助产操作.doc

助产操作

基本操作（-）
会阴侧切及缝合术
一、适应症 （10分）
1、在准备阴道分娩的产妇会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时可能引起裂伤者；（4分）
2、母儿有病理情况急需结束分娩者； （3分）
3、预防早产儿、低体重儿及过熟儿颅内出血等产伤。 （3分）
二、操作程序 （10分）
1、阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉； （1分）
2、时机：胎头将要娩出或着冠之前； （1分）
3、术者左手中、示两指伸入阴道，撑起左侧阴道壁，引导剪开方向并保护胎头不受损伤；右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°方向切开会阴,切口长约4-5cm,依次剪开会阴道粘膜、粘膜下组织、球海面体肌、耻尾肌束、皮下组织、皮肤； （4分）
4、切开后用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血； （1分）
5、缝合术：左手中、食指撑开阴道壁，自切口顶端上方0.5-1.5cm处向下以0号或1号肠线间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织，至处女膜环处打结；再间断缝合及皮下组织；皮内或间断缝合皮肤； （2分）
6、术后进行阴道检查和肛门检查。 （1分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8分，回答70％5-6分，依次类推。
四、无菌观念 （10分）
1、进行操作前，应按无菌操作常规要求戴帽子、口罩、洗手、穿手术衣、戴无菌手套。
（4分）
2、严格消毒会阴； （3分）
3、戴好手套后，手部不可触及有菌区，尤其防止触及肛门。 （3分）
五、注意事项 （10分）
1、切开时间不宜过早，防止切开后出血较多； （1分）
2、切开前再次核实阴道手术产的指指征； （1分）
3、侧切的角度应根据会阴扩张的程度而定，为45°-60°； （1分）
4、会阴剪开应在宫缩时一次完成； （1分）
5、侧切时粘膜与皮肤切口长度一致；剪刀面应与组织切开面垂直，防止切开组织面厚薄不一，增加缝合难度； （2分）
6、缝合最好在胎盘娩出后进行； （1分）
7、缝合阴道粘膜时，第一针应超过切口顶端0.5cm，以结扎回缩的血管，防止血肿形成；
（2分）
8、缝合时，应避免缝扎直肠粘膜，缝合后常规进行肛查。 （1分）
基本操作（二）
一．第一产程的临床经过及处理
(一)临床经过 第一产程开始,子宫收缩力弱,间歇期较长5～6分钟,持续30秒.随
着产程进展,间歇期2～3分钟,持续50～60秒,强度不断增加.当宫口开全时,宫缩间歇
仅1分钟或稍长,持续时间可达1分钟以上.在此期间宫颈变软,变短,展平和扩大,胎头
随之人盆衔接,直到宫口开全.胎膜多在宫口近开全时破裂,流出羊水,称胎膜破裂(rupture
of membranes),简称破膜.将宫口扩张程度,胎头下降位置,胎心率及宫缩间隔时间与持续
时间绘制成产程图(partogram)(图10-13),可以一目了然地观察分娩各产程经过及变化.宫颈
口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期:
1.潜伏期 是指从临产后规律宫缩开始,至宫口扩张至3cm,此期宫颈扩张速度缓慢,
平均2～3小时扩涨1cm,需8小时,最大时限为16小时,超过16小时为潜伏期延长,胎
头在潜伏期下降不明显.
2.活跃期 是指从宫口扩张3cm至宫口开全.此期宫颈扩张速度显著加快,
约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时为活跃期延长(prolonged active phase).活跃期
又划分为3个时期,加速期(acceleration phase),是指宫颈扩张3cm至4cm,约需1.5M,
时;最大加速期(maximum acceleration
phase)是指宫口扩张4cm至9cra,约需2小时;在产程图上宫口扩张曲线呈直线倾斜上升;
减速期(deceleration phase)是指宫口扩张9cm至l0cm,约需30分钟.胎头于活跃期下降加快,
平均每小时下降0.86cm,胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明,坐骨
棘平面是判断胎头高低的标志;胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以"0"表达;在坐骨棘
平面上lcm时,以"—"表达;在坐骨棘平面下lcm时,以"+1"表达,余依此类推.(图
10-14)
(二)处理 宫缩间歇期产妇可在室内活动,鼓励少量多次吃高热量易消化的食物,注意
摄人足够的水分,2～4小时排尿一次;严密观察血压,胎心,宫口开大程度,胎先露部下
降情况,宫缩强弱及持续时间.胎膜破裂时,应立即听胎心,观察羊水性状,颜色和流出量,
记录破膜时间,有无脐带脱垂等.破膜超过12小时尚未分娩,应给予抗生素预防感染.
