临护呼吸重点——学习部.doc

第五章
第一节 急性上呼吸道感染病人的护理
急性上呼吸道感染
※1.临床表现：根据病因和临床表现不同分为不同类型
（1）普通感冒
急性病毒性咽炎:
急性病毒性喉炎
（2）以喉炎为主要表现 急性疱疹性咽峡炎
急性咽结膜炎
急性咽-扁桃体炎
（3）并发症：可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管—支气管炎
2.健康史的评估：询问诱因；相关疾病；症状的性质、程度以及持续时间；伴随症状；既往检查及治疗经过。
详细内容：询问病人有无受凉、气候变化等诱因，评估病人有无糖尿病、高血压等相关疾病。评估病人鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽症状的性质、程度以及持续时间；有无体温升高、呼吸不畅等其他伴随症状；了解既往的检查结果和治疗经过。
3.护理措施
（1）一般护理：室内温、湿度适宜，空气流通，休息，注意呼吸道隔离。
（2）饮食护理：清淡、高热量、高维生素、易消化食物；忌刺激性食物、烟、酒。发热病人增加饮水量
（3）药物治疗与护理：解热镇痛药：复方阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）
鼻塞、咽痛：口服银翘片。鼻塞严重：1%麻黄碱滴鼻液滴鼻。用药过程中注意观察药物的不良反应
（4）基础护理与病情观察：口腔护理、观察生命体征
（5）健康指导及出院指导
急性气管-支气管炎
1. 临床表现
症状：起病急，常先有急性呼吸道感染症状，当炎症累及气管支气管黏膜时，出现咳嗽、咳痰。全身症状一般较轻，低或中等度伴有发热
体征：呼吸音正常或增粗，散在干、湿啰音。
2．健康史的评估（与急性上呼吸道感染类似）
3．护理措施：
一般护理
饮食护理
药物治疗与护理
基础护理与病情观察
健康指导及出院指导
第二节 支气管扩张病人的护理
1. 支气管扩张症：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症致使支气管结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。
2.临床表现
典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血
（1）慢性咳嗽/大量脓痰
咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。
痰量分度：轻度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d
痰液分为三层： 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分
中层：混浊粘液样成份
下层：坏死组织沉淀物
（2）反复咯血
因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血。50%~70%病人有不同程度咯血，可分为痰中带血或大量咯血，咯血量有时与病情严重度和病变范围不一致。
（3）反复肺部感染：迁延不愈
（4）慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退，严重者可出现活动后气促。
体征：
早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征；病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音；部分慢性患者伴有杵状指（趾）；出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征
3. 影像学检查
X线典型表现：卷发样、蜂窝状改变
HRCT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”
4.问题：如何正确留取痰液?
留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，2小时内接种。
5.护理诊断P110
（1）清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关
（2）有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关
（3）营养失调：低于机体需要量 与反复感染导致机体消耗增加有关
（4）恐惧 与突然或反复大咯血有关
6.体位引流及护理 P112
原理：重力使痰液从支气管→气管→体外
（1）准备：解释、支气管舒张剂
（3）体位：抬高病灶部位
（4）用药：抗生素、化痰药物
（5）时间：饭前，1-3次/天；15-20分钟/次
（6）观察：脸色、脉搏、眩晕等症状
（7）引流后护理：舒适体位；口腔护理；引流效果
7.咯血的护理P112
（1）休息与卧位：大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动。取患侧卧位。
（2）饮食护理：①大咯血时应禁食、水。
②病情稳定后，温凉半流质饮食。
③应食用含纤维素高的蔬菜，保持大便通畅。
④禁止食用刺激性食物。
（3）基础护理：口腔护理、心理护理，及时清理污染衣物、被褥等
（4）用药护理：静点垂体后叶素时速度勿过快
（5）保持呼吸道通畅：咯血时，侧卧位，头偏向一侧
（6）病情观察：咳痰、咯血的颜色、性质、量
生命体征
窒息的先兆
发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救
（7）窒息抢救：头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧，排出血块，必要时吸痰
配合医生进行抢救
一、二节复习题：
1.急性上呼吸道感染的临床表现？
2.支气管扩张病人的临床表现？
3.体位引流的护理？
4.咯血的护理？
第三节 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
