第一章急诊、内科部分.doc

第一章 内科部分
第一节 急诊常见危重症护理常规及抢救流程
高 热
体温超过39℃称为高热。根据致热源的性质和来源不同，常分为感染性和非感染性两大类。感染性高热以细菌引起的最多见，病毒次之。非感染性高热则多见于结缔组织病和肿瘤，其次为中枢性高热、中暑。
一、观察要点：
1、体温升降的规律、热型及伴随症状。
2、神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。
3、脉搏频率、节律及与体温升高的关系。
4、呼吸节律、频率及血压变化。
5、有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。
6、降温时，要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规。
2、一级护理，绝对卧床休息。
3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质软食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
4、每4h测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采用降温措施后30min复测体温，并记录。体温骤退至36℃以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。
5、降温：
6、头部及大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋。
7、温水或酒精擦浴，也可与酒精擦浴交替进行。
8、肠道无疾病的患者可用冷（4℃）生理盐水50～150ml低压保留灌肠。
9、持续高热不退者，按医嘱给药物降温，注意避免体温骤降，防止发生虚脱。
10、口腔护理：饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者，每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次；溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日3～4次。口唇干裂者涂以液状石蜡。
11、皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重患者翻身，并做皮肤护理，预防褥疮发生。
12、对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床档，以防坠床。
13、高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
三、抢救流程：

昏 迷
昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危及患者生命。
一、观察要点：
1、昏迷程度及伴随症状。
2、有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺皮肤有无反应。
3、体温升高或降低的程度，发热及其热型。
4、脉搏的频率、节律。
5、呼吸的程度、频率和气味。如糖尿病酮症酸中毒时呼气呈烂苹果味，肝昏迷时呈氨味，尿毒症时呈大蒜味等。
6、血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高征象；血压过低者，注意有无微循环障碍。
7、皮肤黏膜有无淤点或淤斑。
8、有无坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、肾功能衰竭等并发症。
9、意识、瞳孔、各种反射及肢体活动情况。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规。
2、患者取平卧位，头偏向一侧。取下活动义齿，以防误入气管。舌后坠时用舌钳将舌拉出。
3、必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每30min～4h测量脉搏、呼吸、血压各1次，4h测体温１次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等，做好护理记录。
4、呼吸困难给氧气吸入，氧流量根据病情而定，一般每分钟2～4L，注意保持鼻导管通畅。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。
5、保证足够的营养和水分。根据病情给鼻饲饮食或要素饮食。
6、口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔2～3次。口腔糜烂时涂以冰硼散，口唇干裂者涂以液状石蜡。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。
7、眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或用抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干燥。
8、每2h翻身拍背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。
9、预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导管，开放引流或4h放尿1次。每日用0.1％新洁而灭或碘伏棉球擦洗尿道口1～2次，遵医嘱1：5000呋喃西林溶液冲洗膀胱，定时更换尿管。
10、预防褥疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2h更换体位1次，用温水或40％酒精按摩受压部位。骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫,也可使用气垫床。
11、烦躁不安，按医嘱给镇静剂，适当约束或加床档，以防坠床。
12、保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，3d无大便者可小量低压灌肠。
13、病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。
14、备齐抢救药品和器械。
三、抢救流程：

休 克
休克是因感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等所致的有效血循环量骤降、微循环障碍和重要脏器血流灌注量不足而引起的综合征。
一、观察要点：
1、休克代偿期：患者兴奋，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速；收缩压正常，舒张压升高，脉压差小；尿量减少。
2、休克代偿期：精神状态由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝；皮肤黏膜由苍白转为紫绀，四肢厥冷、出汗；脉搏细弱而快、血压下降、脉压差更小，收缩压多在60mmHg以下；尿量减少，甚至无尿；酸中毒表现，血CO２CP降低，红细胞压积增高。
3、休克晚期：体温不升，脉搏不能触及、血压测不到、无尿、意识不清甚至昏迷；出血倾向，如皮下淤点或淤斑，内脏出血及颅内出血；栓塞表现，如心、肺、肾、胃肠道栓塞；溶血征象，有黄疸、贫血、血红蛋白尿等。
4、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规及原发病护理常规。
2、有条件时安排患者于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理，记护理记录单。
3、患者去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30°。
4、吸氧：根据病情调节氧流量，一般每分钟4～6L。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。
5、建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。
6、保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿，以防误入气管。
7、每15～30min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。
8、每4h测１次体温，39℃以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升时给予保暖。
9、准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。
10、烦躁不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍、面色苍白、口唇、指甲发绀、胸腹部出血点等。
11、记录24h出入水量，观察尿亮、颜色、尿相对密度（比重）。尿少者，可留导尿管，观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。
12、加强口腔护理和皮肤护理。
13、备齐抢救药品及器械。
三、抢救流程：

弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的血液高凝状态，即血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。
一、观察要点：
1、生命体征。
2、尿量。
3、出血症状：皮肤黏膜有无淤斑或紫癜，注射针孔或创面有无渗血不止，有无内脏出血及颅内出血等。
4、栓塞症状：肾栓塞，出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。脑栓塞，可出现头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。
5、微循环障碍：皮肤黏膜出现紫绀、四肢厥冷、脉细快、脉压差变小、少尿、无尿、呼吸及循环衰竭。
6、溶血征象：有无黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿等。
7、原发病的症状。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理及原发病护理常规。
2、一级护理，必要时特别护理，绝对卧床休息。
3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；消化道出血时暂禁食。
4、每15min～1h测脉搏、呼吸、血压各1次，每4h测体温1次。记护理记录单。
5、严格观察病情，如出现寒战、四肢厥冷、末梢发绀、胸腹部出血点等DIC早期症状时，立即氧气吸入，并通知医生；如患者有微循环栓塞、出血、溶血症状时，积极配合医生抢救。
6、应用肝素治疗，静脉给药时要缓慢注入，定时检查凝血酶原时间。注意观察皮肤黏膜有无新的出血点、紫癜、血肿，静脉注射处、胃肠道、泌尿道出血量有无增加。
7、准确记录24h出入水量，注意观察每小时尿量及尿颜色变化。
8、患者神志不清或烦躁不安时，要适当约束，约束带处要垫软垫，以防碰伤后出现血肿。
9、牙龈、口腔黏膜出血的患者，用凉开水100ml加去甲肾上腺素2mg含漱，注意保持口腔清洁。
10、鼻出血的患者，用0.1％肾上腺素棉球或凡士林油纱条填塞止血。
11、皮肤有血疱、紫癜性大片坏死时，要用无菌敷料包扎，保持床铺清洁、干燥，预防感染。
12、穿刺或注射后，用无菌棉球压迫局部至出血停止。
13、消化道出血者，按消化道出血护理常规护理。
14、脑出血时可头部置冰袋，颅内压增高时，按医嘱快速滴入20％甘露醇或25％山梨醇。
15、备齐抢救药品和器械。
三、抢救流程：

脑 出 血
脑出血，是指大脑实质内出血，绝大多数是因高血压、脑动脉硬化引起的，因颅内动脉瘤、血管畸形破裂出血者较少。当用力或情绪激动时，血压突然升高，超过血管壁所能耐受的压力时，发生血管破裂而出血。
一、观察要点：
1、意识障碍程度。大部分患者发病开始即有昏迷，少数患者逐渐发生昏迷。昏迷程度与出血多少及出血部位有关，出血波及脑室系统可出现昏迷及高热。
2、瞳孔改变。瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高，双侧瞳孔缩小为桥脑出血的特征，缺氧时可见双侧瞳孔散大。
3、观察生命体征。血压升高时可为颅内压增高征象；血压过高可加重或再次诱发脑出血；血压过低，可致脑血栓或脑供血不足；脉搏缓慢伴有颅内压升高；脉搏减弱提示周围循环衰竭。双侧瞳孔极度缩小、高热、呼吸不规则、呈深昏迷，表示病情危重。
4、肢体瘫痪部位及程度。壳核出血，可有偏盲或同侧偏视、内囊出血、病灶对侧出现三偏（即偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲）。桥脑出血为交叉性瘫或颅神经受损和四肢瘫，小脑出血一般无肢体瘫。丘脑出血双眼强直性向内下偏斜，如同盯视鼻尖一样。
5、抽搐的性质、时间，抽搐的部位、次数及间隔时间，发作时瞳孔反射是否存在、大小便有无失禁、是否是去脑强直性抽搐等。
6、再出血及脑疝先兆，如剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、两侧瞳孔大小不等，或忽大忽小等。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规。
2、脑出血急性期给予一级护理，绝对卧床休息，尽量少探视和不必要的搬动，床头抬高15～30°，头置冰袋或冷水袋以降低脑代谢。病室保持安静，空气流通，室温保持在18～20℃。
3、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开。病情稳定后，定时翻身，翻身时叩背，以利于痰液排出。注意保暖，避免受凉。
4、观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、合并感染、再出血或出现脑疝先兆，应及时通知医生进行处理。
5、急性脑出血昏迷时应暂禁食，3日内给予鼻饲饮食。神志清楚无吞咽困难者，给半流食或软食，协助进食时不宜过急，以免引起呕吐或呛咳。同时，要保持足够的营养和水分。
6、给予氧气吸入，改善脑缺氧。
7、注意安全，躁动不安时加用床档，取下活动义齿。
8、高热时，按高热护理常规护理。
9、躁动不安、血压持续升高时，遵医嘱及时镇静、降压。
10、颅内压升高时，应迅速降低颅内压。用药时要注意有无水、电解质紊乱。
11、合并消化道出血时，按消化道出血护理常规护理。
12、预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导尿管，严格无菌操作。
13、预防褥疮，保持皮肤清洁干燥，床铺平整无皱褶，翻身时按摩受压部位，骨突出处垫气圈、棉圈或海绵垫，使用电动气垫床。
14、注意口腔护理。保持口腔清洁，每日用生理盐水清洗口腔2次。
15、保持大便通畅。大便秘结时，给予缓泻剂。
16、两眼不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖以免角膜干燥。
17、瘫痪肢体护理，如被动活动和按摩瘫痪肢体，保持功能位置，以防肌肉萎缩、关节强直及足下垂。有运动性失语者，应进行语言训练。
三、抢救流程：