临产后在宫缩时每隔4小时肛门检查一次,经产妇或宫缩频者间隔应缩短,肛门检查
能了解宫颈软硬程度,厚薄,宫口扩张程度,是否破膜,骨盆腔大小,确定胎位及胎头下降
程度.如果肛门检查不清,应在严密消毒下行阴道检查,能直接摸清胎头的矢状缝及囟门确
定胎位及宫口扩张程度,以决定其分娩方式.
二．,第二产程的临床经过及处理
(一)临床经过 宫口开全后,胎头压迫盆底组织,产妇有排便感,并不自主地产生向
下用力屏气的动作.力屏气的动作.会阴膨隆和变薄,肛门松弛.胎头于宫缩时露出于阴道
口,露出部分随产程进展而不断增大;在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内,称为胎头拨露
(head visible on vulval gapping).当胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇期胎头也不再回缩,
称为胎头着冠(crowning of head)(图10-15).产程继续进展,胎头娩出,然后胎肩,胎体娩出,
后羊水随之流出.第二产程要严密观察胎心并指导产妇屏气,如果第二产程超过2小时为第
二产程延长,应寻找原因,是否有中骨盆狭窄或持续性枕横(后)位,即时处理.
(二)接产 接产要领是保护会阴,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫
缩间歇期缓慢通过阴道口,胎肩娩出时也要注意保护好会阴.
接产者站在产妇右侧,当胎头部分露出阴道口时,若胎膜未破,可行人工破膜.当胎头
拨露使阴唇后联合紧张时,应开始保护会阴.在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支在
产床上,右手拇指与其余四指分开,利用手掌大鱼际肌顶住会阴部.每当宫缩时应向上内方
托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降.宫缩间歇期保护会阴的右
手稍放松,以免压迫过久引起会阴水肿.当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手协助胎头仰伸.
此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用.让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,
使胎头缓慢娩出.当胎头娩出时,见有脐带绕颈一周且较松时,可用手将脐带顺胎肩推下或
从胎头滑下,若脐带绕颈过紧或2周以上时,可先用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐
带,注意勿伤及胎儿颈部(图10-16).胎头娩出后,右手仍然注意保护会阴,不要急于娩出
胎肩,而应以左手自鼻根部向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水.然后协助胎头复位及外
旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致.接产者的左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩
自耻骨弓下先娩出,继之再托胎颈向上,使后肩从会阴前缘缓慢娩出.双肩娩出后,右手方
可放松,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出.(图10-17)
三,第三产程的临床经过及处理
(一)临床经过 胎儿娩出后,产妇稍感轻松,宫缩暂停几分钟后重新又出现.宫底降至
脐平,由于子宫容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离.剥离面有
出血,形成胎盘后血肿.由于子宫继续收缩,增加剥离面积,使胎盘完全剥离而排出.胎盘
剥离征象有:①宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段扩张,宫体呈狭长形被推
向上,宫底升高达脐上(图10-18);②剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自
行延长;③阴道少量流血;④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而
外露的脐带不再回缩.胎盘剥离及排出的方式有两种:①胎儿面娩出式(Schultz mechanism):
胎盘从中央开始剥离,而后向周围剥离,其特点是胎盘先排出,随后见少量阴道流血,胎盘
以胎儿面先排出,这种方式多见;②母体面娩出式(Duncan mechanism):从胎盘边缘开始剥
离,血液沿剥离面流出,其特点是先有较多量的阴道流血,胎盘后排出,胎盘以母体面先排
出,这种方式少见.