1.慢性阻塞性肺疾病：是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可以预防也可以治疗。主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。
2. COPD患者有哪些临床表现？P117
症状
慢性咳嗽：晨间明显，夜间有阵咳或排痰
咳痰：清晨排痰较多，急性期痰量多
气短呼吸困难：活动后气短
喘息和胸闷：重度患者或急性加重出现
体征
视诊：桶状胸
触诊：双侧语颤减弱
叩诊：肺部过清音
听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长
3．COPD患者低流量吸氧时氧流量的大小及氧浓度是多少？P124
氧流量大小：1~2L∕min
吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），一般吸入氧浓度为25%~29%
应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
4.氧疗的有效指标是什么？P125
病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加
5.保持呼吸道通畅的具体方法有哪些？P125
（1）深呼吸和有效咳嗽：坐位→深而慢的呼吸5~6次→深吸气→屏气3~5s→缩唇（撅嘴）→ 深吸气后屏气→前倾→2~3次短促有力的咳嗽
（2）吸入疗法
（3）胸部叩击：从肺底自下而上、自外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min；每次叩击5~15分钟为宜，安排在餐后两小时至餐前半小时
（4）机械吸痰
6.家庭氧疗注意事项是什么？
（1）了解氧疗目的、必要性及注意事项
（2）注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止爆炸
（3）氧气装置定期更换、清洁、消毒
补充知识：
1.呼吸衰竭的标准：
静息状态 海平面 吸空气 PaO2＜60 mm Hg
伴或不伴 PaCO2＞50 mm Hg
2.长期家庭氧疗（LTOT）指征：
（1）PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。
（2）PaO2 55~60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。
氧流量：1～2L/min 吸氧时间：10～15小时/天
3.COPD的护理措施（详情请看书P124 ~ 129）
一般护理
饮食护理
药物治疗与护理
氧疗护理
病情观察
保持呼吸道通畅
呼吸功能锻炼
健康指导和出院指导
第四节 支气管哮喘
支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
临床表现:
(1) 症状 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气困难
发作性胸闷和咳嗽
严重者 ：被迫采取坐位或呈端坐呼吸
干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀
非典型表现 ：胸闷变异型哮喘
咳嗽变异型哮喘
运动性哮喘
夜间及凌晨发作和加重
（2）体征 急性发作期：双肺广泛、弥漫的哮鸣音
缓解期或严重哮喘：寂静胸
呼气音延长
（3）并发症：肺气肿，气胸，纵隔气胸，肺不张，
支气管扩张，慢性支气管炎，间质性肺炎，
肺纤维化，肺源性心脏病
诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触应变源、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染和运动有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
（5）临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项：
支气管激发试验阳性
支气管舒张试验阳性
昼夜PEF变异率≥20%
病史评估（1）患病及治疗经过
a.症状评估
b.既往检查、治疗经过
c.疾病知识掌握情况
d.疾病对工作、生活的影响程度
（2）评估与哮喘有关的病因和诱因
a.吸入性变应原接触史，空气流通
b.进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物
c.服用普萘洛尔、阿司匹林等药物
d.气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素
e.哮喘家族史
f．有无主动或被动吸烟
（3）心理-社会状况
a.烦躁、焦虑、恐惧等心理反应
b.忧郁、悲观情绪，以及对疾病失去治疗信心
c．家属对疾病知识了解程度，对病人关心程度
护理诊断： (相关因素p139)
1．气体交换受损
2．清理呼吸道无效
3．知识缺乏
4．活动无耐力
5．焦虑
6．潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气胸等。
护理措施：p139-145
※ 健康指导（1）疾病知识指导：哮喘激发因素，发病机制，控制目的和效果，以提高病人依从性
（2）用药指导：药物主要作用，用药时间、频率、方法
（3）正确使用定量雾化吸入器
※ 病情监测指导：识别哮喘发作的先兆表现和病情加重征象
学会简单的紧急自我处理方法
学会用峰流速仪来监测PEF
药物治疗
缓解哮喘发作：支气管舒张药
1）β2受体激动剂（急性发作首选）
2）茶碱类
3）抗胆碱药
控制或预防哮喘发作：抗炎药
1）糖皮质激素（控制哮喘发作，长期治疗）
2）白三烯（LT）拮抗剂
3）其他药物：色苷酸钠（预防）
选择题：
1清除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是A
A.糖皮质激素 B.抗生素 C.抗组织胺药 D.β2受体激动剂E.色苷酸钠
2发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失常见于（D.）
A.支原体肺炎 B肺炎链球菌肺炎 C.慢性支气管炎急性发作 D.支气管哮喘 E.支气管扩张
3主要用于预防支气管哮喘的药物是E.
