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西医诊断学复习资料全集问诊问诊:是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程,又称为病史采集.问诊技巧:从礼节的交谈开始问诊一般由主诉开始,逐步有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意及时核对疑问.问诊的内容:(一)一般项目:姓名,性别,年龄,民族,婚姻,地址,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等.(二)主诉:为患片感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因.(三)现病史:是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.1起病情况与患病的时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演尘5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况(四)既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病,外伤手术,预防注射,过敏,特别是与现病有密切关系的疾病.(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)家族史临床常见症状症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变. 体征:是指医师或其他人能客观检查到的改变. 发热:正常人体温一般为3637左右机制:一、多数患者的发热是由于致热源所致,致热源包括外源性和内源性两大类.(1)外源性致热源,如微生物病原体及其产物.(2)内源性致热源,又称白细胞致热源.通过血脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点。二、非致热原性发热。病因与分类:1感染性发热2非感染性发热.(1)无菌性坏死物质的吸收(2)抗原抗体反应(3)内分泌代谢障碍(4)皮肤散热减少(5)体温调节中枢功能失常(6)自主神经功能紊乱常见的功能性低热有:原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热(一)发热的分度:低热37.338,中等度热38.139,高热39.141,超高热41以上(二)发热的临床过程及特点:发热的临床经过一般分为以下三个阶段1体温上升期(骤升型,缓升型)2高热期3体温下降期(骤降,渐降)热型:稽留热:常见于大叶性肺炎,斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热:又称败血症热剧.体温常在39以卜,波动幅度大,24小时内波动范围超过2,但都正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结核及化脓性炎症间歇热:见于疟疾,急性肾盂肾炎波状热:体温逐渐上升至39以上,数天后逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次.见于布鲁菌病回归热:体温急骤上升至39以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,高热和无热期持续若干天规律*替一次.见于回归热,霍奇金病,周期热不规则热:见于肺结核,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎.皮肤粘膜出血:临床表现血小板减少出血的特点为同时有出血点,紫癜和瘀斑,鼻出血,牙龈出血,月经过多,血尿及黑便等,严重可导致脑出血.水肿(1)心源性水肿主要是右心衰竭的表现.水肿特点是首先出现于身体下垂部位,颜面部一般不肿.水肿为对称性,凹陷性.(2)肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病.钠,水潴留是肾性水肿的基本机制.水肿特点是疾病早晨起床时有眼睑和颜面水肿,以后发展为全身水肿,常有尿改变,高血压肾功能损害的表现.(3)肝源性水肿门脉高压症,低蛋白血症,肝淋巴液回流障碍,继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制.肝硬化在临床主要有有肝功能减退和门脉高压两方面表现.(4)营养不良性水肿(5)其它原因的全身性水肿粘液性水肿,经期前紧张综合征,药物性水肿,特发性水肿及其它见于妊娠中毒症,硬皮病等咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量甚少,称于性咳嗽,见于急性咽喉炎,急性支气管炎初期,胸膜炎,喉及肺结核,二尖瓣狭窄,原发性肺动脉高压等.咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽,见于慢性支气管炎,肺炎,肺脓肿,支气管扩张症,空洞型肺结核,支气管胸膜瘘等.左心衰竭,肺结核夜间咳嗽明显,可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者.咯血呕血鉴别1病因肺结核,支气管扩张症,肺炎,肺脓肿,肺痈,心脏病等；消化性溃疡,肝硬化,急性糜烂出血性胃炎,胆道出血等2出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽；上腹不适,恶心,呕吐等3出血方式咯出；呕出,可为喷射状4血色鲜红；棕黑,暗红,有时鲜红5血中混有物痰,泡沫；食物残渣,胃液6反应碱性；酸性7黑便除非咽下,否则没有；有,可为柏油样便,呕血停止后仍持续数日8出血后痰性状常有血痰数日；无痰病因与机制引起咯血的原因很多,以呼吸系统和心血管疾病为常见.1支气管疾病常见的有支气管扩张症,支气管肺癌,支气管结核和慢性支气管炎2肺部疾病3心血管疾病急性肺水肿及急性左心衰竭,咯浆液性粉红色泡沫样血痰4其它病临床表现咯血量每日咯血最在100ml以内为小量,100500ml为中等量,500ml以上为大量.大量咯血主要见于肺结核空洞,支气管扩张症和慢性肺脓肿,支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血,少有大咯血.