ICU综合征.pdf

生堡内越盘查!Q 丝笙!旦筮塑鲞筮!魍垦b 垫!丝!些丛鲤：鹭咝畦坚!Q 嫂：!鲤：堡：塑!：!I C U 综合征万献尧张久之I C u 为危蕈患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称I c u 为“高度恐惧病房”。大多数进入I c u 的患者面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，会出现退行性表现。如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征，其中最重要的是I c u 综合征。I c u 综合征中8 0 的患者表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为I c u“精神病”，近年来常被称为I c u谵妄。I c u 综合征的发生率较高，其中I c u 非机械通气患者发生率为2 0 一5 0，而机械通气患者的发生率高达6 0 一8 0【3 剖。I C u 综合征不但影响患者，也会影响医护人员。一、I c u 综合征概念的提出与变迁I c u 综合征首先由M c k e g n e y 于1 9 6 6 年提出，后日本学者黑浑于1 9 8 2 年对其作出如下定义：入住I c u 后，经2 3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3 4d 或直至转出l C U；症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黑泽又于1 9 8 7 年认为，I C u 综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，I c u 综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。二、I c u 综合征的发生率I c u 综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6 一5 7。文献”1 报道，1 6 6 9 例开胸心脏术后和脑外科手术患者，术后一过性精神障碍的发生率仅为1 4。分析原因可能与每项研究的研究对象选择、精神症状评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物种类、I C u 或麻醉复苏室环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型患者未被诊断，实际I C u 综合征的发生率应更高卅。近期入住我院中心I C u 的1 6 2 例普外科术后患者，有2 9 例发生I c u综合征，发生率为1 7 9。三、I c u 综合征的病因I C u 综合征是在I c u 环境应激、可改变脑功能的因素等D O I：1 0 3 7 6 0 c m j i s s n 0 5 7 8-1 4 2 6 2 0 0 9 0 9 0 2 3作者单位：1 1 6 0 l l 大连医科大学附属第一医院中心l C U通信作者：万献尧，E 蛐I i l：m n x i 如y g n l a i l 7 7 9 讲座的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂哺，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、I c u 环境因素、药物因素等。1 疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现I I 缶床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗死灶等诱发I c u 综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了I C u 综合征的发病过程。食管手术患者也易发生I C u 综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。亦与电解质紊乱有关，发生谵妄时约8 0 的患者出现电解质异常o|。2 I C u 环境因素：因I c u 内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏掣1 1 4 2 1。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本身的疾病交织在一起而发生的。3 药物因素：在I c u 中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用，如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物 青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环B 内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫革等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H：受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)及其他(奥美拉唑)。4 睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在I c u 综合征中起一定作用1。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。5 心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因I c u 患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。在I c u 中，典型的I c u 综合征通常是多因素综合作用的结果。四、I c u 综合征的发生机制I c u 综合征的精神症状中约8 0 为谵妄，目前针对谵妄万方数据7 8 0 虫堡凼登盘圭!Q 盟生里旦筮堡鲞筮!翅堡蝤!堡!翌丛鲤：墨望!坚逝1 2 Q 堕：!生：堡：丛!：!发生的可能机制提出兰个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均叮能导致某一特定患者发生谵妄。1 中枢性去甲肾上腺素产生增多：I c u 患者可能因酒精或某蝗药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。2 多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，增加r 焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导致多巴胺功能亢进。3 细胞毒性病因：它由脑细胞工作环境改变所引起的。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能；高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数t 述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。五、临床特征及诊断一些研究者认为，I c u 综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续2 4 4 8h。亦有报道认为，标志性临床表现平均持续1 4 1 7d【“J。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4 大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症状呈间歇性波动性)。目前对I c u 综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对I C u 谵妄的评估常根据I C u 谵妄筛查表(I c D S C)和I c u 意识紊乱评估办法(C A M I c u)来做出判断5 1。I C D S C 诊断谵妄的敏感性较高，常用于I C u 谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平(5 个等级)，然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行2 4h 内的信息评分(O 一8 分)，4 分考虑诊断谵妄。C A M I C u 是为气管插管患者设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用c A M I C u 诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评估；随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行I C u 谵妄的评估：(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程；(2)注意力改变；(3)思维瓦解；(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断I c u 谵妄。