A.氨茶碱 B.肾上腺素 C.特布他林 D.异丙肾上腺素
E.色苷酸钠
4女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是 D.
A.最大呼气流量显著降低 B.一秒钟用力呼气容积降低
C.最大呼气中段流量降低 D.支气管舒张实验阳性
E.X线胸片显示肺纹理稍多
5纠正呼吸性酸中毒的主要措施A
A、增加通气 B、静滴碱性药物 C、控制感染
D、使用糖皮质激素 E、提高吸氧浓度
6患者男性，18岁。于公园游玩时突然出现呼吸困难、干咳、口唇发绀。患者有支气管哮喘病史。对该患者的治疗首选D
A、氨茶碱 B、抗胆碱药 C、糖皮质激素
D、β2受体激动剂 E、色苷酸钠及尼多酸钠
第六章
第二节
1：肺脓肿病人的临床表现
（1） 症状
急性起病，临床特征：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰
胸痛；气促；全身中毒症状
咯血（上层为泡沫样痰；中层为粘液样成份；下层为坏死组织）
（2） 体征
与脓肿大小、部位有关；小、深----无阳性体征；大----湿啰音
累及胸膜--胸膜摩擦音或胸腔积液体征；实变---异常支气管呼吸音；贫血；杵状指（趾）
2：肺脓肿病人的护理诊断
（1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关
（2）清理呼吸道无效 与脓痰积聚有关
（3）营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗增加有关
（4）气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染，手术切除肺组织有关
（5）疼痛：胸痛 与炎症延及胸膜，手术有关
3:肺脓肿病人的护理措施
（一）一般护理
提供安静、舒适的环境；保持空气流通，注意保暖，最好住单间；做好心理护理；做好口腔护理
（二）饮食护理
高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食；高热病人补充水分；合并贫血、低蛋白血症的病人可给予输血、输白蛋白，改善营养状况
（三）药物治疗与护理
抗生素应现用现配，根据医嘱足量、准时用药；应用祛痰剂、支气管扩张剂，还可以给予雾化吸入；做好用药指导，注意观察用药效果。
（四）高热降温护理
物理降温；药物降温；防止虚脱；病情观察：生命体征；及时更换汗湿衣服，避免受凉；卧床休息
（五）保持呼吸道通畅—痰液引流
有效咳嗽，变换体位，拍背、增加液体摄入量；给予 用药,必要时吸痰；痰的变化，记录量；发现血痰应及时报告医生；预防窒息
（六）体位引流的护理：利用重力作用使脓痰流入气管排出体外。
前期准备；体位；时间；观察；配合；后期护理
（七）手术治疗的护理
1：术前护理
①术前准备
②训练床上排便，教会腹式呼吸及咳嗽、咳痰 方法；
③讲解手术经过，术后配合，术后放置胸腔闭式引流的目的，术后有效咳嗽、咳痰的意义
2：术后护理
①观察②全麻清醒后给予半卧位③持续吸氧，保持呼吸道通畅④做好胸腔闭式引流护理⑤术后饮水、饮食⑥指导病人循序渐进增加活动量；⑦术后减轻疼痛
（八） 健康指导
疾病预防指导
疾病知识指导
识别并发症，及时就诊
（九）出院指导：
按照治疗计划继续治疗。
积极治疗基础疾病。
术后避免感冒
3～6个月复查。出现症状立即就诊
复习题：
1、肺脓肿的临床特征是什么？
2、肺脓肿的护理问题有哪些？
第三节
1：肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
2：肺结核的临床表现：
（一） 症状
呼吸系统：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
全身：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻
（二） 体征
实变：触觉语颤音增强、叩诊浊音、支气管呼吸音
胸腔积液：触觉语颤音减弱、叩诊实音、消失呼吸音
3：肺结核的化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程
4：肺结核的护理诊断
清理呼吸道无效 与气道分泌物多、胸痛、排痰无力有关。
体温过高 与结核菌感染有关
营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关