胸痛部位心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放散至左肩,左臀内侧,达无名指与小指,亦可放散于左颈与面颊部,误认为牙痛.肺尖部肺癌以肩部,腋下痛为主,向上肢内侧放射.发绀又称紫绀,是指血液中还原血红蛋白增多,使皮肤,粘膜呈青紫色的表现.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含趾增多所致.当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过5()gL时,皮肤粘膜即可出现发绀.病因和临床表现一血液中还原血红蛋白增多 (1)中心性发绀:特点全身性的,如分流量超过心输出量的13时,即可引起发绀.(2)周围性发绀:此类发绀是由于周围循环血流障碍所致,发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位(3)混合性发绀:见于心力衰竭二血液中存在异常血红蛋白衍化物：呼吸困难发生机制1肺源性呼吸困难(1)吸气性呼吸困难:特点是吸气费力,显著困难,吸气时胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,称“三凹征”喉部疾患,如急性喉炎,喉水肿,喉痉挛,喉癌,白喉,会厌炎等；气管疾病,如气管肿瘤,气管异物或气管受压(甲状腺肿大,淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等)；(2)呼气性呼吸困难；(3)混合性呼吸困难.2心源性呼吸困难发作时,病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒,被迫坐起,惊恐不安,伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻,缓解；重者高度气喘,面色青紫,大汗,呼吸有哮鸣声,咳浆液性粉红色泡沫样痰,两肺底部有较多湿性啰音,心率增快,有奔马律.此种呼吸困难,又称“心源性哮喘”常见于高血压性心脏病,冠状动脉性心脏病(冠心病),风湿性心瓣膜病,心肌炎和心肌病等.3中毒性呼吸困难4神经精神性呼吸困难5心脏病呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管,胃,十二指肠,肝,胆,胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经门腔呕出.呕血的原因甚多,但以消化性溃疡引起最为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性胃粘膜病变,因此考虑呕血的病因时,应首先考虑上述三种疾病.临床表现上消化道出血病人除有呕血及黑便外,其他表现视其出血量的多少而异,出血量为10一15的血容量时,除头晕,畏寒外,多无血压,脉搏等变化；出血量达血容量的20以上时,则有冷汗,四肢厥冷,心慌,脉搏增快等急性失血症状.若出血量在30血容最以上,则有急性周围循环衰竭的表现,显示脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促及休克等.腹痛部位般腹痛部位多为病变所在部位.如胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎,疼痈多在中上腹部；胆囊炎,胆石症,肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右上腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部.膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部.腹泻指排便次数增多,粪质稀薄,或带有粘液,脓血或未消化的食物,腹泻可分为急性与慢性两种超过两个月者属慢性腹泻.黄疸是山于血清中胆红素升高致使皮肤,粘膜和巩膜发黄的症状和体征,胆红素在171342umol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过342umol/L(20mgd1)时出现黄疸.1溶血性黄疸临表:一般黄疸为轻度,是浅柠檬色,急性溶血时可有发热,寒战,头痛,呕,止,腰痛,并有不问程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色),严重者叮有急性肾功能衰竭.慢性溶血多为先天性,除伴贫血外尚有脾肿大.实验室检查血清TB增加,以UCB为主,CB基本正常2肝细胞性黄疸临床表现皮肤,粘膜浅黄至深黄色,疲乏,食欲减退,严重者可有出血倾向.实验室检查血中CB与UCB均增加,黄疽别肝炎时,CB增加幅度多高于UCB.3胆汁淤积性黄疸临床表现皮肤呈晴黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过速,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色.实验室检查血清CB增加,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高.4先天性非溶血性黄疸 血尿离心沉淀后的尿液,镜检下每高倍视野有红细胞3个以上,即为血尿.血尿轻症者尿色正常,须经显微镜检查方能确定,称显微镜血尿,重症者尿呈洗肉水色或血色,称肉眼血尿.正常成人24小时尿量平均约为1500ml.如24小时尿量小于400ml,或每小时尿量小于17ml,称为少尿.如24小时尿量超过2500ml者称为多尿意识障碍可有下列不同程度的表现.1嗜睡2意识模糊3昏睡4昏迷可区分三阶段(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声,光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应.角膜反射,瞳孔对光反射,眼球运动,吞咽反射等可存在.(2)中度昏迷:对围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或叮出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动.(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应.深,浅反射均消失.体格检查体格检查的基本方法有五种:即视诊,触诊,叩诊,听诊和嗅诊.