(二)处理
1.新生儿处理 胎儿娩出后,首先要清理呼吸道,接产者用纱布轻轻擦去口鼻粘液,
再以吸管吸出呼吸道粘液,待新生儿大声啼哭时,即可处理脐带.用两把血管钳夹紧脐带,
在中间剪断,在距脐轮处0.5cm用气门芯扎紧或用粗丝线结扎,如用丝线结扎脐带应再在结
扎线外0.5cm处结扎第二道.脐带断端用20%高锰酸钾液消毒,待脐带断端干燥后,用无
菌纱布包扎.
最后要擦净新生儿足底胎脂,打足底印及母指印于新生儿病历上,标明新生儿性别,体
重,出生时间,母亲姓名和床号的手腕带和包被.让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮.
新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义:新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息
及窒息的严重程度,是以出生后一分钟内的心率,呼吸,肌张力,弹足底或导管插鼻反应及
皮肤颜色5项体征为依据,每项0～2分(表10-1),满分10分.8～10分属正常新生儿,4～
7分为轻度窒息,处理不妥可转变为重度窒息,需清理呼吸道,人工呼吸,吸氧,用药等措
施才能恢复;0～3分者缺氧严重为重度窒息,需紧急抢救,气管插管给氧.缺氧比较严重
的新生儿,应在出生后5分钟再次评分.评分越低,酸中毒和低氧血症越严重.若5分钟评
分为3分,则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加.
表10-1 新生儿阿普加评分(Apgar score)标准
生后1分钟内应得的分数
体征
0分 1分 2分
每分钟心率 0 <100次 ≥100次
呼吸 0 浅慢而不规则 佳
肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动好
对刺激反应(弹足底
或导管插鼻)
无反应 有些动作如皱眉 哭,咳嗽,恶心,喷嚏
皮肤颜色 全身苍白 躯干红,四肢青紫 全身红润
2.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生.为了使胎盘迅速剥离减少出
血,可在胎头或胎肩娩出时,静脉注射缩宫素10U.接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前,
用手按揉,下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫
内翻(inversion of uterus).正确协助胎盘娩出的方法是:当确认胎盘已完全剥离时,于宫缩
时以左手握住宫底,拇指置于子宫前壁,其余4指放于子宫后壁并按压,同时右手轻拉脐带,
协助娩出胎盘.当胎盘娩出至阴道口时,接产者双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外
牵拉,协助胎盘完整剥离并排出(图10-19).胎膜排出过程中,发现胎膜部分断裂,可用血
管钳夹住断裂上端的胎膜,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出.胎盘胎膜娩出后,按
摩子宫刺激其收缩,减少出血,在按摩子宫同时,注意观察并测量出血量.
检查胎盘胎膜是否完整,将胎盘铺平,先检查母体面,有无胎盘小叶缺损,可用Küstner
牛乳测试法,从脐静脉注入牛乳,若见牛乳白胎盘母体面溢出,则溢出部位为胎盘小叶缺损
部位.然后将胎盘提起,检查胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,及时发
现副胎盘 (succenturiate placenta).副胎盘为一小胎盘,与正常胎盘分离,
但两者间有血管相连(图10-20).若有副胎盘,部分胎盘残留或大块胎膜残留时,应在无菌
操作下,手伸人官腔内,取出残留组织;若仅有少量胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然
排出.