潜在并发症：大咯血、窒息
有孤独的危险 与隔离性治疗有关
知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的有关知识
疲乏 ： 与结核病毒性症状有关
5：肺结核的护理措施
（1） 一般护理
环境安静舒适，卧床休息，恢复期可适当增加运动，但避免劳累，戒烟戒酒
（2） 饮食护理
高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物，多吃水果蔬菜
（3）药物治疗与护理：遵医嘱正确给药，观察药物疗效和不良反应
（4）对症护理：发热者给予物理降温，注意体温监测；痰多多饮水
（5）并发症护理：咯血者应观察咯血的量，颜色，性质；遵医嘱给予止血药物
（6）围手术期护理
（7）健康指导：用药指导；正确留取痰标本
（8）出院指导：疾病知识指导
结核预防控制（控制传染源；切断传染途径；保护易感人群）
切断传播途径：保持空气清新流通，可有效降低结核病传播，肺结核病人住院时需要进行呼吸道隔离，每日紫外线消毒病室；病人外出时戴口罩，咳嗽打喷嚏时应用双层纸巾遮掩，不随地吐痰；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公共筷；衣物，寝具，书籍等污染物在烈日下暴晒6小时以上
复习题：
肺结核定义
肺结核的化学治疗原则是什么？
如何切断肺结核的传播途径？
第四节
1：慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
2：临床表现
（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）
症状：慢阻肺的表现(咳嗽，咳痰、气促、活动后心悸、 呼吸困难、乏力、活动动耐力下降)
体征：肺气肿征 + 肺动脉高压（P2亢进分裂） + 右室肥大(剑下心音>心尖部；剑下心脏搏动；三尖瓣收缩期杂音)
（三） 肺、心功能失代偿期
呼吸衰竭：症状：呼吸困难加重、肺性脑病
体征：发绀、球结膜充血水肿
右心衰竭：症状：明显气促，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
体征：发绀、颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性、 肝肿大压痛、胸腹水
（三）并发症
肺性脑病；酸碱失衡及电解质紊乱；心律失常；休克；消化道出血；弥漫性血管内凝血（DIC）
3：护理诊断
（1）气体交换受损：与肺血管阻力增加、肺血流量减少有关。
（2）清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液黏稠、排痰无力有关。
（3）活动无耐力：与心、肺功能减退有关。
（4）体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
（5）潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血。
（6）有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关。
（7）营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关。
4：护理措施
（一）一般护理
（二）饮食护理
（1）高纤维素、易消化清淡饮食。
（2）避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。
（3）限制水钠摄入：钠盐＜3g；水＜1500ml；蛋白质 1.0-1.5g/kg；碳水化合物≤60%
（三）药物治疗与护理
（1）支气管舒张剂：心律失常、肌肉震颤、消化系统、加重感染
（2）镇静药、麻醉药、催眠药： 二氧化碳中毒和呼吸道分泌物多者慎用
（3）广谱抗菌药物：真菌感染；
（4）强心剂
胃肠道系统：食欲下降、恶心、呕吐等。
心血管系统反应：各种心律失常，室性期前收缩二联律最常见。心电图ST段出现鱼钩样改变，疑中毒的危险。
神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。
（5）扩张剂：心率增快、血压降低等
（6）利尿剂：低钾血症、耳毒性、高尿酸血症
（四） 保持呼吸道通畅
（五） 氧疗护理
（六） 基础护理
（1）皮肤护理：保持清洁、干燥