上消化道大量出血
上消化道出血，是指屈氏韧带以上的消化道、胃、十二指肠、胰或胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血，一般指在数小时内的失血量超过1000ml或循环血容量的20％。
一、观察要点：
1、呕吐物及大便的颜色、性状、量和出血时间。
2、生命体征。
3、是否伴有急性循环衰竭的表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、脉搏细速、皮肤湿冷、血压下降等症状。
4、每小时尿量和再出血征象。
5、应用双气囊三腔管压迫止血时，注意有无三腔管脱落和气囊破损。
6、患者的精神状况，如有无精神异常、反应迟钝、拍击样震颤等表现。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理及原发病护理常规。
2、给予心理护理，安慰患者，消除其紧张、恐惧的心理。
3、一级护理，绝对卧床休息。必要时，专人护理。取去枕平卧位，头偏向一侧或侧卧位。
4、立即静脉输液，做好输血准备，及时补充血容量，纠正失血性休克。低血压者用升压药物，使血压维持在80～100／60～70mmHg。
5、密切观察病情变化,如脉搏、呼吸、血压每15～60min测1次,体温每4h测1次。
6、记录24h出入水量及护理记录单。观察并记录；呕吐及排便的次数、量、性质。
7、出血期禁饮食。出血停止、病情稳定后给流质饮食。宜少量多餐，逐渐加量（开始宜进冷食或凉饮食）。对肝硬化门脉高压患者应给低蛋白、低脂饮食。
8、食道胃底静脉曲张破裂出血，给予双气囊三腔管压迫止血。小量出血者，可给凉开水或冰镇生理盐水800ml加去甲肾上腺素64mg分8次口服，每隔15min口服100ml，共2次；再每隔1h口服100ml，共2次；最后每隔2h口服100ml，共4次。
9、按医嘱给止血药、抗生素，禁用吗啡、哌替啶等。
10、口腔护理每日2次，便血者应保持臀部皮肤清洁干燥。
11、如发现肝昏迷，应执行肝昏迷患者护理常规。
12、休克时执行休克护理常规。
13、备齐抢救药品和器械。
三、抢救流程：

原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，是发生在肝细胞或肝内胆管细胞的肿块，病因不清，与乙型肝炎和丙型肝炎、长期酗酒、使用有黄曲霉素污染的食物有关。另外，与水源污染、遗传因素、有机氯农药、亚硝胺及微量元素也有关系。
一、观察要点：
1、腹痛和腹胀的性质及其变化。
2、生命体征，如有发热，应警惕继发感染的可能。
3、密切观察意识状态，及时发现出血、肝昏迷及低血糖表现。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规。
2、根据患者的体力和精神状况，合理安排休息和活动，给予生活的满足和精神安慰。
3、做好口腔护理，增进食欲，饮食易清淡，适合口味。
4、解除疼痛，除给予镇痛剂外，可采用支撑、变换体位、冷热敷、分散注意力等方式减轻疼痛。
5、做好放疗和化疗期间患者的护理，可适当给镇静止吐剂，多饮水等。
6、要加强保护性隔离措施，预防继发感染。
7、注意对血管的保护，防止化疗药液滴出血管，造成局部组织坏死。
三、抢救流程：