检查软产道有无裂伤,若有裂伤,应立即缝合.注意阴道流血量,会阴及阴道有无血肿,子
宫收缩情况,宫底高度,膀胱充盈否,发现异常情况及时处理
基本操作（三）
宫内节育器放置术适应症：
凡育龄妇女，自愿放置而无禁忌症者均可放置。
宫内节育器放置术禁忌症：
1、严重全身性疾患。 2、急、慢性生殖道炎症。 3、生殖器官肿瘤。 4、子宫畸形。
5、宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。 6、月经异常，如月经过多、过频或不规则出血。
6.6、带器妊娠者。
宫内节育器取出术禁忌症：
各种疾病的急、重期。
宫内节育器取出术的取出时间：
1、常规以月经干净3-7天取出。
2、因带器副反应和并发症经处理无效者，可随时取出。
3、带器妊娠者，可行人工流产同时取出；中期引产或足月分娩者，应注意节育器是否在分娩时排出，未排出者，可在分娩后取出后子宫复旧后再取。
宫内节育器取出术的术前准备：
1、术前了解已放置的节育器是何种类型。
2、仔细的进行妇科检查，了解有无内外生殖器炎症、宫颈口有无节育器尾丝，查清子宫的位置和大小等。
3、准备好器械和敷料，除以取环钩代替放置器外，其他同放置术。
宫内节育器取出术的手术步骤：
1-6同放置术。
7、取出节育器。带有尾丝的节育器可用长止血钳夹住尾丝轻轻将节育器牵出，如尾丝断落，可改用取环钩勾出。不带尾丝的节育器，可用取环钩顺子宫方向，将钩顶端放入宫腔底部，触及节育环后，勾住环下缘顺轻轻向外牵拉，取出节育器。若环丝断裂或钩取困难，而确定无节育器异位者，可将宫颈口扩大，用细长弯止血钳将节育器夹住取出。 8-9同放置术。

7、子宫腔大小，宫腔大于9cm或小于5.5cm 者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式节育器除外）。 8、有铜过敏者，不能放置含铜节育器。
宫内节育器放置时间：
常规放置时间为月经干净后3～7日。 1、合适的放置时间是月经干净后3～7日。
2、哺乳期或短期闭经要求放置者，应先排除早期妊娠。
3、人工流产术后可同时放置（子宫手术不良、出血过多、有感染可能者，暂时不放）中期妊娠引产后24小时内清宫术后可放置。药物流产2次正常月经后。
4、自然流产转经后。 5、剖宫产后6个月。
6、产后42天恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常者。
7、剖宫产或阴道正常分娩后即时放置（有潜在感染或出血可能者暂时不放）。
8、用于紧急避孕，不论月经周期时间，在无保护性性交后5天内放置。
术前准备：

常规检查后，受术者排空膀胱，取截石位，进行外阴及阴道，然后铺消毒巾或孔单。检查手术包和节育器的有效灭菌日期。
宫内节育器放置术手术操作方法：
1、术者穿清洁工作服，戴口罩、帽子和消毒手套。 2、按手术步骤，把所需器械排列整齐。
3、放置阴道扩张器，充分暴露宫颈，擦净阴道内积液，用2.5%碘酊及75%酒精先后消毒宫颈、及穹窿部。
4、用宫颈钳夹住宫颈前唇，轻轻向下牵引，使子宫保持较水平的中间位置。 5、用子宫探针循子宫倾屈方向测宫腔深度。
6、根据子宫颈口的松紧和节育器的种类决定是否扩大子宫颈口。 7、放置节育器：有3种法，即叉入法、钳入法和套管法。 8、取下宫颈钳，擦净阴道分泌物，去掉窥器，术毕。 9、填写手术记录。
宫内节育器放置注意事项：
1、严格执行无菌操作，进入宫腔的器械和节育器不能触碰阴道壁。 2、节育器应放置于宫腔底部。若术中感觉位置不正，应取出重放。 3、对子宫颈口较劲者，应扩张宫颈口，不可勉强放入，以免损伤和出血。 4、术后休息3日，1周内避免重体力劳动。 5、术后2周内禁止盆浴和房事。
6、定期随访，一般在术后3个月、6个月各随访一次，1年后每年随访一次。随访内容包括带器后有无异常情况、了解术后月经史、检查节育器是否脱落等。必要时给予相应的处理。
宫内节育器取出术适应症：
1、计划再生育者。 2、放置年限到期者。
3、带器副反应或并发症治疗无效者。 4、改换其他节育方法。 5、绝经半年以上者。

基本操作(四）
产程图的使用
一、适应症 （10分）
除双胎、臀位、经产妇、急产的产妇外都需要绘产程图。宫口开大3 cm后绘产程图。
为记录宫口扩张和胎先露下降情况，便于及时发现产程异常，判断分娩难易，及时对产程进行处理，改善母婴预后儿设计的一种图表。
二、操作顺序 （20分） （可提问学生）
1、产程图构成：产程图上部是产程曲线，下部是附属表格； （2分）
2、宫口开大曲线的起点：规则有效的宫缩开始，即十分钟内出现2-3次，中等强度，持续30秒，能使宫口开大的宫缩为起点； （2分）
