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04学年卷-18 by 陈嘉健Chapter 01 问诊常见症状01临床常见热型及临床意义热型体温方式高峰温度高峰时间无热期规律性临床意义稽留热不定39数天或数周无持续高热，24h波动39不长无波动幅度大，24h波动2败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热骤升骤降不定数小时1至数天高热期与无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热缓升渐降39数天数天反复多次布氏菌病回归热骤升骤降39数天数天高热期与无热期规律性交替回归热、霍奇金病、周期热不规则热不定不定不定不定无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎02心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿发生机制有效循环血量、静脉淤血水钠潴留开始部位从踝部开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始延及全身加重因素行走活动后明显，休息后减轻或消失早期晨起时眼睑与颜面水肿发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实、移动性较小软而移动性大伴随症状伴心功能不全体征如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压等伴其他肾脏病体征如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等临床意义右心衰竭各型肾炎和肾病03咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射性血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑粪一般无，咽下时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰04肺源性呼吸困难的三种类型类型特点临床意义吸气性呼吸困难吸气费力、显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞喉部疾患和气管疾病呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，当有支气管痉挛时，可闻哮鸣音见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等混合性呼吸困难吸气与呼气均感费力，呼吸频率、变浅，常伴有呼吸音异常减弱或消失，可有病理性呼吸音见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓赛、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液等05呕吐的问诊要点 呕吐方式：是否喷射性等 呕吐发生的时间和诱因：胃潴留量少次数多，幽门梗阻次数少量多，高位小肠梗阻次数多且剧烈等 呕吐的次数和数量 呕吐物症状 症状的特点与变化：发作频率、持续时间、严重程度等 伴随症状 呕吐对机体的影响：主要为营养方面 以往诊断情况：就诊前血液检查、辅助检查和肝功能检查、内镜检查、B型超声等06腹痛的三种基本机制比较机制类型内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛机制腹内某一器官受到刺激信号经交感神经通路传入脊髓来自壁腹膜及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，更多具有体神经传导特点疼痛部位不确切，接近腹中线准确，可在腹部一侧明确程度模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛剧烈而持续剧烈伴随症状恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状可有局部腹肌强直局部有压痛、肌紧张及感觉过敏影响因素无可因咳嗽、体位变化而加重无07三种黄疸的鉴别类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因溶血肝细胞损伤胆汁淤积发生机制大量非结合胆红素形成并潴留肝细胞处理UCB能力，部分CB反流入血胆道阻塞，胆汁中CB反流入血黄疸特点轻度，浅柠檬色浅黄至深黄不等暗黄色至黄绿色其他临床表现粪色加深、急慢性溶血表现疲乏、食欲、甚至出血倾向皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅，呈白陶土色实验室检查UCB为主，CB及其代谢无代偿性，溶血检查(+)血CB与UCB，尿CB(+)，尿胆原，不同程度肝功能损害血CB，血清碱性磷酸酶TBCBNCB/TB30%40%50%60%尿胆红素(-)(+)(+)尿胆原轻度或(-)ALT、ASTN可ALP、GTNPTN对维生素K反应无差好胆固醇N轻度或血浆蛋白NALBGLBNChapter 02 