呼 吸 衰 竭
呼吸衰竭，是指各种原因使呼吸功能严重受损，造成缺氧或伴二氧化碳潴留，出现一系列生理和代谢紊乱的临床综合征。
一、观察要点：
1、呼吸节律和频率的变化，如呼吸加快、减慢、变浅、急促、暂停等。
2、中枢神经系统症状，如烦躁、兴奋、肌肉抽搐、语言和定向障碍、昏迷，有无头痛、谵妄等。
3、循环系统的改变，如心动过速、心律不齐、心力衰竭等。
4、肝肾功能障碍，如出现黄疸、蛋白尿、血尿、管形尿等。
5、有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。
6、是否出现呼吸减慢、明显发绀、嗜睡等酸中毒的表现。
7、痰的颜色、性质及量。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规。
2、一级护理，绝对卧床休息。
3、给予高蛋白、高热量、高维生素低糖、易消化饮食。少量多餐。
4、呼吸困难时取半坐卧位，给氧气吸入，并观察氧疗效果。缺氧并伴有二氧化碳潴留者，低浓度吸氧（氧浓度低于50%）。严重缺氧无二氧化碳潴留，根据病情可采用高浓度氧气吸入（50%以上），但吸入时间不宜过长，或与低浓度氧气交替吸入，以免引起肺损害和氧中毒。
5、慢性呼吸衰竭患者，有呼吸困难、发绀者，给予吸氧，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰；痰粘稠不易咯出者，鼓励多饮水，或遵医嘱给予对症处理。以便稀释痰液，利于咯出；无力咳嗽者视病情可采用翻身排背、体位引流等协助排痰，痰堵塞应及时行气管镜下吸痰、气管切开和呼吸机辅助呼吸。
6、气管切开时，按气管切开术护理常规护理。
7、合并心力衰竭时，按心力衰竭护理常规护理。
8、通气不足、明显缺氧和二氧化碳潴留的患者，可应用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林、佳苏伦等。应用呼吸兴奋剂时，注意观察药物副作用，有无皮肤潮红、肌肉抽动等。
9、按医嘱应用有效抗生素，以控制呼吸道感染，观察疗效及副作用。
10、及时采血送检，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。
11、每2～4h测量呼吸、心率、血压1次，并记录。
12、烦躁不安或有意识障碍者，避免使用抑制呼吸的镇静剂，如吗啡、哌替啶、安定、利眠宁等。
13、机械通气时，按呼吸机辅助通气护理。
三、抢救流程：

支气管哮喘
支气管哮喘，简称哮喘，是一种支气管反应性过度增高的疾病。以支气管发生可逆性阻塞为特点。临床表现为阵发性哮喘及带有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，在夜间或凌晨发作或加重。
一、观察要点：
1、发作先兆，如咳嗽、胸闷、喉痒、连续喷嚏等。
2、发作持续时间及发作时是否伴有哮鸣音、发绀、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉速等。
3、支气管痉挛情况，如呼吸困难，紫绀加重，有无自发性的气胸发生。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规。
2、心理护理。哮鸣患者在发作或缓解期，均有不同程度的恐惧、焦虑等，应向患者讲明哮喘是可以控制和缓解的，使其了解配合治疗对疾病恢复的意义，以控制症状发作。
3、哮喘发作时卧床休息，取舒适的卧位。哮喘持续状态应有专人护理，半坐卧位。哮喘停止后取侧卧位，以防进行性气流受阻诱发哮喘发作。
4、给予低脂、高维生素、高蛋白、易消化饮食。勿食鱼虾、螃蟹、蛋类、牛奶等易诱发哮喘发作的食物，注意适当补充水分，应鼓励患者每天饮水2500—3000毫升。
5、去除诱因，尽可能找出过敏源，避免接触，去除体内的感染病灶。嘱患者勿过度劳累和情绪激动，避免物理、化学因素刺激。
6、发现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、精神紧张、干咳、鼻塞、流涕等先兆时，立即通知医生。
7、哮喘持续状态，注意呼吸、脉搏、血压的变化，配合医生及时处理，警惕有气胸、呼衰等并发症。
8、哮喘发作时，安慰患者使其勿精神紧张。呼吸困难时，立即氧气吸入。2—4L/min，并根据血气分析和临床表现，调节吸氧浓度，烦躁不安者给少量镇静剂，禁用吗啡及大剂量安眠药物，以免抑制呼吸。
9、注意观察药物反应。氨茶碱静脉注射有恶心、呕吐、心动过速等副作用；用激素类治疗如发现水钠潴留及低血钾，立即通知医生处理，并指导患者正确使用吸入性药物。
10、保持呼吸道通畅。痰粘稠不易咯出，患者呼吸不畅或出现抑制时，应立即进行气管插管或气管切开。气管切开后，按气管切开术护理常规护理。
11、注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染。哮喘发作患者出汗时应及时更换衣物及床单，保持床铺干燥清洁。
三、哮喘持续状态抢救流程：