3、起点寻找困难者，则可根据产程的规则推算：颈管完全展平，宫口开大达2cm，可以向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大达3cm，可以向前推8小时； （2分）
4、曲线的终点：胎儿娩出时间为曲线的终点；剖宫产者，应以进行剖宫产时胎儿所达位置以线平移至胎儿娩出时间，做标记； （2分）
5、警戒线与处理线的确定：以宫口扩张3cm为起点，向后推6小时为宫口开大时间，两点连线为警戒线，与警戒线平行后移4小时为处理线；警戒线与处理线用铅笔绘制 （5分）
6、警戒线以前为正常分娩区；两线之间为区中（警戒区），胎吸助娩几率较高；处理线以后成为区后（异常区），剖宫产等难产几率较高； （2分）
7、产程图的绘制：
1.横坐标表示时间，以小时为单位；纵坐标表示宫颈扩张及胎头下降的程度。
2.用红色“○”表示宫颈扩张程度，蓝色“×”表示先露下降水平
3、每次检查后用红线连接“○”，用蓝线连接“×”，绘成两条曲线；胎儿娩出用红色“○”中间加蓝色“.” 即⊙ 表示. （3分）
8、产程图的下部表格记载检查日期和时间、血压、胎心、宫缩等，以及其他特殊处理，比如检查时间14：00宫缩20／／4-5,异常情况:羊水混Ⅱ度,处理记录:吸氧、维生素c,苏打iv.填写时，在表达时间关系上应与产程曲线记录相一致。 （2分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8，回答70％5-6分，依次类推。
四、无菌观念此题此项不记分，分值加到操作题顺序项。
五、注意事项 （10分）
提问考生如何判断8种常见的产程曲线异常：
1、潜伏期延长:从规律宫缩至宫颈扩张3cm时间超过16小时;
2、活跃期延长：从宫颈扩张3cm开始至宫颈口开全时间超过8小时；
3、活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上；
4、第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩；
5、第二产程阻滞：第二产程达1小时胎头下降无进展；
6、胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开全，胎头下降速度每小时少于1cm
7、胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。
8、滞产：总产程超过24小时。
病例分析：
李某，G1P0，于9月8日14：00入院，查宫口扩张3cm,主诉阵发性下腹痛6h,阴道检查胎头棘上1 cm，于15：00阴道检查宫口开8 cm，胎头棘平。15：20宫口开全胎头棘下1 cm，于15：50自娩1活男婴，15：55胎盘自娩，观察2 h无异常，安返病房。
产程图病例分析2：
某患者，女，27岁，G1P0，宫内妊娠38+6周，阵发性腹痛18小时（现8：00）入院。患者近2日来一直未能很好地休息，食欲不振，进食很少。查体：BP120/89mmHg，心率84次/分，心肺正常。产科检查：宫缩20~30s/5~6min，胎心140次/分，先露S- -1，宫口1cm，胎位LOA，胎膜未破。现鼓励进食，协助产妇排尿排便，静脉滴注5%缩宫素，使宫缩40—60秒/2—3分，同时专人守护，于9：00阴道检查宫口开全，胎头S- +1,于9：30自娩1活女婴，9：55胎盘自娩，观察2 h无异常，安返病房。该患者的临床诊断及诊断依据？

产程图病例分析3
李某，27岁，停经9个月，不规律腹痛4小时。全身检查正常。产科检查：有宫缩，胎心率140次/分，跨耻征（-）。宫颈半消，宫口开大0.5cm，未破膜，先露胎头棘上2cm。B超检查；脐绕颈1周。 问题：本患者目前如何处理？
早晨7：00该患者出现规律，8小时后宫口开大3cm，S- -1。13小时后，宫口开大6cm，先露平棘。B超检查：正枕后位，胎儿脊柱偏向母体右侧。徒手试顺时针转为枕前为，胎心变慢，113次/分，此时见羊水2度混浊，将胎头恢复至枕后位，胎心恢复正常。此时对该患应如何诊断和处理并画出产程图？
根据该患者检查情况，入院时为分娩先兆，无头盆不称，胎心胎位正常，可以阴道试产。当规律宫缩8小时后宫口开大5cm，产程进展正常;诊断为产程活跃期延长、枕后位，此时尝试徒手试顺时针转为枕前位，但转头过程中听诊胎心减慢并发现羊水混浊，已经出现胎儿窘迫征象。因短时间内不能通过阴道分娩，最好考虑立即剖宫产术。
基本操作（五）
四步触诊法
一、适应症 （10分）
产前检查中，为检查：①子宫大小、②胎产式、③胎先露、④胎方位以及胎先露部是否衔接时采用次方法。
二、操作顺序 （10分） （每一步操作2.5分）
第一步手法：检查者两手置于宫底部，了解子宫外形并测得弓底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后两手指腹相对轻推，判断宫底部胎儿部分；