视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法.视诊可观察,患者一般状态和许多全身性的体征,如发育,营养,体型或体质,意识,表情,体位,姿势和步态等.触诊是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法.触诊应用的范围很广,遍及身体各部,其中以腹部的触诊尤为重要.浅部触诊法是以一手轻放于被检查的部位,利用掌指关节和腕关节的协凋动作,轻柔地进行滑动触摸.浅部触诊适用于体表浅在病变,关节,软组织以及浅部的动脉,静脉,神经,阴囊和精索等.强直多由腹肌痉挛所致,并存在腹膜激惹现象,腹肌强直可为弥漫性如全腹膜炎；或为局限性如阑尾炎或胆囊炎.当全腹膜炎时腹肌高度紧张可呈板状腹.深部触诊法主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变.1深部滑行触诊法该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查.2双手触诊法用于肝,脾,肾和腹腔肿物的检查.3深压触诊法4冲击触诊法此法一般仅用于大量腹水患者肝脾的触诊.叩诊是用手指叩击身体某部表面,使之震动而产生音响,经传导至其下的组织器官,然后反射回来,被检查者的触觉和听觉所接收,根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常.1间接叩诊法对范围小位表浅的疾病或脏器,宜采用轻叩诊法,如确定心,肝的相对浊音界；范围大位较深需用中等强度叩诊法,如确定心,肝的绝对浊音界叩诊音临床上可分为清音,过清吾,鼓音,浊音和实音.1清音为频率约100128次秒,振动持续时间较长的音响.是正常肺部的叩诊音.提示肺组织的弹性,含气量,致密度正常.2鼓音其音响较清音强,振动持续时间亦较长,在叩击含有大量气体的空腔器时出现.正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时.病理情况下常见于肺内巨大空洞,气胸和气腹等.3过清音介于鼓音与清音之间的一种音响,音调较清音低,音响较清音强,极易听及.正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多,弹性减弱的疾患,如肺气肿.4浊音为音调较高,音响较弱,振动持续时间较短的叩诊音,除音响外,扳指所感觉到的振动亦弱.正常情况下,当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音,如心脏或肝脏的相对浊音区.5实音为音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的叩诊音,正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏,谓之乙或肝脏的绝对浊旨区.病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等.听诊器由耳件,体件及软管3部分组成.体件类型有二,一为钟型,适用于听取低音调的声音,如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型,适川于听取高调的声音,如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等嗅诊:呼出气有浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜昧常见于有机机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于尿毒症患者及腥臭味则见于肝性昏迷等一般检查的内容包括:性别,年龄,体温,呼吸,脉搏,血压,发育与营养,意识状态,面容表情,体位姿势,步态,皮肤和淋巴结等生命征是评价生命活动存在与否及其质最的指标,包括体温,脉搏,呼吸和血压,为体格检查时须检查的项目之.体温(1)口测法(2)肛测法(3)腋测法发育发育状态应通过患者年龄,智力和体格成长状态(包括身高,体重及第二性征)之间的关系进行综合评价体型体型(加以l揣)是身体各部发育的外观表现,包括骨骼,肌肉的成长与脂肪分布的状态等无力型正力型超力型营养状态一般较易评价,通常根据皮肤,皂发,皮卜脂肪,肌肉的发育情况进行综合判断营养不良当体重减轻至低于正常的10称为消瘦,极度消瘦者称为恶病质.引起营养不良的常见原因摄食障碍消化障碍消耗增多当超过标准体重20以上者称为肥胖外源性肥胖内源性肥胖:根据意识障碍的程度将其分为嗜睡,意识模糊,瞻妄,昏睡以及昏迷通过视诊即可确定患者的面容和表情,临床上常见的典则面容改变1急性病容面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等.2慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等.3贫血面容而色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血4肝病面容面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.5肾病面容面色苍白,双睑颜而浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病.6甲状腺功能亢进面容面谷惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,门光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症7粘液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,睑厚画宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.8二尖瓣面容面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄12满月面容画圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须.见于Cushing综合征及长期心川糖皮质激素者体位是指患者身体所处的状态.体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义,常见的体位1自主体位身体活动自如,不受限制.2被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置.3强迫体位患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位.