体格检查一般检查08常见异常呼吸类型病因及特点类型特点病因Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒Cheyne-Stokes呼吸周期性不规则呼吸，呼吸频率和深度逐渐和逐渐以至呼吸暂停相交替出现药物引起呼吸抑制、充血性心力衰竭或大脑皮质损伤Biot呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压、药物引起呼吸抑制、大脑延髓水平损伤抑制性呼吸吸气相突然中断，呼吸较正常浅而快引起剧烈胸痛的疾病叹息样呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声神经衰弱09潮式呼吸与间停呼吸的发生机制 周期性呼吸节律变化是由于呼吸中枢的兴奋性调节呼吸的反馈系统失常所引起 只有缺氧严重、二氧化碳潴留到一定程度时才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强 积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢有失去有效的兴奋性，使呼吸又再次进而暂停 这种呼吸节律的变化多发生于中枢系统疾病脑炎、脑膜炎、颅内压等及某些中毒如酮症酸中毒 间停呼吸多提示预后不良，常在临终前发生10常见胸部异常叩诊音类型机制病因浊音或实音肺部大面积含气量和肺内不含气的占位病变以及胸腔积液等病变肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺肿瘤、未液化肺脓肿等过清音肺张力而含气量肺气肿鼓音肺内空腔性病变且腔径34cm且靠近胸壁和胸膜腔积气空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸空瓮音空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸浊鼓音肺泡壁松弛、肺泡含气量肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围及部位11异常呼吸音类型机制病因异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内空气流量或流速及呼吸音传导障碍有关胸廓活动受限胸痛、呼吸肌疾病重症肌无力、支气管阻塞慢性支气管炎、压迫性肺膨胀不全胸腔积液、腹部疾病大量腹水肺泡呼吸音增强双侧增强：呼吸运动进入肺泡的空气流量或流速单侧增强：一侧肺、胸膜病变健侧代偿性机体需氧量运动、发热、缺氧兴奋呼吸中枢贫血、血液酸度酸中毒呼气音延长下呼吸道部分阻塞阻力或肺组织弹性呼气驱动力支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等断续性呼气音局部炎症或支气管狭窄空气进入肺泡不均匀肺结核、肺炎等粗糙性呼气音支气管粘膜水肿或炎症浸润粗糙狭窄气流进出不畅支气管或肺部炎症早期异常支气管呼吸音肺组织实变气体通过较致密部分较易传导，大叶性肺炎实变期 肺内大空腔大空腔与支气管相通且周围组织有实变空腔内共鸣并通过实变组织传导，肺脓肿 压迫性肺不张胸腔积液压迫肺肺组织较致密利于支气管音传导异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全等12各种湿口罗音的比较类型性质发生部位时相临床意义粗湿啰音大水泡音，甚至痰鸣气管、主支气管或空洞吸气早期支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞等中湿啰音中水泡音中等大小的支气管吸气的中期支气管炎、支气管肺炎等细湿啰音小水泡音，Velcro啰音小支气管吸气后期细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等捻发音一种极细而均匀一致的湿啰音，高音调、高频率的细小爆裂音细支气管和肺泡壁吸气的终末细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺泡炎等13呼吸系统常见疾病主要症状和体征 大叶性肺炎 症状：高热寒战，伴头痛、全身肌肉酸痛，呼吸加快、咳嗽，咯铁锈色痰 体征：急性病容，呼吸困难、发绀、脉率增速，口唇疱疹 触觉语颤和听觉语音 叩诊浊音或实音，并支气管呼吸音 消散期叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音代之以湿啰音 慢性支气管炎并发肺气肿 症状：慢性咳嗽3mon冬季加剧，晨间咳嗽伴咯白色粘液或浆液泡沫痰量大，气短胸闷，活动时明显并随病情 体征：急性发作时散在干湿啰音多肺底，咳嗽后或消失，喘息型伴呼气延长 阻塞性肺气肿时见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度，听觉语音 两肺叩诊过清音，肺下界移动度 心浊音界或消失 肝浊音界下移 肺泡呼吸音呼吸相延长，两肺底湿啰音 支气管哮喘 症状：发作时呼吸困难，发作将停时常咯出较多稀薄痰液后气促，发作逐渐缓解 体征：发作时严重呼气性呼吸困难 端坐呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸 重者大汗伴发绀，胸廓饱满呈吸气位 吸气动度听觉语音叩诊过清音 两肺满布干啰音和哮鸣音 胸腔积液 症状：气短胸闷，大量积液时纵隔脏器受压心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀 体征：少量积液无明显体征或仅见患侧胸廓呼吸动度 中至大量积液时呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，心尖搏动及气管移向健侧 触觉语颤和听觉语音或消失，积液区叩诊浊音 