心 律 失 常
心律失常，是指各种原因导致心脏冲动起源，心搏频率与节律，以及冲动传导时间及途径等方面的任何一项的异常。
心房扑动、室上速阵发性心动过速患者的护理常规
病因与心房颤动相同，发作可为阵发性，一般较室上性心动过速持续时间为长（可自数日至数周，甚至为持久性）。有时可与心房颤动在短时间内相互转变，而不易相互区别（称不纯扑动或扑动—颤动）。
一、观察要点：
1、观察患者有心悸、胸闷、惊慌。
2、观察心率的变化，心率快而规则，室率约为每分钟140～160次左右，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则。
3、观察颈静脉心房收缩时有无频数静脉搏动，超过心搏率。
二、护理常规：
1、执行心血管疾病一般护理常规。
2、熟悉所用抗心律失常药物的作用、剂量、用法及毒性反应。
3、危重者，应严格卧床休息，禁止用力，以防发生心力衰竭和突然死亡。
4、密切观察病情变化，特别注意患者心率、心律、血压和呼吸的改变，及时发现患者多种并发症。
5、呼吸困难者可取坐位，必要时给予氧气吸入。
6、进食勿过饱，忌用烟酒、咖啡及其他刺激性物质。
第Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者护理常规
洋地黄及奎尼丁等药物中毒，冠心病、高血压病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、先天性心脏病、迷走神经张力过高、颈动脉窦综合征、少数正常人。
一、观察要点：
1、第Ⅱ度房室传导阻滞患者观察有无心悸、头晕、乏力、劳动时气促，甚至短暂昏厥症状。心电图检查有无P—R间期逐渐延长，甚至Ｐ波后脱落一次QRS波群，以后又周而复始，形成3：2、4：3或5：4等的房室传导比例的阻滞。
2、第Ⅲ度房室传导阻滞患者观察有无心悸、自觉心脏跳动缓慢、眩晕、乏力、劳动时气促及容易晕厥，有时出现阿—斯综合征及收缩压增高、脉压增宽、颈静脉搏动与心音不一致，偶尔可听到心房音症状。心电图检查、P波与QRS波群无固定关系，并有各自的频率。P波的频率多在每分钟60～100次，QRS波群的频率多在每分钟30～40次。
3、必要时检查希氏束心电图，了解阻滞部位及程度。
二、护理常规：
1、执行心血管患者一般护理常规。
2、忌用以下药物，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安及大量钾盐。无明显心功能不全者也不宜应用洋地黄。
3、注意休息，避免过劳，预防发生阿—斯综合征。
4、密切观察病情变化，注意血压、心率、心律的改变。
5、安装人工心脏起搏器的患者，不宜接近高压电场和接受各种电疗，避免与各种电源接触，以防发生触电及起搏器故障。
窦房传导阻滞患者护理常规
冠心病、急性心肌梗塞、风湿性或其他原因的心肌炎及其后遗症、洋地黄及奎尼丁等药的毒性反应、原发性心肌病、迷走神经张力过高等。
一、观察要点：
1、观察患者有无心悸、心跳率慢和心率不齐症状。心率过缓时常出现头晕、乏力、胸闷表现。
2、观察患者有无心跳与脉搏慢而不齐，有时出现较长的间歇症状。
3、心电图检查，有无第Ⅱ度窦房传导阻滞现象。
二、护理常规：
1、执行心血管患者一般护理常规。
2、避免应用以下减慢心率的药物，如心得安、奎尼丁、利血平、洋地黄等，在发生快速心率失常时，应慎用。
3、注意休息，避免劳累，预防发生阿—斯综合征。
4、密切观察病情变化，注意血压、心率的改变。
室性早搏患者护理常规
一、观察要点：
1、观察患者脉搏及心率的变化。
2、观察患者心电图的变化，室性早搏可呈二联律、三联律，或成对出现。
二、护理常规：
1、执行心血管患者一般护理常规。
2、密切观察脉率及心率的变化，有脱漏脉每分钟高于5次或脉率每分钟高于120次，或脉率每分钟高于120次，每分钟低于50次，应及时通知医生及时处理。
3、监测血压。
4、应嘱患者安静勿燥，心情舒宽，耐心听取患者诉述每次发作的诱因与处理经过，转告医生以供参考。
5、对原发病重伴有紫绀、气促者应给以吸氧。
6、心电监护，接好心电示波器等，注意观察心率、心律的改变。
7、应用药物治疗时，注意观察疗效及副作用及过敏现象。
室性心动过速患者护理常规
一、观察要点：
1、观察患者血压、脉搏的节律和速率的变化。对于漏脉每分钟大于5次以上或脉率每分钟高于120次、低于50次者，应及时通知医生协助处理。
2、观察患者有无心悸及心前区不适症状。
二、护理常规：
1、执行心血管疾病一般护理常规。
2、一般患者平卧位，呼吸急促和血压不正常者可采用半卧位，休克者可采用仰卧中凹位。
3、紫绀、气促患者应给吸氧每分钟3～5L流量。
4、做好精神护理，嘱患者勿躁，心情舒宽，防止病情因此而加重。
5、心电监护：注意心率及心律的改变和症状发生的关系，持续时间及对血流动力学的影响。
6、了解医生的治疗方案，协助做好必要的准备，注意观察用药物后的不良反应。
心室扑动和心室颤动患者护理常规
一、观察要点：
1、密切观察呼吸、瞳孔的变化。
2、保持导尿管通畅，并观察尿量及性质。
3、观察心电图的图形变化。
二、护理常规：
1、执行心血管疾病一般护理常规。
2、严格记录心室扑动或心室纤颤的原因、抢救措施及效果和复苏时间，以及出现的并发症。
3、观察瞳孔，心脏复苏成功时瞳孔常缩小，这时抢救有效的十分灵敏征象。两侧瞳孔不等大应注意脑水肿继发脑疝的可能，瞳孔不规则常提示为眼病。
4、睫毛反射：睫毛反射的恢复是复苏有效的征象，常提示自主心跳恢复后意识将很快恢复，有效复苏时会出现反复争眼、闭眼或紧闭眼睑等表现。
5、呼吸，注意自主呼吸是否以恢复或虽恢复但过浅，此时仍按医嘱继续辅助呼吸，呼吸兴奋剂，洛贝林6～9mg或可拉明0.375g交替静注。
6、密切观察中心静脉压。
7、复苏，同时可给患者置冰帽保护脑功能。
8、协助医生纠正酸中毒，电解质平衡，保持肾脏功能，观察留置导尿尿量。
9、密切注意24h液体出入量，防止入液体过多引起肺水肿或过少所致血容量不足。
三、心律失常的抢救流程：

