带状庖疹.doc

带状疱疹
一 中医
1 中医名称：缠腰火丹；缠腰龙；蛇串疮；蛇缠腰；蛇丹；蜘蛛疮等。
2 病因病机：
(1)内因 内经曰：“正气内存，邪不可干；邪之所骤，其气必虚。”扼要指出了本病的发病原因。素问上古天真论曰“女子……七七，筋不能动任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”“男子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭……”所以，临床发病者多为年龄大体质虚弱者。如为年纪轻体健者，发病前往往有劳累、汗出、忧虑、受寒、受热等因素而致正气虚弱，从而发病。总体来说，正气不足是本病发病的内在因素。
（2）外因 带状疱疹主要是感受外邪，湿热、热毒、火毒蕴结是其主要外因，或因情志内伤，肝气郁积，肝郁化火，火热外炎，蕴积肌肤而发；或脾失健运，肝脾不和，气滞湿郁，化火为毒，湿热火毒外溢皮肤而发，热毒蕴于血分，热邪外越则发为红斑、丘疹、水疱或血疱、及灼热、疼痛。
3 诊断要点：
（1）老年人常见（现年轻化趋向明显）
（2）正气不足：病前往往有劳累、汗出、忧虑、受寒、受热等因素。
（3）典型簇集性水疱沿身体一侧周围神经或脑神经呈带状分布并伴局部
淋巴结肿大
（4）疼痛：几乎所有患者发病之初即有疼痛。
4 治法
（1）内治法
①肝经郁热
症状：一侧胁肋灼痛，水疱初起皮疹发红，分布如帶状，继之疼痛加重，水疱可转变为血疱。伴口干口苦，烦渴饮冷，纳呆，小便黄赤，大便干结，舌质红，黄腻，脉弦滑。
治法：清肝泻火
方药：龙胆泻肝汤加减，处方：
龙胆草30g黄芩30g栀子15g泽泻15g
通 草10g车前子30g当归15g柴胡30g
生地30g丹皮20g延胡索15g生甘草30g
②热毒上攻：
症状：发于头额一侧，皮肤掀红，丘疹红斑，水疱（或血疱）紧张，簇集成群，灼热刺痛，痛不得眠，咽干口苦，溲黄便秘，舌红苔黄，脉数。
治法：清热泻火
方药：清瘟败毒饮加减：
石膏60g黄芩30g黄连15连翘20
知母20g泽泻15g丹皮20 玄参30
水牛角30生地30g延胡索15g生甘草30g
③气滞血瘀：
症状：发病之处即见血疱，数日血疱破溃，皮肤坏死，疼痛难忍，坐卧不安，甚至抽搐，不思饮食，溲黄便秘，舌红苔黄，脉数无力。
治法：活血化瘀，行气止痛
方药：复元活血汤加减：
当归15g红花15g柴胡30g生地30g
甲珠30g丹皮20g延胡索15g党参30g
生黄芪30茯神30炙远志20生甘草30g
（2）外治法
局部外敷中药粉末加红外线照射加中药封包
中药组成：王不留行 血竭
比 例： 2 ： 1
方 解：王不留行具有行血通络的作用，血竭具有行瘀止痛敛疮生肌的作用，均为外敷要药。
使用方法：根据皮疹面积，以外用乳膏基质为辅料，将王不留行 血竭按2：1放于辅料中兑匀，敷于患处，然后以
红外线照射20——30分钟，照射完毕后用纱布外包，维持2——3小时撤去。每日1——2次。
（3）针灸疗法：选皮疹部位经穴或阿是穴，如足阳明胃经选：足太阳膀胱经选：
（4）穴位注射：2%利多卡因+维生素B12+利巴韦林+地塞米松(必要时)行穴位注射:足阳明胃经选穴: 乳根 梁门 天枢 大巨 水道 归来 气冲 . 足太阳膀胱经: 风门 肺腧 肝腧 关元腧 气海腧 委中.
二 西医
1西医概述：带状疱疹是水痘带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病。其特征为簇集性水疱沿身体一侧周围神经呈带状分布，伴有显著的神经痛及局部淋巴结肿大，愈后极少复发。
2临床表现：在典型皮疹出现前，局部常有轻度瘙痒、刺痛、灼热感，皮肤感觉异常或显著的神经痛，个别有发热、全身不适等全身症状。一般在前驱症状出现2～5天后局部先出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，水疱可破溃糜烂，数日后干燥结痂，痂皮脱落留有色沉斑，若不感染一般不留瘢痕。数群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布，损害轻的有2～3群，重者可达10余群，各群相邻近的可融合成大片。皮疹一般不超过正中线，极少超过对侧者为横过对侧神经的小分支受侵所致。多数患者伴有局部淋巴结肿大疼痛