不伴胸膜增厚粘连的中等量积液的患者口的积液区上界Damoiseau线，积液区后上方Garland三角，积液区前上方的Skoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征 大量胸腔积液或伴胸膜增厚粘连者叩诊实音，积液区呼吸音或听觉语音或消失 积液区上方可闻支气管呼吸音 气胸 症状：突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫卧位，可有咳嗽但无痰或少痰 体征：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽 呼吸动度触觉语颤及听觉语言或消失 气管、心脏移向健侧叩诊患侧鼓音 右侧气胸时肝浊音界或消失14心前区震颤的临床意义部位时相常见病变主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄风湿性、先天性、老年性肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉狭窄先天性主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘34肋间收缩期室间隔缺损先天性肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭先天性心尖区舒张期二尖瓣狭窄风湿性心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全风湿性与非风湿性15四种心音的比较第一心音S1第二心音S2第三心音S3第四心音S4时相心室等容收缩期心室等容舒张期心室快速充盈期末心室舒张末期心电图位置QRS波群开始后0.020.04sT波终末或稍后T波后0.120.18sQRS波群前0.060.08s产生机制二尖瓣和三尖瓣关闭主动脉瓣和肺动脉关闭血流冲击室壁房室瓣、乳头肌等心房收缩、房室瓣及相关结构突然紧张振动听诊特点音调较低顿较高而脆低顿而重浊低调、沉浊强度较响较S1弱弱弱历时较长0.1s较短0.08s短0.04s短最响部位心尖部心底部仰卧位心尖部及其内上方心尖部及其内侧临床意义正常成分正常成分部分正常儿童和青少年正常情况下听不到第一心音与第二心音鉴别要点：S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响 S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步 心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移动边默诵心音节律即可确定16四种S2分裂的比较类型分裂时相机制病因生理性分裂受吸气、呼气的影响深吸气右心回心血量肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣等通常分裂受吸气、呼气的影响右室排血时间延长或左室射血时间缩短肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等固定分裂不受吸气、呼气的影响吸气时右房压力暂时左向右分流抵消吸气导致的右心血流的改变先天性心脏病房室隔缺血等反常分裂吸气时分裂变窄，呼气时变宽主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣完全性左束支传导阻滞等17舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律的比较类型舒张早期奔马律舒张晚期奔马律又称第三心音奔马律收缩期前奔马律或房性奔马律实质病理性的S3增强的S4机制心室舒张期负荷过重，心肌张力与顺应性，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动心室舒张末期压力或顺应性，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音听诊部位左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律则在剑突下或胸骨右缘第5肋间心尖部稍内侧最清楚听诊特点音调低、强度弱、在S2之后，与S1和S2的间距相仿，通常心率较快音调低、强度弱、距S2较远，较接近S1临床意义心力衰竭、剂型心肌梗死、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全时压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、冠心病等18心脏杂音的产生机制当血流加速、异常血流通道或血流管径异常及血黏度改变等，均可使层流变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜等使之振动，在相应部位产生杂音，具体有： 血流加速：血流速度越快就越易产生漩涡杂音越响，如剧烈运动、严重贫血等 膜开放口径或大血管通道狭窄：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等 瓣膜关闭不全：血流经过关闭不全的部位产生漩涡出现杂音，如主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣区舒张期杂音等 异常血流通道：心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等 