第二部手法：检查者左右两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。
第三步手法：检查着右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎先露是胎头还是胎臀，左右推动确定是否衔接。
第四步手法：检查者左右手分别置于耻骨联合上胎先露部的两侧，向骨盆方向深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并正确胎先露部深入盆的深度。
三、熟练程度 （10分）
正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。
四、无菌观念 （10分）
1.注意衣帽整齐。 （7分）
2.检查完产妇后，应洗手。 （3分）
五、注意事项 （10分）
1.在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者则应面向孕妇足端。
2.做第一步手法时，若先露为胎头，则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。
3.做第二步手法时，平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，有助诊断。 （2分）
4.做第三步手法时，若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆，如果已衔接，则胎先露部不能被推动。 （1分）
5.做第四步手法时，若胎先露部为胎头，在两手下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起称为胎头隆突。枕先露时，为额骨与胎儿肢体同侧，面先露时，胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。（2分）
6.经4步触诊法，若胎先露部难以确定时，可行肛诊协助诊断。 (1分）
基本操作（六）
【骼棘间径与骶耻外径测量及正常值】
一、适应症 （10分）
产前检查判断骨盆入口大小及形状时常用的骨盆外测量经线。
二、操作顺序 （10分）
（一）骼棘间径测量
1.孕妇体位：屈伸腿仰卧位，检查者站在孕妇右侧进行检查； （1分）
2.找准孕妇两侧骼骨的骼前上棘； （1分）
3.用骨盆测量器测量两侧骼前上棘外缘的距离； （1分）
4.判断该孕妇的骼棘间径是否正常，正常值为23～26㎝。 （2分）
二、骶耻外径测量
1.孕妇体位：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲； （1分）
2.检查者站在孕妇右侧进行检查； （0.5分）
3.找准孕妇耻骨联合、第五腰椎棘突（米氏菱形窝上角或相当于骼嵴后连线中点下1.5㎝）；
（1分）
4.用骨盆测量器测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离； （0.5分）
5.判断该孕妇的骶耻外径是否正常，正常值为18～20㎝. （2分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。
四、无菌观念 （10分）
1.注意衣帽整齐。 （7分）
2.检查孕妇前后，应洗手。 （3分）
五、注意事项 （10分）
1.检查时让孕妇取正确体位； （4分，每个体位2分）
2.正确辨认孕妇骨盆相关的骨性标志点。 （6分，每个骨性标志点2分）
【坐骨结节间径与出口后矢状径测量及正常值】
一、适应症 （10分）
产前检查判断骨盆出口大小及形状时常用的骨盆外测量经线
二、操作顺序 （10分） （每项1分）
（一）坐骨结节间经测量
1.孕妇体位：取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，检查者在孕妇右侧检查：（1分）
2.找准孕妇两侧坐骨结节; (1分）
3.用骨盆测量器测量两侧坐骨结节内侧缘的距离； （1分）
4.判断该孕妇的坐骨结节间径是否正常，正常值为8.5～9.5㎝. （2分）
（二）出口后矢状径测量
1.孕妇体位：取仰卧截石位； （0.5分）
2.消毒外阴，检查者戴消毒手套 并涂以润滑油 （0.5分）
3.检查者将右手的示指伸入孕妇肛门内骶骨方向，拇指置于孕妇外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上，测量骶骨尖端至坐骨结节中点的距离； （2分）
4.判断孕妇的 出口后矢状径是否正常，正常值约为8.5cm. （2分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90%内容9～10分，回答80%7～8分，回答70%5～6分，依次类推。