3病因和发病机制
本病为水痘——带状疱疹病毒所引起，水痘——带状疱疹病毒为嗜神经病毒。一般为幼儿时期患水痘，病毒未彻底清除，侵入敏感的神经节，形成潜伏感染，所以，水痘和带状疱疹在临床上是两个不同的疾病但是由同一病毒引起。
发病机制：形成潜伏感染，对机体不造成伤害，但一旦水痘——带状疱疹病毒获得再活化的条件则又感染致病，许多因素与带状疱疹的发生有关，如过度疲劳、精神创伤、霍奇金病及其他恶性肿瘤、长期应用免疫抑制剂和皮质类固醇激素、放疗、大手术、重金属中毒等诱因的刺激可使机体抵抗力下降到最低水平，病毒不能被控制，即在神经节内增殖扩散，导致神经坏死和炎症加重，临床上出现严重神经痛，引起严重的神经炎，并向皮肤敏感的神经末梢扩延，在该处形成簇状疱疹。皮疹出现的第一天皮肤神经纤维发生退行性变，表明敏感的神经节内的感染侵犯到皮肤，神经节的感染可以扩展至邻近部位，沿神经后根扩散至脑膜，导致软脑膜炎和节段性脊髓炎及前角运动神经感染，引起运动神经麻痹等伴发症。随着年龄的增长，细胞免疫对病毒的应答反应也随之减弱，老年人对病毒的细胞介导免疫反应表现为选择性并渐降低，因此老年人带状疱疹的发病率、严重程度及并发症都较高。本病愈后可以获得终生免疫，罕见复发。
4诊断要点
典型病例根据单侧性发疹，多数水疱簇集成群、沿周围神经分布、而排列成带状及伴有神经痛等特点，诊断多不困难，但对无水疱、无神经痛及其他特殊类型，应按具体情况作综合分析才能明确诊断。 在疱疹未出现前表现为顿挫性带状疱疹时，神经痛常易与其他疾病引起的疼痛相混淆，如心肌梗死、胆囊炎、阑尾炎、肾绞痛、椎间盘突出、青光眼等。有时局部淋巴结肿大和皮肤感觉异常等早期表现，可为诊断提供线索。一旦皮疹出现，则诊断显而易见。
5鉴别诊断
（1） 单纯疱疹，好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热(尤其高热)病的过程中，常易复发。
（2） 疱疹样皮炎：两者皮损极为相似，但疱疹样皮炎只痒不痛，可资鉴别。
（3） 接触性皮炎，有药物或其他物品接触史，且皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。
6 治疗方案及原则：本病有一定自限性，治疗原则为止痛、抗炎抗病毒，缩短病程、预防感染， 杜绝后遗神经痛。
治疗方案：（1）.抗炎:0.9%氯化钠100ml+青霉素针320万静脉注射 每日两次.或0.9%氯化钠100ml+克林霉素0.6静脉注射 每日两次;局部感染重者可用头孢三代.
（2）.抗病毒: 5%葡萄糖250 ml+利巴韦林针0.5静脉注射每日两次或5%葡萄糖250 ml+阿昔洛韦0.5每日两次.
（3）.增强免疫力; 5%葡萄糖250 ml+胸腺肽针40mg静脉注射每日两次 .
（4）.改善微循环:参芎葡萄糖100ml静脉注射每一次.
三 难点分析：本病的难点有三
1如何杜绝后遗神经痛：防止神经周围组织纤维化及皮损瘢痕行成.而我们用王不留行+血竭行瘀止痛敛疮生肌的作用防止上述症状发生.
2警惕带状疱疹脑炎的发生：早期诊断;早期治疗;足量抗炎抗病毒药物治疗杜绝脑炎发生.
3如何恢复缺失的表皮：可用重组人表皮生长因子凝胶外擦促进表皮恢复.
四 疗效评价：
1疗效判断标准

    治愈标准
1.治愈：一月内疼痛消失80%，皮肤及黏膜恢复正常，追踪6月疼痛完全消失。
2.好转：一月内疼痛消失50%，皮肤及黏膜恢复正常，追踪6月疼痛未完全消失，疼痛对睡眠有轻微影响。
3.无效：一月内疼痛减轻不足50%，皮肤及黏膜未恢复正常，追踪6月疼痛未完全消失，疼痛对睡眠有明显影响。

评价：
我科从2011-01起至2012-06，共收治（首诊）带状疱疹203例，除一例并发脑炎转院外，全部达到治愈标准。治愈率达99.5%。

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