心腔异物或异常结构：心室内假腱索或或乳头肌、腱索断裂残端漂浮 大血管瘤样扩张：动脉瘤等19生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和/或心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调持续时间短促较长、常为全收缩期强度3/6级震颤无3/6级以上可伴有震颤传导局限沿血流方向传导较远而广20Austin-Flint杂音与Graham-Steell杂音比较鉴别点Austin-Flint杂音Graham-Steell杂音性质舒张中期隆隆样杂音递减型、吹风样、柔和听诊部位心尖区肺动脉瓣区伴随体征A2减弱P2亢进机制相对性二尖瓣狭窄相对性肺动脉瓣关闭不全临床意义重度主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄伴严重肺动脉高压21二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别鉴别点器质性相对性杂音特点粗糙，递增型舒张中、晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型舒张中、晚期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音常有无心房颤动常有常无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型、左室增大22心脏收缩期与舒张期杂音的特点与意义收缩期杂音舒张期杂音二尖瓣区功能性：柔和、吹风样、局限短时，运动、贫血、妊娠等相对性：左心增大引起二尖瓣相对性关闭不全，冠心病器质性：粗糙吹风样、占全收缩期并向左腋下传导，风湿性二尖瓣关闭不全器质性：心尖S1亢进，局限于心尖舒张中晚期，低调隆隆样递增型伴震颤，风湿性二尖瓣狭窄相对性：Austin-Flint杂音，较重主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区器质性：喷射性，响亮而粗糙向颈部传导，常伴震颤且A2，主动脉瓣狭窄相对性：柔和，常A2亢进，见于升主动脉扩张如高血压等舒张早期开始递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全、马方综合征等肺动脉瓣区生理性：柔和吹风样、时限较短，青少年和儿童中多见相对性：类似生理性，P2亢进，二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损等器质性：喷射性、粗糙伴震颤且P2，肺动脉瓣狭窄器质性病变极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全，Graham-Steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压三尖瓣区相对性：柔和吹风样、吸气时，右心扩大导致三尖瓣相对性关闭不全器质性：极少见，类似器质性二尖瓣关闭不全，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动少见，局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，见于三尖瓣狭窄23胸膜摩擦音与心包摩擦音的比较比较点胸膜摩擦音心包摩擦音性质粗糙、高音调、搔抓样、耳边摩擦样听诊部位前下侧胸壁最常见心前区胸壁时相与呼吸一致与心搏一致临床意义胸膜炎心包炎检查屏气时仍有心包摩擦音但胸膜摩擦感消失24循环系统常见疾病主要症状和体征 循环系统常见疾病主要症状二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难肺水肿，易咳嗽伴呼吸道感染，肺淤血时咯血二尖瓣关闭不全慢性者可有多年无症状期左心容量负荷过重心悸及劳力性呼吸困难，可出现乏力；晚期表现明显左心衰主动脉瓣狭窄心肌供血不足头晕、反复晕厥或心悸、心绞痛发作；左心功能劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难主动脉瓣关闭不全头晕、心悸，晚期左心衰症状心包积液心前区闷痛、呼吸困难或腹胀以及原发病的症状，心包压塞可出现休克心力衰竭左心衰肺淤血乏力、劳力性和夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸及咳嗽、泡沫痰；右心衰体循环淤血腹胀、少尿、食欲不振、恶心呕吐 循环系统常见疾病主要体征常见疾病视诊触诊叩诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容 右心室 心尖搏动左移心尖触及舒张期震颤轻度者心界正常左房肺动脉及右室心浊音界梨形心尖区S1亢进、局限性舒张中晚期隆隆样杂音 心尖内侧闻开瓣音 肺动脉瓣区S2亢进、分裂，有相对性收缩期吹风样杂音 肺动脉高压者Graham-Steell杂音 晚期心房颤动，心律不规则，脉搏短绌二尖瓣关闭不全心尖搏动左下移动、搏动强 心衰后减弱心尖搏动抬举样 重者扪及收缩期震颤心浊音界左下扩大单纯者心尖第一音有全收缩期吹风样杂音，粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导主动脉瓣狭窄心尖搏动，稍移向左下心尖搏动抬举样 胸骨右缘第2肋间收缩期震颤 迟脉心浊音界N或稍向左下增大主动脉瓣区收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤并放射颈部 