急性心肌梗塞
急性心肌梗塞，是因冠状动脉供血急剧减少或中断，相应的心肌持久而严重的缺血缺氧所引起的心肌坏死。
一、观察要点：
1、有无剧烈难以忍受的心前区压榨、窒息或烧灼样感觉，伴有大汗淋漓和烦躁不安、恐惧及濒死感。
2、持续时间长达30min以上，且硝酸甘油治疗无效的心绞痛。
3、生命体征及心率、心律的变化。
4、意识、周围循环及尿量变化。
5、了解血清酶学指标的变化。
6、有无心力衰竭、休克、心律失常情况。
7、心电图有无典型表现。
二、护理常规：
1、执行心血管疾病一般护理常规。
2、一级护理，绝对卧床休息3～7天，活动时逐渐增加活动量。
3、给予高维生素、低脂、低盐、低胆固醇、易消化、无刺激性的饮食，少食多餐。
4、急性期取半坐卧位，合并休克时取平卧位。
5、急性期高流量持续吸氧，严重时可面罩加压吸氧，症状减轻后可间断吸氧。
6、持续24h心电监护。
7、镇静止痛，尽快解除患者疼痛,可给哌替啶50～100mg或吗啡5～10mg，肌肉注射。
8、静脉输液时，注意输入量和输入速度，如出现输液反应要及时处理。遵医嘱定时给予硝酸甘油。
9、注意观察心绞痛发作部位、次数、持续时间、疼痛性质，以及有无并发症发生，并做好记录。
10、保持大便通畅，常规服用缓泻剂；便秘者，可给予开塞露或低压灌肠，嘱患者切勿用力排便。
11、合并心力衰竭，按心力衰竭护理常规护理。
12、合并心律失常，按心率失常护理常规护理。
13、合并休克，按休克护理常规护理。
14、严格限制探视，避免情绪悲伤和激动。做好心理护理，消除患者顾虑，消除紧张、恐惧情绪等。
15、备好抢救药品和器材。
三、抢救流程：