(1)强迫仰卧位(2)强迫俯卧位(3)强迫侧卧位(4)强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气旨,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心,肺功能不全者(5)强迫蹲位(6)强迫停立位(7)辗转体位(8)角弓反张位步态:蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇忭跛行皮肤弹性与年龄,营养状态,皮下脂肪及组织间隙所含液最有关.皮下出血小于2mm称为瘀点,35mm称为紫癜,大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣.多出现于上腔静脉分布的区域内,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处.一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关,常见于急,慢性肝炎或肝硬化.肝掌慢性肝病患者手掌大,小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌,发生机理与蜘蛛痣同.局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎2淋巴结结核3恶性肿瘤淋巴结转移胸部肿瘤如肺痛可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,因此处系胸导管进颈静脉的人口,这种肿大的淋巴结常为胃癌,食竹癌转移的标表.眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔,正常直径为25mm.瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩),是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩),是由交感神经支配.瞳孔大小不等:常提示有颅内病变.对光反射:是检查瞳孔功能活动的测验,直接对光反射通常用手电简直接照射瞳孔并观察其动态反应.正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原.间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大.扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为1度；超过咽腭弓者2度；达到或超过咽后壁中线者为3度.颈部血管正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露,乎卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颁角距离的下23以内.若取3045的半卧位时静脉充盈度超过正常水平,称为颈静脉怒张,提示静脉压增高,见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液或上腔静脉阻塞综合征.甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为工度；能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度气管如大量胸腔积液,积气,纵隔肿瘤以及甲侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张,肺硬化,胸膜粘连可将气管拉向患侧.主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动,称为Oliver征.胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短,两行的比例1:15,小儿和老年人胸廓的前后径略小左右径,故呈圆柱形.1扁平胸扁平胸为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半见于瘦长体型者,亦可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等.2桶状胸桶状胸为胸廓前后径增加,有时与左右径几乎相等,甚或超过左右径,故呈圆桶状.肋骨的斜度变小,其与脊柱的夹角常大于45.见于严重肺气肿的患者,亦可发生于老年或矮胖体型3佝偻病胸佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童.沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起,形成串珠状,谓之佝偻病串珠.4胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液,气胸,或一侧严重代偿性肺气肿.胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张,肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连等.5胸廓局部隆起见于心脏明显肿大,心包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤6脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸,后凸或侧凸,导致胸部两侧不对称,肋间隙增宽或变窄.胸腔内器官与表面标志的关系发生改变.严重脊柱畸形所致的三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝及肋间隙向内凹陷.呼吸频率:常成人静息状态下,呼吸为1618次分,呼吸与脉搏之比为1:4,新生儿呼吸约44次分,随着年龄的增长而逐渐减慢.当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸.常见呼吸节律改变:1潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达3()秒至2分钟,暂停期可持续53()秒2间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸.3抑制性呼吸4叹息样呼吸语音震颤减弱或消失主要见于:肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.语音震颤增强主要见于:肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核,肺脓肿等.正常胸部叩诊音:右肺上部叩诊音相对稍浊；由于背部的肌肉,骨骼层次较多,故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊,而左侧腋前线下方有胃泡的存在,故叩诊呈鼓音又称Traubes鼓音区.肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失,如肺气肿等；肺组织萎缩,如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿.当胸腔大量积液,积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得.膈神经麻痹患者,肺下界移动度消失.正常人肺下界的移动范围为68Cm.正常呼吸音分类:l气管呼吸音2支气管呼吸音3支气管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音特征1气管呼吸音2支气管呼吸音3支气管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音a强度:极响亮；响亮；中等；柔和b音调:极高；高；中等；低c吸:呼1:1；l:3；1:1；3:1d性质:粗糙；管样；沙沙声,但管样；轻柔的沙沙声e正常听诊区域:胸外气管；胸骨柄；主支气管；大部分肺野.异常呼吸音1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失(2)肺泡呼吸音增强(3)呼吸音延长(4)断续性呼吸音(5)粗糙性呼吸音2异常支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张3异常支气管肺泡呼吸音啰音是呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变,按性质的不同可分为下列几种1湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液,痰液血液,粘液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭,当吸气时突然张开:重新充气所产生的爆裂音(1)湿啰音的特点:湿啰音为呼吸音外的附加音,断续而短暂,次常连续多个出现,于吸气时或吸气终末较为明显,有时也出现于呼气早期,部位较恒定,性质不易变,中小水泡音可同时存在,咳嗽后可减轻或消失响亮性湿啰音非响亮性湿啰音肺部局限性湿啰音,仅提示该处的局部病变,如肺炎,肺结核或支气管扩张等.两侧肺底湿啰音,多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等.如两两肺野满布湿啰音,则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎2干啰音；称哮鸣,系由于气管,肺结核或支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音发生于双侧肺部的干啰音,常见于支气管哮喘,慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性干啰音,是由于局部支气管狭窄所致,常见于支气管内膜结核或肿瘤等.语音共振的产生方式与语音震颤基本相同,嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及1支气管语音:为语音共振的强度和清晰度均增加,常同时伴有语音振颤增强2胸语音3羊呜音4耳语音胸膜摩擦音胸膜面由于炎症,纤维素渗出而变得粗糙时,则随着呼吸便出现胸膜摩擦音其特征颇似用一手掩耳,以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音.胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,而且十分接近耳,般于吸气末或呼气初较为明显,屏气时即消失.胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁.肺与胸膜常见疾病体征:1胸廓2呼吸功度3气管位置4语音震颤5音响6呼吸音7啰音8语音共振a大叶性肺炎1对称2患侧减弱3正中4患侧增强5浊音6支气管呼吸音7湿啰音8患侧增强b肺气肿1桶状2两侧减弱3正中4两侧减弱5过清音6减弱7多无8减弱c胸腔积液1患侧饱满2患侧减弱3移向健侧4减弱或消失5实音6减弱或消失7无8减弱d胸膜增厚1患侧凹陷2患侧减弱3移向患侧4减弱5浊音6减弱7无8减弱心尖搏动主要代表左室搏动,心脏收缩时,心火向前冲击前胸壁相应部位,使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动1正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内051cm,搏动范围以直径汁算为225cm,通常明显可见.然而,由于胸壁肥厚,肺气肿或女性乳房遮盖的影响,可使正常的心尖搏动不易看清.2心尖搏动移位影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性条件两大方面,影响的因素有横膈位置的高低,纵隔位置是否居中,心脏是否移位或增人,此外,体位改变也可影响心尖搏动的位置(1)横膈位置的影响:生理情况下肥胖体型者,小儿及妊娠时,横膈位蹬较高,使心脏呈横位,心尖搏动向上外移,可在第四肋间左锁骨中线外.同样,在病理情况卜,如腹部疾病有大量腹水,腹腔肿瘤等致横膈抬高也可使心脏横位,以致心尖搏动外移.若体则瘦长,严重肺气肿等则使横膈下移,心脏呈垂位,心尖搏动移向内下可达第6肋间(2)纵隔位置的影响:一侧胸膜增厚或肺不张等,可使纵隔向患侧移位,心脏也移向病侧,心尖搏动也随之移位.若一侧胸腔积液或气胸等则心脏移向健侧,心尖搏动也随之移向病变患侧(3)心脏增大的结果:凡能排除心脏以外的因素,心尖搏动移至锁骨中线以外,即时认为是心脏增大.