A2、第二心音反常分裂 左室肥厚舒张功能心尖区S4主动脉瓣关闭不全心尖搏动左下移 部分者颈A波动明显并可随心搏出现点头运动心尖搏动左下移，抬举样 水冲脉及毛细血管波动等周围血管征心界左下增大但心腰不大 心浊音界靴形主动脉瓣区等柔和叹气样杂音 相对性二尖瓣狭窄者Austin-Flint杂音 周围血管枪击音和Duroziez双重杂音心包积液心尖搏动或消失心尖搏动弱而触不到心浊音界双侧扩大且随体位改变 卧位时心底浊音界增宽、坐位心尖部增宽少量者心前区心包摩擦音多者消失 心率心音弱远，偶心包叩击音 大量者颈静脉怒张和肝大 Ewart征 奇脉和脉压差左心衰竭呼吸急促、端坐呼吸 口鼻大量白色或粉色泡沫、大汗、呼吸窘迫重者出现交替脉除合并症外无特殊发现心尖及内侧舒张期奔马律 肺动脉瓣区第二音亢进 肺底网上不同程度对称性细湿啰音，少量哮鸣音 急性肺水肿者两肺布满湿啰音右心衰竭颈静脉怒张，周围性发绀，凹陷性水肿肝大、压痛及肝颈静脉回流征(+) 下肢凹性水肿可有胸腔积液与腹水体征右心扩大，胸骨左缘第3、4、5肋间或剑突下右心室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音25腹部常见病变主要症状和体征 胃、十二指肠溃疡 症状：慢性发作性上腹痛伴消化不良部位：胃溃疡上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡上腹部偏右或脐周 性质：性质不一，常持续性钝痛 节律和季节性：胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡空腹痛；发病与寒冷有明显关系，易复发，常有餐后腹胀反酸、流涎、恶心呕吐、体重等 体征：体形瘦长、腹上角锐 活动期上腹部压痛点与疼痛部位一致 后壁溃疡穿孔时明显背部压痛 出血时皮肤粘膜苍白 并发症：出血黑粪和呕咖啡样液，大量出血者循环障碍和贫血，疼痛出血前出血后、穿孔腹痛剧烈、腹膜炎、休克腹壁板样强直、压痛反跳痛、肝浊音界、肠鸣音，后壁穿孔时持续背下部痛、幽门梗阻饭后上腹部胀感，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食，呕吐后舒适，脱水消瘦，胃型及蠕动波，振水音、癌变胃溃疡可癌变 急性腹膜炎 症状：突发持续性剧烈腹痛，腹膜刺激反射性恶心呕吐吐为内容物麻痹性肠梗阻持续性呕吐吐肠内容物，全身毒血症症状，休克 体征：急性危重病面容，被迫仰卧位、呼吸频速表浅 精神抑郁、面色灰白、脉搏无力 腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹部压痛反跳痛 腹式呼吸、腹部膨胀、移动性浊音 溃疡穿孔时板状腹 肝浊音界肠鸣音 局部脓肿时明显压痛的肿块 肝硬化 症状：代偿期症状不明显，可食欲、消化不良、腹胀等及乏力、头晕等；失代偿期水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜充血、肝昏迷等 体征：面色灰暗、黄疸、肝掌蜘蛛痣、男性乳房发育等 肝脏后、变硬，脾脏轻度中度、下肢水肿 失代偿期门脉高压表现：腹水平卧时蛙状腹、脐疝，腹壁紧张度，移动性浊音、液波震颤、呼吸困难及心悸、肾淤血、下肢水肿等 静脉侧支循环的建立与开放 脾大及功能亢进中高度、全血 急性阑尾炎 症状：转移性右下腹痛、恶心呕吐、轻度发热等 体征：固定压痛反跳痛 Rovsing征(+) 低热可随病情 腰大肌征(+) 阑尾炎坏死穿孔后出现局限性腹膜炎体征 阑尾周围脓肿时明显压痛的包块 直肠指诊局部触痛 肠梗阻 症状：机械性肠梗阻时阵发性绞痛；早期反射性呕吐，高位梗阻时呕吐早次数多，低位梗阻时呕吐出现晚、先吐胃液和胆汁后吐小肠内容物；上腹部和中腹部腹胀明显 完全性肠梗阻无排气排便；晚期伴腹腔感染时有发热畏寒等症状 麻痹性肠梗阻腹胀及胀痛感，重者呕吐 体征：重症病容、脱水貌、呼吸急促脉搏甚至休克 腹部膨胀、腹壁紧张、压痛 绞窄性肠梗阻有反跳痛 机械性肠梗阻肠型及蠕 动波、肠鸣音亢进 麻痹性肠梗阻无肠型，肠鸣音或消失26腹部包块常见原因 实质脏器的病理性增大：肝脾大、肾增大、淋巴结肿大等 空腔脏器的扩张：急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、膀胱尿潴留等 炎症性肿块：阑尾周围脓肿、腹内结核形成寒性脓肿等 肿瘤：良性腹壁皮下脂肪瘤、纤维瘤等，恶性胃癌、肝癌、肾癌等 寄生虫：蛔虫团引起肠梗阻等 其他：腹壁疝、腹股沟疝等27腹部各区常见包块总结 上腹部：胃癌上腹部或脐上方，质硬结节状，早期随呼吸移动、晚期固定，多伴胃排空受阻，咖啡色呕吐物 胰腺癌及胰腺囊肿质地坚硬、轮廓不清，胰头癌进行性黄疸，胰腺囊肿多圆形，表面光滑囊性感 肝左叶癌肝大坚硬压痛、边缘钝圆，血管杂音 左上腹部：脾大随呼吸移动、内侧触及切迹，Traube区 左肾增大肾增大时表面不规则，多囊肾囊样感，肾癌坚硬 结肠脾区癌肿表面凹凸不平 右上腹部： 肝大：病毒性肝炎轻度增大压痛，可伴黄疸 肝硬化早期增大晚期缩小，无压痛质硬，可腹壁静脉曲张和腹水 肝癌进行性肝增大、质硬表面结节、压痛、可腹水 脂肪肝肝大而软、边缘钝 淤血肝右心衰、心包积液等肝弥漫性增大边缘钝圆，明显触痛、腹水 淤胆肝阻塞性黄疸，肝大压痛伴皮肤巩膜黄疸胆汁性肝硬化 胆囊肿大：急性胆囊炎胆囊压痛或Murphy征阳性 胰头癌Courvoisier征，可推动、伴黄疸和肝增大 胆囊癌胆囊表面不平质硬 脐部：结核性腹膜炎腹部膨隆柔韧感，包块固定压痛明显伴反跳痛 系膜淋巴结结核或肿瘤包块大小不等边缘不清不易移动、质硬 