（2）观察水肿情况
（3）预防压疮
（七） 并发症护理
（1）休息和安全：绝对卧床，半卧位，窗栏及约束带保护，专人护理。
（2）病情观察：
肺性脑病：头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷。
（3）吸氧护理：持续低流量低浓度
（4）用药护理：呼吸兴奋剂不良反应：心悸、呕吐、震颤、惊厥等。
（八） 健康指导
（1）疾病预防指导：戒烟，积极防治原发病
（2）增强抗病力：加强饮食营养。病情缓解期进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，改善呼吸功能，提高机体免疫力。
（九） 出院指导
（1）疾病知识指导 了解疾病发生，发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。坚持家庭氧疗。
（2）定期门诊随访 告知病人及家属病情变化的征象，及时就医诊治。
复习题：
名词解释：肺心病
简答：肺性脑病病人的护理要点有哪些？
第五节
1：肺栓塞(pulmonary embolism,简称PE)：各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症
2：临床表现
（一）.症状
（1）不明原因的呼吸困难及气促
（2）胸痛
（3）晕厥
（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感
（5）咯血
（6）咳嗽、心悸
呼吸困难、胸痛、咯血——三联征
（二）体征
（1）呼吸系统体征：
呼吸频率增加；紫绀；细湿罗音， 哮鸣音
胸膜炎 / 胸水的体征：胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间；血性胸水时提示肺梗塞
肺实变 / 肺不张征（触觉语颤音增强、叩诊浊音、支气管呼吸音）
（2）循环系统
心动过速；右心扩大征；肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂；收缩期喷射性杂音；三尖瓣返流性杂音；颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
（3）发热：多为低热
（三）深静脉血栓形成的表现
3：护理诊断
（一） 气体交换受损： 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。
（二） 疼痛： 胸痛 ，与栓子阻塞肺动脉导致肺组织缺血缺氧有关。
（三） 有受伤的危险：出血 ，与溶栓抗凝治疗有关
（四） 恐惧：与突发的严重呼吸困难，胸痛有关
4：护理措施
（一）一般护理：卧床休息；丰富易消化饮食
（二）病情观察：呼吸状态；意识；循环状态；心电活动
（三）溶栓与抗凝治疗的护理
1：密切观察出血征象：如皮肤青紫，穿刺处出血过多，血尿，腹部或背部疼痛
2：严密监测血压，当血压过高时及时报告医生进行适当处理
3：给药前留置外周静脉套针管，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管
4：用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次PT和APTT，当其水平降至正常值的2倍时遵医嘱开始应用肝素抗凝
（四）氧疗护理
（五）心理护理
（六）疼痛护理
（七）健康指导
（八）出院指导
复习题：
1、肺血栓栓塞症病人的溶栓治疗后如何护理。
2、肺血栓栓塞症病人哪些常见的护理诊断。
第六节 原发性支气管肺癌病人的护理
临床表现
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
1、咳嗽2、咯血3、胸闷、气短4、发热5、体重下降
（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征
1、胸痛2、声音嘶哑3、吞咽困难4、胸腔积液5、上腔静脉阻塞综合症6、Horner征
（三）肿瘤远处转移症状和体征
1脑2骨3肝4淋巴结
（四）胸外表现
1、杵状指
2、内分泌失调：柯兴氏征 男性乳房发育肿大
3、分泌抗利尿激素
（一） 护理评估
1、术前评估（健康史 身体评估 ）
2、术后评估：手术方式、生命体征等
（二）护理诊断
1、恐惧：与肺癌的确诊，担心手术和死亡威胁有关