而抑郁和焦虑则可参照中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)做出诊断。当然，在做出I c u 综合征或I c u 谵妄诊断之前应排除脑部器质性病变所致的精神障碍。六、I c u 综合征与预后的关系对内科I C u 患者的研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高隋16|、撤机困难7 1、平均住院时间延长BJ、住院费用增加“。且还发现I c U 谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。七、预防措施旧11 术前或转入I c u 前的对策：通过术前访视，对将要转入I C u 的患者进行宜教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入I C u 的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应的措施。2 入住I c u 后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善I c u环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理，设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激；努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音；清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪；努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者町操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助；在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念；尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识I c U 综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出I C u 时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时亦不要忽视I C U 中的其他患者。八、治疗尽可能地明确病因及预防；控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染；使用必要的药物控制精神障碍；I C u 支持治疗等。(一)一般治疗尽可能明确病因。I C u 综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激；提供时钟、日历以增强时间概念；播放轻音乐以缓解紧张心情。医护人员应充分给予患者白天、晚七的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多的睡眠。4h 的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠时相，对患者有益。(二)药物治疗对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。1 苯二氮草类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮革类药物治疗，如劳拉西泮1 4I I I g。如病情加重，基本可排除酒精和苯二氮革类药物的戒断，应考虑不同的药物治疗。万方数据生堡凼赴盘盍2 堂生2 旦筮塑鲞筮2 塑堡h 也!坐翌丛鲤：墅也!坐匦2 堂：!垫：塑：壁!：22 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种肾上腺素能受体激动剂。近年来，P a n d l l 撕p a n d e 等刊的研究发现，其在预防I c U 机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。3 氟哌啶醇：F D A 不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌肉注射为主，均可获得良好的预治效果。1。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0 5 2 l g，症状较重者为2 5m g，甚至可达l Om g。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量町加倍。用药3 次后，如疗效不佳，可用劳拉西泮0 5 1 Om g，或与氟哌啶醇每3 0 分钟交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1 个2 4h 内应用此时的氟哌啶醇总量；如患者仍平静，后2 4h 应用前2 4h 药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早转出I C U。4 新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效矧。遗憾的是，利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。5 其他药物：当氟哌啶醇(或其他抗精神病药物)与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且若镇静催眠药茸不足，对患者亦是一种更强烈的应激。6 社会和心理治疗：处理谵妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者说明，精神状态通常可以恢复，且富有同情心地告诉患者，医生理解他们的困惑茫然状态，给患者一种真实的、有希卑的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员其感觉到的任何奇怪现象，如幻觉，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。并告知家属，患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。参考文献 1 市川幸枝I c u 综合征私C 耋二专考之否看蘸学箍苗，1 9 8 3，4 7：1 3 6 6-1 3 7 1 2 真弓享久，鲫物修，福田正人，他I c u 症候群北海道医学雅菇，1 9 9 2，6 7：l 1 1 3 M c N i c o uL，P i 龇iM A，Z l l 蛐gY，e ta 1 D e l i u mi nt I l ei n t e n s i v ec a 陀u I I i t：o c c u n e n c e 肌dc l i I I i c a Ic 小I r i no I d e rp a t i 朗t s JA mG e 血I l rS o c。2 0 0 3，5 l：5 9 l-5 9 8 7 8 1 4 “ns M，uc Y，w a n gc H，e ta 1 T h ei m p 船t0 f d e l i r i u mo nt l I es u r v j v a lo fm e c l l a l l i c a l l yv e 呲i l a t e dp 撕e n 协C r i tC a r eM e d，2 0(H，3 2：2 2 5 4 2 2 5 9 5 k v k o f rS E，E 咖D A，“p t z i nB，e ta 1 1 1 I eo c c u 玳n c e 蚰dp e 瑁i s t e n c eo f8 y m p t o 啷舢o n ge l d e d yh 佣p i t a l i dp a t i e n t 8 A I c hh t e mM e d 1 9 9 2，1 5 2：3 3 4 3 4 0 6 A m s t r o l l gs c，c o 啦K L，w a 锄a b eK s n en I i B d i a g n i s0 fd e l 试u m P s y c h o m t i c s 1 9 9 7 3 8：4 3 3 4 3 9 7 G u 8 t a f s o nY，B e r g g 陀nD，B 瞄n n s t 哺mB，e ta 1 A c u t ec 仰如s i o n a ls t a t e 8i ne l d e d yp a t i e 呲st 弛a t e df 曲f e n l 甜a ll l kf 妇c t u 地JA mG e r i a t rs o c。