凡心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现,由于右心室的解剖位置在胸骨后,当增大时,由于胸骨的限制使心脏顺钟向往左移位所致；如心尖搏动向左向下移位,则为左心室增大的表现.左,右心室均增大时,心尖搏动也向左卜移位,但常伴有心浊音界向两侧扩大(4)体位改变的影响.3心尖搏动的强度与范围的改变4负性心尖搏动心脏收缩时,心尖搏动内陷,称负性心尖搏动.震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征.震颤的发生机制与杂音相同,系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜,血管壁或心腔壁振动传至胸壁所敛.发现震颤后应首先确定:部位及来源(瓣膜,人血竹或间隔缺损),其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期,舒张期或连续性),最后分析其临床意义.叩诊顺序通常的顺序是先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外23cm处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.心浊音界各部的组成心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房,心浊音界又可按上下区分为心上界及心下界.心上界相当于第3肋骨前端下缘以上.第2肋间以上又称心底部浊音区,其左界相当于主动脉结和肺动脉段.主动脉与左室交接处向内凹陷,称心腰.心浊音界改变及其临床意义1心肌移位2,心脏本身病变(1)左心室增大:心浊音界向左下增大,心腰加深心界似靴形,常见于动脉瓣病变或高血压性心脏病.(2)左心室增大(3)左,右心室增大:心浊音界向两侧增大(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大:左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失.当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2,3肋间心浊音界增大,心腰更为丰满或膨出,心界形如梨,常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心(5)心包积液:心界向两侧增大且随体位改变.坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征(6)升主动脉瘤或主动脉扩张:示胸骨右缘第1,2肋间浊(一)心脏瓣膜听诊区它们分别为二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区胸骨左缘第4,5肋间(二)听诊顺序(三)听诊内容包括1心率2心律指心脏跳动的节律.正常人心律规则,部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快,呼气时减慢,称窦性心律不齐,一般无临床意义.听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动期前收缩是指在规则心律基础上,突然提前出现一次心跳,其后提前出现较长间歇.根据其发生频率的多少可分为频发(6次分)与偶发(6次分)；根据期前收缩发生的来源可分为房性,交界性和室性三种,在心电图上易于辨认,听诊则难以区分.期前收缩规律出现可形成联律,如每次窦性搏动后出现一次期前收缩,称二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律,以此类推.心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则,第一心音强弱不等和心率快于脉率,称脉搏短绌,常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症.少数原因不明称特发性.3心音4额外心音5杂音6心包摩擦音心肌听诊最基本的技能是判定第心音和第二心音,由此才能确定杂音或额外心音所处的心动周期时象,通常可根据下列几点进行判别:S1音凋较S2低,时限较长,在心尖区最响；S2时限较短,在心底部较响；S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短；心尖利颈动脉的向外搏动与S1同步；当心尖部听诊难以区分S1和S2时,可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区,心底部的Sl与S2易于区分,再将听诊器胸件移向心尖,边移边默涌心音节律,即可确定.收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点1鉴别点;生理性;器质性2年龄,儿童,青少年多见;不定3部位,肺动脉办区和(或)心尖区;不定4性质,柔和,吹风样;粗糙,吹风样,常呈高调5持续时间,短促;较长,常为全收缩期6强度,一般为36级以下;常在36级以上7震颤,无;36级以上常伴有8传导,局限,传导不远;沿血流方向传导较远而广.心音的改变及其临床意义 (1)心音强度改变：1)第一心音强度的改变：Sl增强：常见于二尖办狭窄.当心房心室同时收缩时亦可使S1增强,又称“大炮音”S1减弱：常见于二尖办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭S1：强弱不等见于心房颤动和完全性房室传导阻滞.2)第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月办的解剖改变是影响s2的主要因素.S2增强：主动脉压增高,主动脉办关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉办狭窄和关闭不全. (2)心音性质改变：心肌严重病变时,第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱,第二心音也弱,S,S2极相似,可形成“单音律”.当心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,S,s2均减轻时,听诊类似钟摆声,又称“钟摆律”或“胎心律”,提示病情严重,如大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等.