2、疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移、手术创伤有关
3、营养失调：与机体过度消耗、食欲下降、摄入不足有关
4、气体交换受损：与肺组织病变、手术、肺膨胀不全有关
5、有引流不畅的危险：与引流管打折、扭曲、受压有关
（三）护理措施
1、一般护理
2、饮食护理
3、化学药物治疗与护理
4、心理护理
5、疼痛护理
6、手术治疗与护理
（1）术前护理
（2）术后护理
①密切观察生命体征变化
②呼吸道护理
③体位
④疼痛护理
⑤活动与休息
⑥维持液体平衡和补充营养
⑦胸腔闭式引流护理
⑧预防并发症
7、健康指导
（1）疾病知识指导
（2）生活指导
（3）心理指导
（4）康复指导
8、出院指导：健康的生活方式，戒烟
复习题
1、原发性支气管肺癌的临床表现？
2、原发性支气管肺癌术后应给予哪些护理措施？
第七节 自发性气胸病人的护理
自发性气胸是指：肺组织及脏层胸膜的自发 破裂或靠近肺表面的肺大疱细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸
△二、临床类型
（一）闭合性气胸 特点：胸内压力低于大气压 胸膜破口自行关闭
体征：患侧胸廓饱满
呼吸活动度下降
气管移位、鼓音
呼吸音减弱
症状：无明显症状
（二） 开放性气胸
特点:空气自由进出 胸内压等于大压 纵膈扑动
症状：呼吸困难加重体征：鼓音 呼吸音减弱体征
（三） 张力性气胸 特点：单向活瓣 胸内压大于大气压症状：呼吸困难更加严重 循环障碍 体征：患侧胸廓更加饱满 气管移位严重 鼓音、呼吸音无
（一）护理评估：
1、健康史:基 础 疾 病\诱 发 因 素\职 业\发 病 规 律\症 状
2、身体评估：一般状态评估
专 科 评 估
3、辅助检查：
4、心理-社会评估：
（二）护理诊断
1.气体交换受损 与胸膜腔内积气使肺脏受压有关
2.焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺、胸腔闭式引流术或气胸复发有关
3.疼痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入有关
4.活动无耐力 与日常活动时氧供不足有关。
5.知识缺乏 缺乏预防气胸复发的知识。
(一) 护理措施：
1. 一般护理：环境、半卧位、引流
2. 饮食护理：“三高”饮食，防止便秘
3. 氧疗护理：高浓度吸氧，保证 SPO2>90%
4. 病情观察：密切观察呼吸频情况及治疗后的反应
5. 心理护理
6. 疼痛护理：心理支持和精神安慰、舒适体位，必要时给予止痛剂
7. 排气治疗病人的护理 ：
1) 操作前准备
①向病人做好解释
②确保病人胸腔和引流装置为一密闭系统
③引流效果不佳时按医嘱连接负压引流装置，保持负压在-15～-20cmH2O
2) 保证有效的引流
①确保引流装置安全：
②观察引流管通畅情况：
③防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管：
④防止意外：
3) 引流装置及伤口护理：严格无菌操作
4) 肺功能锻炼：深呼吸、咳嗽、吹气球
5) 拔管护理
8. 并发症护理 ：
1) 脓气胸：使用抗生素，引流，冲洗，必要时手术
2) 血气胸：
3) 纵隔气肿与皮下气肿：
↗皮下→皮下气肿
气体→肺间质→肺气肿
↘纵膈→纵隔气肿→干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛
9. 手术治疗及护理 ：
1) 术前护理：
①常规术前准备
②术前指导
2) 术后护理
①严密观察生命体征、意识状态
②全麻清醒后给予半卧位
③给持续吸氧，进行呼吸功能锻炼
④胸腔闭式引流护理
⑤术后指导 饮食、活动、止痛
10. 健康指导 ：
1) 坚持肺部基础疾病的治疗
2) 避免气胸诱发因素
3) 气胸复发时的处理：及时就诊
11. 出院指导
1) 继续积极治疗肺部基础疾病。
2) 避免各种诱发因素。
3) 术后病人避免感冒，以防诱发呼吸道感染
4) 3-6个月返院复查。
复习题：
1、胸腔闭式引流如何保证有效引流？
2、自发性气胸病人术后给予哪些护理措施？
第八节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理
呼吸衰竭(respiratory failure)简称呼衰,指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
