者脑卒中风险分级方法一C H A D s 2风险指数，明确指出心力衰竭(c a r d i a cf a i l