循环系统 重点整理.doc

一 、心力衰竭
一）最常见、最重要的诱因→呼吸道感染
二）急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级：（一定要记住）
Ⅰ级：无心衰
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野
Ⅲ级：急性肺水肿；双肺布满湿罗音
Ⅳ级：心源性休克
三）左心衰表现：肺淤血、肺水肿和心排量降低
1、早期：为劳力性呼吸困难
2、端坐呼吸
3、晚期：阵发性夜间呼吸困难叫心源性哮喘
4、最严重的：急性肺水肿（咳粉红色泡沫样痰）
5、体征：两肺底湿啰音随体位改变
【注意】支扩：固定的持久的较粗湿啰音杆状指
四）右心衰表现：体循环淤血
1、最早出现的：颈静脉怒张
2、最具特征性的：肝颈静脉回流征阳性
3、对称性可陷性下垂部水肿
五）治疗：基础治疗：强心、利尿、扩管
治疗进展：ACEI（ ARB ）、b-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂
1、洋地黄：对心室率快速的心房颤动患者特别有效；
禁忌：a、血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分
b、预激综合征合并心房颤动
c、二度或高度房室传导阻滞
d、病态窦房结综合征
e、急性心肌梗死，尤其在最初24小时内
中毒：快速性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是：室性期前收缩
洋地黄中毒治疗：苯妥英钠（室上）或利多卡因（室早，室速）
【注意】a、洋地黄中毒禁用电复律
b、心电图出现鱼钩样改变是由于治疗量的地高辛加速心肌复极化作用，引起的特征性心电图改变。
2、利尿剂：降低心脏前负荷，唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
3、ACEI：如卡托普利、贝那普利等；常与β-受体阻滞剂合用
优点：a、拮抗神经体液机制，抑制心室重塑
b、降低远期死亡率、改善预后
禁忌：双肾动脉狭窄、血肌酐＞225umol/L、高血钾
4、b-阻滞剂：适用于慢性心功能不全，急性心衰不用
禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞
【注意】急性左心室治疗原则：
n 减少静脉回流：坐位、两腿下垂
n 高流量吸氧
n 镇静：吗啡、地西泮（安定）
n 利尿：静脉速尿
n 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
n 强心甙：西地兰或毒K
n 机械通气：极危重者

二、心律失常
一）诊断首选：心电图
二）心房纤颤：
1、最常见的病因：风湿性心脏病或二尖瓣狭窄
2、三大特点：Sl心音强弱不等
心律绝对不规则
室率＞脉律、脉搏短绌
心电图：P波消失，代之f波
3、治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。
维持窦律：胺碘酮安全有效
钙拮（维拉）和β阻为控制房颤心室率的第一线药物。
华法林，使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到2～3。
三）阵发性室上性心动过速：
1、特点：突发突止
节律绝对规则
心率150-250
QRS波群大多正常
2、治疗：a、部分可通过刺激迷走神经而终止
b、首选药物为：腺苷
四）室性心动过速
1、特点： 3个或以上的室早连续出现
心率100-250
QRS波形态畸形
P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离。
心室夺获与室性融合波
2、治疗首选：利多卡因或普罗卡因胺
五）心脏传导阻滞：一度延长、二度脱落、三度完全
一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。
二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长。
二度Ⅱ型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变
三度房室传导阻滞：全部心房冲动都不能传导心室。
1.心房与心室独立互不相关
2.心房率＞心室率
3.可闻及大炮音，常有晕厥
六）预激综合征：
1、特点：PR间期＜0.12秒
临床上有心动过速发作
可并发心房颤动与心房扑动
2、治疗：
a、预激综合征合并快速心房颤动伴晕厥，应立即直流同步电复律；
b、预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是：普罗帕酮或普鲁卡因胺
c、洋地黄缩短旁路不应期使心率加快，不能单独用于曾经发生过房颤患者
d、根治预激综合征首选：导管射频消融
三、原发性高血压
一）病因：至今未明，是一种多因性疾病
二）诊断分级：1级140/90mmHg；
2级160/100mmHg；
3级180/110mmHg。
三）治疗：
A降压药治疗对象：
a、高血压2级及以上
b、高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症
c、血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制
d、高危和极高危患者
B血压控制目标值：
a、将血压降到患者能最大耐受的水平,血压控制目标值至少<140/90mmHg
b、合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg
c、老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg
1、高血压急症降压药的首选：硝普钠，各种高血压急症。
2、硝酸甘油：主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压危象。
3、ACEI
a、特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者
b、不良反应：刺激性干咳、血管性水肿、高血钾、血肌酐一过性升高
c、禁忌：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄
血肌酐超过3mg/dl患者慎用
四、冠心病
一）冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
二）心绞痛：
①劳累性心绞痛：活动后增加心肌需氧量，胸痛发作；含硝甘后迅速消失。
a.初发：1个月内。
b.稳定型：病程稳定1个月以上。
c.恶化型：频率症状加重。
②自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。
a.卧位型心绞痛：半夜休息发作。
b.变异型心绞痛：（姚明有变异型心绞痛）与活动无关，心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，缓解后立即恢复，为冠状动脉突然痉挛所致。硝酸脂类疗效差。
【注意】变异型心绞痛：首选药物为钙离子拮抗剂
不稳定心绞痛的处理：是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛。防止心梗、抗凝但不溶栓。
三）急性心肌梗死：
1、机制：动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；
2、特征性改变：ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；
3、心肌酶学：CK- MB和LDH1特异性最高；
4、心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变
5、并发症：急性心梗并发乳头肌功能不全最常见
长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
急性下壁心肌梗死最常合并房室传导阻滞
6、硝酸甘油疗效差或无疗效
7、心律失常：以室性心律失常最多见，其首选药物：利多卡因
8、出现急性左心衰时，治疗以吗啡和利尿为主，也可扩血管减轻左心室负荷。
9、急性心肌梗死的治疗措施：
急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法；
心梗室性心律失常用利多（室早室速利多）；
治疗心衰慎用洋地黄类药物
β受体阻滞剂：对前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大
10、溶栓疗效评价：
a、2h内ST段下降50%
b、CK-MB峰值前移到距起病14小时以内
但2h内胸痛缓解和再灌注心律失常不能用来单独判断
【注意】 同步与非同步电复律有何区别：
1.非同步电复律：可在任何时间放电，仅用于室颤。
2.同步电复律：同步时放电电流正好与R波同步，电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电而导致室颤，主要用于除室颤外的快速性心律失常：如心房颤动
五、风湿性心脏瓣膜病
一）二尖瓣狭窄
1、风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。
2、狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄
1.0～1.5cm2为中度狭窄
＜1.0cm2为重度狭窄
【注意】中度狭窄时方有明显症状
3、听诊：心尖部舒张期隆隆样杂音
二）二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期吹风样杂音
三）主动脉瓣狭窄：
1、呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
2、收缩期喷射样杂音：胸骨右缘第二或左缘第三肋间最响
四）主动脉瓣关闭不全
1、主动脉瓣区舒张期高调叹气样杂音
2、收缩压升高，舒张压降低，脉压增大；
3、周围血管征常见：
4、重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。