横结肠包块炎症或肿瘤 左下腹部：乙状结肠癌肿块坚硬不规则结节状 血吸虫病乙状结肠增厚 左侧卵巢及输卵管包块 右下腹部：阑尾周围脓肿圆形包快近麦氏点，固定，局部腹壁紧张压痛 增生性肠结核麦氏点上方回盲部，边界不清，固定坚硬压痛，可肠梗阻 回盲部癌肿、类癌、Crohn病 右侧卵巢及输卵管包块炎症者多压痛而固定，肿瘤无压痛可推动 下腹部：膨胀膀胱 妊娠子宫球形不活动，无压痛，较大时脐下闻胎心音 子宫肿瘤子宫肌瘤不对称，并发阴道流血；子宫体癌质硬增大快28腹水与腹部巨大卵巢囊肿鉴别 卵巢囊肿所致浊音于仰卧位时常在腹中部，鼓音区在腹部两侧 卵巢囊肿移动性浊音(-)，大量腹水移动性浊音(+) 尺压试验：当患者仰卧时用一硬尺置于附壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿则腹主动脉搏动可经囊肿传到硬尺，使尺呈节奏性跳动；如为腹水，则无跳动Chapter03 诊断学重要名词解释一览表cyanosis：发绀血液中还原血红蛋白使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也成为紫绀，这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇等Kussmaul呼吸：急慢性肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒和肾小管型酸中毒时，血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声tarry stool：柏油便上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油orthopnea：端坐呼吸患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心肺功能不全者spider angioma：蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面颈手背前胸等，大小不一，其出现与肝脏对雌激素的灭活作用有关，常见于急慢性肝炎或肝硬化liver palms：肝掌慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，发病机制同蜘蛛痣，其出现与肝脏对雌激素的灭活作用有关Virchow淋巴结：胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，此处为胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志颈静脉怒张：取3045半卧位时静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征等Louis角：胸骨角位于颈静脉切忌下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与第2肋软骨连接 ，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平three depressions sign：三凹征上呼吸道部分阻塞气流不能顺利进入肺当吸气时呼吸肌收缩造成肺内负压胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷Linen现象：膈波影借光线照射显示膈肌移动的一种现象，检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时该阴影自下而上回归原位。此为膈肌随呼吸上下移动之故。正常膈肌移动范围为6cm，临床意义与肺下界移动度相同Cheyne-Stokes呼吸：潮式呼吸一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸，可长达30s至2min，暂停期可持续530s，提示药物引起呼吸抑制、充血性心力衰竭或大脑皮质损伤等Biot呼吸：间停呼吸有规律呼吸数次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸，提示颅内压、大脑延髓水平损伤等Horner综合征：颈交感神经压迫一侧眼交感神经麻痹瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗pleural friction fremitus：胸膜摩擦感急性胸膜炎时因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏胸膜和壁胸膜相互摩擦，可由检查者手感觉到，通常于呼吸两相均可触及，最常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域moist crackles：湿啰音由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音；或可认为是由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音wheezes / rhonchi：干啰音由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音；病理基础有粘膜充血水肿和分泌物、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞等Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近闻颇似撕开尼龙扣带时发出的声音inward