1 9 8 8 3 6：5 2 5 5 3 0 8 O u i m e ts，K 且v a n a g hB P，G o t t f H e ds B，e ta 1 I n c i d e n，r i s kf h c t 0 玛舡l dc o r 嵋e q l l 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lt h ei m 哪i v ec a l em i l J A M A 2 0 0 4，2 9 l：1 7 5 3-1 7 6 2 1 7 s a l 踟A。T i u u c k d h a n _ yL，A m o a 把n g-A d j 印o I 唱Y，e ta 1 N e u r o l o cs t a t 岫，c o u g|l，s e c r e“o n s 觚de x t u b a t i o no u 托蜘嘲I n t e n s i v eC a RM e d，2 0 0 4，3 0：1 3 3 4 1 3 3 9 1 8 M i l b r 柚d tE B，D e p p e ns，H a I T i$o nP L，e ta 1 c t 8a 8 8 i a t e dw i t hd e h r i u mi nm e c h a I l i c a l l yv 蛐t i l a l c dp 吐i e n t s C r i tC a r；eM e d，2 0 0 4，3 2：9 5 5 9 6 2 f 1 9 P 仰d h d p 衄d eP P，P 岫B T，H e f rD L，e ta 1 E 胁0 fB e d a t i o nW i t l ld e x m e d e t o I I l i d i n ev sl o m z e p 咖o n8 c u t e 梳nd y 加c d o ni nm e c h 肌i c a n yv e n t i l a t e dp a t i e n t s：t I l eM E N D S瑚d o I i z e dc o n t r o l l e dt I i a I J A M A。2 0 0 7。2 9 8：2 6 4 4 2 6 5 3 2 0 K 丑l i 8 v a 础l(J，d eJ o n g l l eJ F，B o g _ d s 砌，e t 旦1 H a l o p e r i d o lp m p h y l a】【i sf 打e l d e r l yh i p-8 u r g e r yp 撕e n t Ba tr i 8 kf o rd e l i r i u m：a瑚l d o 瓶跄dp l a c e b o-c o n t m U e ds n l d y JA mG e r i a t rS，2 0 0 5，5 3：1 6 5 8 1 6 6 6 2 1 M i l b m n d tE B，K e r B t e nA，K 帆gL，e ta 1 H a l o p e r i d o lu s ei s8 0 c i a t e dw i t Il o w e rh o s p i t 越m o 蹦t yi nm e c h a l I i c a l l yv e 川础a l e dp a l i 蚰t 8 C r i tC a 陀M e d。2 0 0 5。3 3：2 2 6-2 2 9 2 2 1 h eL，1 1 l em l e0 f 蛐d p 8 y c h o t i c 8i I I 仃e a t i n gd e K u m C 雠P s y c h i a t r yR e p，2 0 0 2，4：2 0 9 _ 2 1 2【2 3 s k I o b i kY K，B e 增e r o nN，D 啪蚰tM，e ta 1 0 l a n 翻l p i n ev 5o p e r i d o l：t 陀a t i n gd e l i r i 岫i nac r i t i c a lc a 比t【i l l g h n e m i v eC a nM e d 2 0 0 4 3 0：4 4 4 4 4 9(收稿日期：2 0 0 8 1 1 2 7)(本文编辑：胡朝晖)万方数据ICU综合征ICU综合征作者：万献尧，张久之作者单位：大连医科大学附属第一医院中心ICU,116011刊名：中华内科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期)：2009,48(9)参考文献(23条)参考文献(23条)1.Tune L The role of antipsychotics in treating delirium 20022.Milbrandt EB;Kersten A;Kong L Haloperidol use is associated with lower hospital mortality inmechanically ventilated patients 20053.Kalisvaart KJ;de Jonghe JF;Bogaards MJ Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients atrisk for delirium:a randomized placebo-controlled study 20054.黑澤 尚 ICU 19855.Ouimet S;Kavanngh BP;Gottfried SB Incidence,risk factors and consequences of ICU delirium 20076.Gustafson Y;Berggren D;Brannstrom B Acute confnsional states in elderly patients treated forfemoral neck fracture 19887.Armstrong SC;Cozza KL;Watanabe KS The misdiagnosis of delirium 19978.Levkoff SE;Evans DA;Liptzin B The occurrence and persistence of symptoms among elderlyhospitalized patients 19929.Lin SM;Liu CY;Wang CH The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients外文期刊 2004(11)10.McNicoll L;Pisani MA;Zhang Y Delirium in the intensive care unit:occurrence and clinical coursein older patients 200311.真弓享久;劊物修;福田正人 他.ICU症侯群 199212.Skrobik YK;Bergeron N;Dument M Olanzapine vs haloperidol:treating delirium in a critical caresetting 200413.Pandharipande PP;Pun BT;Herr DL Effect of sedation with dexmedetomidine vs iorazepam on acutebrain dysfunction in mechanically ventilated patients:the MENDS randomized controlled triM 200714.Milbrandt EB;Deppen S;Harrison PL Costs associated with delirium in mechanically ventilatedpatients 200415.Salam A;Tilluekdharry L;Amoateng-Adjepong Y Neurologic status,cough,secretions and extubationoutcomes 200416.Ely EW;Shintani A;Truman B Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilatedpatients in the intensive care unit外文期刊 2004(14)17.Girard TD;Pandharipande PP;Ely EW Delirium in the intensive care unit 2008(z 3)18.Ballard KS Identification of environmental stressors for patients in a surgical intensive careunit 198119.Hazan SJ Psychiatric complications following cardiac surgery.A review article 196620.清竹小夜子;上村子 ICU環境考之-ICU症候群中心 198221.Krachman SL;DAlonzo GE;Criner GJ Sleep in the intensive care unit 199522.西嶋康一;平山正実 ICU症候群 199123.市川幸枝 ICU综合征-私考之 1983 引证文献(1条)引证文献(1条)1.薛珲.买苏木马合木提 监护病房综合征的研究进展期刊论文-中国全科医学 2011(5)本文链接：http:/