心 力 衰 竭
急性心力衰竭是指某种病因使心排血量在短时间内急剧减少，甚至丧失排血功能导致组织器官供血不足和急性瘀血的综合征。临床以急性左心衰竭最常见，表现为肺水肿。
一、观察要点：
1、起病急，突然出现呼吸困难、咳嗽、咳白色泡沫样或粉红色泡沫痰。
2、有无面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓及烦躁不安。
3、观察心率变化。
4、心尖部可听到奔马律，有时被肺啰音掩盖。
5、观察血压有无升高情况。
二、护理常规：
1、执行心血管疾病一般护理常规。
2、协助患者采取端坐位，双下肢下垂，以减少静脉回心血量，使隔肌下降，利2.减轻心脏负担及呼吸困难。
3、给予高流量氧气吸入，根据病情可选择不同的给氧方式。如鼻导管、鼻塞、面罩或加压给氧。
4、严密观察血压、心率、心律、呼吸及肺部啰音的改变情况，准确记录出入水量。
5、应用氨茶碱静脉滴注时，注意滴速，以免引起低血压及休克或心律失常。应用血管扩张剂要注意药物速度和血压变化，用吗啡时，严密观察意识、呼吸变化。
6、心功能低下患者应避免过度劳累、暴饮暴食及呼吸道感染诱发因素。
7、加强皮肤护理，对长期卧床者应勤翻身、按摩，必要时臀部可垫气圈或软枕，保持床铺整洁。
8、做好口腔护理，根据患者情况可给含漱剂漱口或每日口腔护理2～3次。
9、保持大便通畅，对3d以上无大便者遵医嘱给予相应处理。
三、抢救流程：

肺 癌 晚 期
一、观察要点：
1、生活不能自理者观察皮肤状况，有无肺内感染症状。
2、观察疼痛性质、时间、强度等，及时报告医生。
3、观察患者痰液性质、量、气味等，及时记录报告医生。
二、护理常规：
1、饮食护理：饮食丰富多样、清淡、富有营养，以肉粥、鱼粥、蛋粥、薏米粥、百合粥、枸杞粥等各种粥类、汤类为主，配合水果、新鲜蔬菜。
2、日常护理：帮助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用红花酒精涂抹受压部位，防止褥疮发生。
3、疼痛护理：对于疼痛患者应尽量满足他们的止痛要求，不要害怕麻醉止痛剂的成瘾性，以提高其生活质量。
4、咳痰护理：如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可叩背协助排痰，必要时用吸痰器，休息睡眠时注意头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，必须马上报告医生，紧急抢救。
5、心理护理：可适当听听轻音乐、民乐以及贝多芬命运交响曲等，使身心放松，改善其生活质量。
三、抢救流程：

甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是由于多种原因引起甲状腺激素分泌增多，造成多系统兴奋性增高及代谢亢进的内分泌疾病。典型临床症状有：食欲亢进、体重减轻、心悸、多汗、怕热、乏力、好动、腹泻、失眠及神经质。
一、观察要点：
1、高代谢症候群表现,如食欲亢进、喜冷怕热、低热乏力、多汗、腹泻、消瘦、心悸。
2、交感神经兴奋症状如神经过敏、精神紧张、情绪激动、急躁易怒、多言、失眠。
3、心血管系统可有心动过速、心率不齐、心脏肥大等。
4、皮肤及肢端表现，如小腿下端胫前出现局限性黏液水肿，可伸展至足部、膝部。也可见于上肢、背部和头部，皮损大多为对称性，早期皮肤变粗厚、变韧，呈棕红色或红褐色，继而发展为片状或结节状叠起，毛粗而稀疏，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。
5、危象先兆：患者严重乏力、烦躁、发热（39℃以下）多汗、心率每分钟120次以上，并恶心、腹泻等。
6、甲亢危象表现：患者体温增高39℃以上，心率增快至每分钟160次以上，收缩压升高150mmHg以上，大汗、谵妄、昏迷、呕吐和腹泻等。
二、护理常规：
1、执行内科一般护理常规。
2、根据病情分级护理，有合并症时绝对卧床休息。
3、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼓励患者多饮水，每日摄入量在3000ml以上，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免进食含碘丰富的食物。
4、注意安慰患者，避免各种刺激因素，保护居室安静，限制探视，注意保暖，小心着凉。
5、注意观察生命体征及心率的变化。如有甲状腺危象表现，应配合医生进行抢救。给及吸氧、物理降温、镇静、保持呼吸道通畅及水、电解质平衡，注意尿量。
6、眼睛护理。外出带深色眼睛，减少光线，灰尘，异物的损害，眼睑不能闭合时，用无茵纱布或眼罩遮盖双眼。
7、经常监测体重
三、甲状腺功能亢进危象的抢救流程：