impulse：负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；此外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动pulse deficit：脉搏短绌脉率少于心率，产生的原因是过早的心室收缩心室内仅有少量的血液充盈不能将足够的血液输送到周围血管所致，常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病等cannon sound：大炮音完全性房室传导阻滞时，当心房心室几乎同时收缩时S1增强称为大炮音，其机制是当心室收缩正好即可出现在心房收缩之后，心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使S1增强gallop rhythm：奔马律一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的心率，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，是心肌严重损害的体征，按其出现时间的早晚可分为：舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律opening snap：开瓣音又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后，听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，见于二尖瓣狭窄时，可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应证的重要参考条件pericardical knock：心包叩击音见于缩窄性心包炎者，在S2后出现的中频、较响而短促的额外心音；为舒张早期心室急速充盈时，由于心包增厚阻碍心室舒张，以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及Austin-Flint杂音：见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音Graham-Steell杂音：多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全，杂音呈递减型、吹风样、柔和，常合并P2亢进，常于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压water hammer pulse：水冲脉脉搏骤起骤落犹如潮水涨落，是由于周围血管扩张或存在分流、返流所致，前者见于甲亢、严重贫血等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭等。检查者握紧患者手腕掌面并将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击paradoxical pulse：奇脉当有心包压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量继而影响右心排血量肺静脉回流入左心房血量左心排血量脉搏减弱甚至不能扪及，又称“吸停脉”pulsus alternans：交替脉节律规则而强弱交替的脉搏，为左室收缩力强弱交替，为左室衰竭的重要体征之一，常见于高血压心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等capillary pulsation：毛细血管搏动征用手指轻压患者指甲末端或以波片轻压患者口唇粘膜使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红白交替改变即为毛细血管搏动征peristalsis：蠕动波胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型gastral or interstinal pattern，同时伴有该部位的蠕动加强，可见蠕动波，自左肋缘下开始缓慢向右推进，到达右腹直肌下消失，此为正蠕动波，自右向左者为逆蠕动波；肠梗阻时可见肠蠕动波，小肠阻塞所致蠕动波多见于脐部rebound tenderness：反跳痛当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情Murphy征：医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹钩压右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即可引起疼痛，此为胆囊触痛，若因剧烈疼痛而致吸气终止者为Murphy征阳性Courvoisier征：无痛性胆囊增大征由于胰头癌压迫胆总管导致弹道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大但无压痛Traube区：胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，半圆形，为胃底穹隆含气而形成，上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘，正常情况下应该