四、无菌观念 （10分）
1.注意衣帽整齐。 （7分）
2.检查孕妇前后，应洗手。 （3分）
五、注意事项 （10分）
1.检查时让孕妇取正确体位； （4分，每个体位2分）
2.正确辨认孕妇骨盆相关的 骨性标志点。 （6分，每个骨性标志点2分）
3、当坐骨结节间径偏短，后矢状径+坐骨结节间径≥15cm时胎儿可以从后三角娩出，这时让孕妇臀部抬高。
【对角径与坐骨棘间径测量与正常值】
一、适应症 （10分）
产前检查时，骨盆外测量有狭窄这者，为准确测量骨盆大小常用的骨盆内测量经线。
二、操作顺序 （10分）
（一）对角径测量
1.孕妇体位：取仰卧截石位； （0.5分）
2.消毒外阴，检查者戴消毒手套并涂以润滑油； （0.5分）
3.检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘的中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指正确标记此接触点； (1分）
4.抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径的值；（1分）
5.判断该孕妇的对角径是否正常，正常值为12.5～13㎝。 （2分）
（二）坐骨棘间径测量
1.孕妇体位：去仰卧截石位； （0.5分）
2.消毒外阴，检查者戴消毒手套； （0.5分）
3.检查者将右手的食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离（或用中骨盆测量器，用手指引导测量）； （2分）
4.判断孕妇的坐骨棘间径是否正常，正常值约为10㎝. (2分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。
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四、无菌观念 （10分）
1.注意衣帽整齐。 （3分）
2.检查孕妇前后，应洗手。 （2分）
3.测量前应严格消毒外阴，以防宫内感染； （5分）
五、注意事项 （10分）
1.检查时让孕妇取正确体位； （2分，每个体位1分）
2.正确辨认孕妇骨盆相关的骨性标点。 (2分，每个骨性标志点1分）
3.如果测量时，中指尖触不到骶岬，表示对角径的直径的值大于12.5㎝.（1分）
4.测量时期以妊娠2436周，阴道较松软时为宜。 （2分）
5.操作时动作应轻柔。 （1分）
基本操作（七）
【接产前铺巾】
一、适应症 （10分）
阴道分娩接产前进行的一项无菌操作
二、操作顺序 （10分）
1.产妇体位：取仰卧位，两腿屈曲分开，露出外阴部； （1分）
2.常规洗手、穿手术衣、戴无菌手套、打开产包； （1分）
3.第一块治疗巾折叠1／3，双手置于折叠处之内，让产妇臀部略抬高，插入臀下；（2分）
4.第二块覆盖产床其余部分； （1分）
5.第三块、第四块分别覆盖两侧大腿，仅露出外阴；（先铺进侧再铺对侧） （2分）
6.第五块置于耻骨联合及下腹部； （1分）
7.将臀下治疗巾折叠处向上覆盖肛门，大腿上治疗巾内下角插入臀下。 （2分）
三、熟练程度 （10分）
正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。
四、无菌观念 （10分）
1.注意衣帽整齐。 （2分）
2.进行操作前，按无菌操作常规要求进行洗手、穿手术衣、戴无菌手套。（5分）
3、铺巾时，手部不可再触及有菌处。 （3分）
五、注意事项 （10分）
铺巾时应严格按照铺巾的顺序进行操作，操作步骤3～7每错一步在注意事项栏内扣2分。
基本操作（八）
【临产后肛查】
一、目的（适应症）：（10分）
1.了解宫颈软硬程度、厚薄和扩张程度；
2.是否已破膜；
3.骨盆腔大小；
4.确定胎位；
5.了解胎头下降程度。
二、操作顺序（10分）
1.产妇仰卧，两腿屈曲分开； （1分）
2.检查者站于产妇右侧； （1分）
3.用消毒纸遮盖阴道口； （1分）
4.检查者以右手示指带指套，蘸肥皂水后，伸入直肠，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入； （2分）
5.检查顺序为：
①向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度；
②两侧坐骨棘是否突出；
③确定胎头高低；
④用指端掌侧探查宫口大小；
⑤是否破膜；
⑥扪清颅缝囟门位置，协助确定胎位；
⑦注意有无血管搏动。
三、熟练程度（10分）
正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6