淋巴瘤
淋巴瘤，是一组原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。临床以无痛性淋巴结肿大为典型表现。
一、 观察要点：
1、 全身症状可有发热、消瘦、盗汗。
2、 淋巴结肿大的部位及程度，以两侧颈部最常见，其次为腋下、腹股沟。淋巴结肿大为无痛性、进行性，可以活动，亦可相互粘连融合成块，触之有弹性感。
3、 皮肤改变，霍奇金病可出现肿块、结节、红斑及皮肤瘙痒。
4、 压迫症状，如上腔静脉压迫可致头面部肿胀、颈静脉怒张、胸腔积液；喉返神经受压可致声音嘶哑。
5、 生命体征、血象及骨髓象的变化。
二、护理常规：
1、 执行血液病一般护理常规。
2、 心理护理，安慰并鼓励病人，消除顾虑，解除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3、 饮食给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的软食，适
当限盐。
4、 在高热和化疗用药期间，绝对卧床休息，多饮温水勤排尿。
5、 当有局部疼痛和压痛时，活动宜慢、轻柔，注意休息，防止碰撞。
6、 保持皮肤清洁，卧床期间可行温水擦浴。
7、 注意个人清洁卫生，勤换内衣，适当锻炼，增强体质。
8、 房间每日通风、换气，保持空气新鲜。
9、 戴口罩，减少探视及陪护，预防交叉感染。
10、 皮肤瘙痒勿用指甲抓挠，以免感染。
11、 注意观察药物疗效及副作用。定期复查血象。

三、恶性淋巴瘤抢救流程：

急性肾功能衰竭
急性肾功能是指数小时至数周内发生的肾功能急剧恶化，引起氮质代谢产物在体内潴留，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
一、观察要点：
1、代谢性酸中毒的表现：如嗜睡、意识不清、感觉迟钝、呼吸深大、有氨臭味、血压下降昏迷等。
2、少尿或无尿患者，注意高血钾的表现。
3、呕吐及腹泻严重时，注意有无脱水和电解质紊乱。
4、尿量及水肿情况。
5、有无心力衰竭发生，如呼吸困难、端坐呼吸等，烦躁不安、紫绀、冷汗淋漓等。
二、护理常规：
（一）一般护理:
1、急性肾功能衰竭的患者应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担。
2、准确记录24h液体出入量，每日测体重１次。
3、当出现少尿时，体内常发生水过多，要预防心衰的发生。方法是控制水及盐的摄入，并向患者做好解释，以取得患者的配合。
4、饮食要给予高热量、高维生素、低盐低蛋白、易消化饮食，尽量避免食用含钾过高的食物。必要时补充必须氨基酸，避免酸性代谢产物及钾离子在体内蓄积。
（二）症状及并发症的护理：
1、急性左心衰竭：是急性肾功能衰竭少尿期的主要并发症，应让患者端坐，减少回心血量、纠正缺氧，湿化瓶中加30%酒精，以减少泡沫表面的张力。镇静可皮下注射5～10mg吗啡。为缓肺循环和淤血症状，给利尿剂以减少血容量。
2、感染：急性肾功能由于机体免疫功能低下，因此，在做各种诊断、治疗措施，如导尿、气管插管时，易导致感染，促使病情进一部恶化。要做好病室的清洁消毒和空气净化，如需导尿要严格无菌操作，加强口腔护理、保持口腔清洁，促进食欲，防止发生感染。作好皮肤护理，防止损伤及感染。
3、高钾血症：
1）积极控制感染，纠正中毒。
2) 禁食含钾高的食物和药物。
3) 如需输血，应输入新鲜血。
4) 给高糖和胰岛素点滴。
5) 静脉输入氯化钙或葡萄糖酸钙。
6) 必要时行透析治疗。
三、抢救流程：

急性有机磷农药中毒
急性有机磷农药中毒，是短期内大量有机磷农药进入人体，抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱积聚，从而引起胆碱能神经生理功能紊乱，出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症