循环系统 重点整理.doc

一 、心力衰竭一）最常见、最重要的诱因呼吸道感染二）急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级：（一定要记住）级：无心衰 级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 级：急性肺水肿；双肺布满湿罗音级：心源性休克 三）左心衰表现：肺淤血、肺水肿和心排量降低 1、早期：为劳力性呼吸困难2、端坐呼吸3、晚期：阵发性夜间呼吸困难叫心源性哮喘 4、最严重的：急性肺水肿（咳粉红色泡沫样痰）5、体征：两肺底湿啰音随体位改变 【注意】支扩：固定的持久的较粗湿啰音杆状指 四）右心衰表现：体循环淤血 1、最早出现的：颈静脉怒张2、最具特征性的：肝颈静脉回流征阳性3、对称性可陷性下垂部水肿五）治疗：基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、b-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 1、洋地黄：对心室率快速的心房颤动患者特别有效；禁忌：a、血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分b、预激综合征合并心房颤动c、二度或高度房室传导阻滞d、病态窦房结综合征e、急性心肌梗死，尤其在最初24小时内 中毒：快速性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是：室性期前收缩 洋地黄中毒治疗：苯妥英钠（室上）或利多卡因（室早，室速） 【注意】a、洋地黄中毒禁用电复律 b、心电图出现鱼钩样改变是由于治疗量的地高辛加速心肌复极化作用，引起的特征性心电图改变。2、利尿剂：降低心脏前负荷，唯一能够最充分控制心衰的液体潴留3、ACEI：如卡托普利、贝那普利等；常与-受体阻滞剂合用优点：a、拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 b、降低远期死亡率、改善预后禁忌：双肾动脉狭窄、血肌酐225umol/L、高血钾4、b-阻滞剂：适用于慢性心功能不全，急性心衰不用禁忌：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞【注意】急性左心室治疗原则：n 减少静脉回流：坐位、两腿下垂n 高流量吸氧n 镇静：吗啡、地西泮（安定）n 利尿：静脉速尿n 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n 强心甙：西地兰或毒Kn 机械通气：极危重者二、心律失常一）诊断首选：心电图二）心房纤颤：1、最常见的病因：风湿性心脏病或二尖瓣狭窄2、三大特点：Sl心音强弱不等心律绝对不规则室率脉律、脉搏短绌 心电图：P波消失，代之f波3、治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。维持窦律：胺碘酮安全有效 钙拮（维拉）和阻为控制房颤心室率的第一线药物。华法林，使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到23。三）阵发性室上性心动过速： 1、特点：突发突止节律绝对规则心率150-250QRS波群大多正常 2、治疗：a、部分可通过刺激迷走神经而终止 b、首选药物为：腺苷四）室性心动过速 1、特点： 3个或以上的室早连续出现心率100-250QRS波形态畸形P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离。心室夺获与室性融合波 2、治疗首选：利多卡因或普罗卡因胺五）心脏传导阻滞：一度延长、二度脱落、三度完全一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。二度型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长。二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变三度房室传导阻滞：全部心房冲动都不能传导心室。1.心房与心室独立互不相关2.心房率心室率 3.可闻及大炮音，常有晕厥六）预激综合征：1、特点：PR间期0.12秒 临床上有心动过速发作 可并发心房颤动与心房扑动2、治疗：a、预激综合征合并快速心房颤动伴晕厥，应立即直流同步电复律；b、预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是：普罗帕酮或普鲁卡因胺c、洋地黄缩短旁路不应期使心率加快，不能单独用于曾经发生过房颤患者d、根治预激综合征首选：导管射频消融 三、原发性高血压一）病因：至今未明，是一种多因性疾病二）诊断分级：1级140/90mmHg；2级160/100mmHg；3级180/110mmHg。三）治疗： A降压药治疗对象：a、高血压2级及以上b、高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症c、血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制d、高危和极高危患者 B血压控制目标值：a、将血压降到患者能最大耐受的水平,血压控制目标值至少140/90mmHgb、合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgc、老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg1、高血压急症降压药的首选：硝普钠，各种高血压急症。2、硝酸甘油：主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压危象。3、ACEI a、特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 b、不良反应：刺激性干咳、血管性水肿、高血钾、血肌酐一过性升高 c、禁忌：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg/dl患者慎用 四、冠心病 一）冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。二）心绞痛：劳累性心绞痛：活动后增加心肌需氧量，胸痛发作；含硝甘后迅速消失。a.初发：1个月内。b.稳定型：病程稳定1个月以上。c.恶化型：频率症状加重。自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。a.卧位型心绞痛：半夜休息发作。b.变异型心绞痛：（姚明有变异型心绞痛）与活动无关，心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，缓解后立即恢复，为冠状动脉突然痉挛所致。硝酸脂类疗效差。【注意】变异型心绞痛：首选药物为钙离子拮抗剂不稳定心绞痛的处理：是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛。防止心梗、抗凝但不溶栓。 三）急性心肌梗死：1、机制：动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；2、特征性改变：ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；3、心肌酶学：CK- MB和LDH1特异性最高；4、心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变 5、并发症：急性心梗并发乳头肌功能不全最常见长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。急性下壁心肌梗死最常合并房室传导阻滞6、硝酸甘油疗效差或无疗效7、心律失常：以室性心律失常最多见，其首选药物：利多卡因8、出现急性左心衰时，治疗以吗啡和利尿为主，也可扩血管减轻左心室负荷。9、急性心肌梗死的治疗措施：急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法；心梗室性心律失常用利多（室早室速利多）；治疗心衰慎用洋地黄类药物 受体阻滞剂：对前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大10、溶栓疗效评价：a、2h内ST段下降50%b、CK-MB峰值前移到距起病14小时以内但2h内胸痛缓解和再灌注心律失常不能用来单独判断 【注意】 同步与非同步电复律有何区别：1.非同步电复律：可在任何时间放电，仅用于室颤。 2.同步电复律：同步时放电电流正好与R波同步，电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电而导致室颤，主要用于除室颤外的快速性心律失常：如心房颤动 五、风湿性心脏瓣膜病一）二尖瓣狭窄1、风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。2、狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm2为轻度狭窄1.01.5cm2为中度狭窄1.0cm2为重度狭窄 【注意】中度狭窄时方有明显症状3、听诊：心尖部舒张期隆隆样杂音二）二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期吹风样杂音三）主动脉瓣狭窄： 1、呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征。 2、收缩期喷射样杂音：胸骨右缘第二或左缘第三肋间最响四）主动脉瓣关闭不全 1、主动脉瓣区舒张期高调叹气样杂音2、收缩压升高，舒张压降低，脉压增大；3、周围血管征常见：4、重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。