分型：
1、按动脉血气分类
（1）Ⅰ型呼吸衰竭
（2）Ⅱ型呼吸衰竭

2、按发病急缓分类
（1）急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）
（2）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生
3、按发病机制分类
（1）泵衰竭(pump failure): 呼吸泵: 驱动或制约呼吸运动的中枢和外周 神经系统、神经肌肉组织、胸廓泵衰竭:
主要引起通气功能障碍
（2）肺衰竭(lung failure):
肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰
肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍
严重气道阻塞性疾病影响通气功能
呼衰的临床表现
(一) 呼吸困难
(二) 发绀
(三) 精神、神经症状
(四) 循环系统
(五)消化和泌尿系统表现
严重呼衰 肝、肾功能损害
并发肺心病 尿量减少
应激性溃疡 上消化道出血
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ,ARDS）是急性肺损伤(acute lung injury ，ALI)的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。
ALI和（或）ARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

临床表现：

护理诊断:
1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤、误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等。
2、清理呼吸道无效:与呼吸道感染、分泌物黏稠 、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡有关。
3、低效性呼吸形态: 与不能进行有效呼吸有关。
4、焦虑: 与呼吸窘迫、疾病危重及对环境和事态失去自主控制有关。
5、自理缺陷: 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。
6、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。
7、语言沟通障碍: 与建立人工气道、极度衰弱有关
护理措施：
1、一般护理
2、饮食护理
少食多餐 鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物
3、药物治疗与护理
观察药物的疗效及不良反应，对于有CO2潴留的患者禁用镇静催眠药
4、氧疗及机械通气治疗护理
（1）意义与原则
（2）给氧方法
（3）效果观察
呼吸困难和发绀减轻、心率减慢 氧疗有效
意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢 CO2潴留加重
（4）机械通气护理
（5）注意事项
5、保持呼吸道通畅
（1）促进排痰
（2）痰液的观察
6、心理护理
7、病情观察
（1）呼吸状况
（2）缺氧及CO2潴留情况
（3）循环状况
（4）意识状况及神经精神症状
（5）液体平衡状态：

（6）实验检查结果：监测动脉血气分析和生化检查结果，备齐抢救物品
8、健康指导
（1）疾病知识指导 通俗易懂
（2）生活指导 合理膳食、避免不良刺激
9、出院指导
（1）康复指导 咳嗽咳痰，提高自护能力，合理家庭氧疗，呼吸肌功能锻炼和耐寒锻炼，戒烟，避免感冒
（2）用药指导与病情监测
复习题
（一） 呼吸衰竭的分类及临床表现？
（二）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫病人的护理诊断、 措施及依据
第七章 胸部损伤病人的护理
一、胸部损伤的临床表现
症状 胸痛 呼吸困难 痰中常带血或咯血。
体征 损伤区域触、压痛 骨折时有骨擦感 患侧听诊呼吸音减弱或消失
※急诊剖胸探查指征
进行性血胸
严重的肺裂伤或气管、支气管断裂
心脏大血管损伤
胸腹或腹胸联合伤，膈肌损伤
胸内存留较大异物
食管破裂
大块胸壁缺损
※急诊室开胸探查
穿透性胸外伤重度休克者
穿透性胸外伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞
手术成功的关键
迅速缓解心脏压塞
控制出血
二、 肋骨骨折
是最常见的胸部损伤 第4~7肋最易折断
※连枷胸flail chest ：多根多处肋骨骨使胸壁局部由于失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。
1、临床表现
症状：疼痛，呼吸困难，咯血
体征: 胸壁畸形，肿胀，淤血，骨擦感，压痛阳性，反常呼吸运动，皮下气肿
2、治 疗
治疗原则：固定、清理呼吸道分泌物
止痛、防治并发症。
固定方法：
多头胸带固定法
简易胸带固定法
手术切开复位内固定法
三、 闭合性气胸1、临床表现
症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸 困难，气胸量决定症状程度
体征 : 气管向键侧移位 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失
2、治疗要点
小量气胸 1-2周自愈
中量或大量气胸 可先胸穿
必要胸腔闭式引流术
预防感染
四、开放性气胸1、临床表现
症状：与闭合性气胸相比，症状重
体征： 气体进出伤口的声音
皮下气肿的特点：捻发感
开放性气胸的急救处理 使开放性气胸转变 为闭合性气胸。
2、治疗要点
紧急封闭伤口
穿刺抽气减压
缝合伤口，胸腔闭式引流
剖胸探查
预防、处理并发症
五、 张力性气胸1、临床表现
症状：严重、极度 呼吸困难 发绀 烦躁 意识障碍 大汗 休克
体征：较前两种气胸明显
2、急救处理
立即排气减压：
紧急情况下可用一粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔
3、 张力性气胸的治疗
迅速排气减压
胸腔闭式引流
手术探查
预防感染，防治并发症
六、 血胸分类
小量血胸：少于500ml
中量血胸：500ml-1000ml
大量血胸：大于1000ml
2、 创伤性血胸的临床表现
少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。
中、大量血胸：
尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降气短，呼吸困难等失血性休克症状。
出现感染症状
3、 治疗要点
非进行性血胸：观察、穿刺、引流
进行性血胸：剖胸探查手术
凝固型血胸：血块清除，纤维板剥脱术
△※【护理措施】
一、现场急救
1.连枷胸 ：用厚敷料加压包扎胸壁
2.开放性气胸 ：变开放性为闭合性
3.大量闭合性气胸或张力性气胸 ：穿刺抽气或胸 腔闭式引流
4.胸部有较大异物者，不宜立即拔出
二、一般护理 患者取半坐卧位。气胸病人嘱卧床休息，避免一切增加胸腔内压的活动。胸带固定的病人，胸带松紧要适宜，必要时给予调整，并观察皮肤情况。
三、饮食护理： 给予病人高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食，以利于身体的恢复。并嘱病人多进粗纤维食物，保持排便通畅。
四、保持呼吸道通畅1）鼓励和协助病人深呼吸、咳嗽、咳痰，以促进肺扩 张。
（2）痰液粘稠，应用祛痰剂以及雾化吸入，促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。
（3）取半坐卧位。
（4）根据病情给予吸氧。气胸病人给予中、高浓度吸氧。二氧化碳潴留的病人，不宜给予高浓度吸氧。
（5）必要时气管插管、气管切开应用呼吸机辅助呼吸。
五、病情观察 1.严密观察生命体征、意识、复合伤
2.病人有无气促、呼吸困难、发绀
3.有无气管移位，皮下气肿
4.出现呼吸循环功能障碍，需立即通知医生，
并做好抢救准备
※胸腔闭式引流的护理
1. 保持管道密闭：
（1）纱布包盖，检查；
（2）长管没入水中3-4 厘米；
（3）特殊情况双重夹闭；
（4）引流管脱落的处理。
2、严格无菌操作技术
（1）保持无菌干燥状态；
（2）引流瓶应低于引流口平面60-100 厘米；
（3）按无菌操作规程更换引流瓶；
3、保持引流管通畅
（1）半卧位；变换体位；
（2）定时挤压；负压抽吸；
（3）指导肺功能锻炼。
4、观察和记录
（1）水柱波动； 4-6cm
（2）引流液体颜色、性质及量；
（3）准确记录；
5. 拔管的护理：
（1）无气体溢出，引流