(3)心音分裂Sl或S2的两个主要成分之间的间距延长,导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂. 1)S1分裂. 2)S2分裂：临床较常见,可有下列情况：生理性分裂通常分裂临床上最为常见的s2分裂,固定分裂 移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,开办音的存在可作为二尖办办叶弹性及活动尚好的间接指标,还可作为二尖办分离术适应证的重要参考条件.心脏杂音产生的机制： 1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全： 4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张杂音的特性与听诊要点：1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.一般认为杂音在某办膜听诊区最响则提示该办膜有病变. 2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音奔马律：系在s2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1，s2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律异常脉搏：2水冲脉脉搏骤起骤落,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全 3迟脉4重搏脉见于肥厚型梗阻性心肌病及长5交替脉常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等6奇脉见于有心脏压塞周围血管征 1枪击音 见于主动脉瓣关闭不全,甲状腺功能亢进和严重贫血.2双重杂音 主要见于主动脉瓣关闭不全等脉压增大的疾病.3毛细血管搏动征主要见于主动脉瓣重度关闭不全等. 振水音 在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音二尖瓣狭窄体征1视诊 出现二尖瓣面容.2触诊 心尖可触及舒张期震颤3叩诊 心浊音界可呈梨形4听诊 心尖区S1亢进,有局限性舒张中,晚期隆隆样杂音于舒张晚期递增主动脉办关闭不全 体征 1视诊 心尖搏动向左下移位 2触诊 心尖搏动移向左下,呈抬举样搏动.有周围血管征.3叩诊 心浊音界轮廓似靴形.4听诊 闻及柔和叹气样杂音蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状门静脉阻塞高压时腹壁曲张静脉常以脐为 中心向四周伸展 下腔静脉阻塞时,脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上 上腔静脉阻塞时上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方,色素 脐周围或下腹壁发蓝为腹腔内大出血的征象见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎.压痛及反跳痛 位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于脐与右髂前上棘连线中,外1/3交界处的点压痛标志阑尾的病变反跳痛 当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦表情或呻吟肝脏触诊 （单手） (1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,并非三指尖端.(2)检查腹肌发达者时,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊 (3)吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,这样才可能触到肝缘 (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,亦应考虑肝脏巨大 (5)如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用浮沉触诊法 (6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容如：横结肠：腹直肌腱划：有时酷似肝缘,但左右两侧对称,不超过腹直肌外缘,且不随呼吸上下移动.右肾下极脾轻度肿大常见于急慢性肝炎,粟粒型结核,急性疟疾,感染性心内膜炎及败血症等,一般质地柔软;中度肿大常见于肝硬化,疟疾后遗症,慢性淋巴细胞性白血病,慢性溶血性黄疸,淋巴瘤,系统性红斑性狼疮等,质地一般较硬;高度肿大,脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病,黑热病,慢性疟疾和骨髓纤维化症等,表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病.脾表面有囊性肿物者见于脾囊肿.脾压痛见于脾脓肿,脾梗塞等.肾和尿路有炎症或其他疾病出现压痛点季肋点：第10肋骨前端;上输尿管点：;中输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处;肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点.肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛部位.正常腹部可触包块1腹八肌肌服从腱划2腰椎椎休及骶什岬3乙状结肠粪块4横绡肠5盲肠肠鸣音 肠蠕动时,肠管内气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声 肠鸣音亢进,见于机械性肠梗阻肠鸣音消失,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻,肝应化门静脉高压的表现：1腹水 是肝硬化最突出的临床表现.2静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而人上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及*静脉吻合 3脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压匙状甲 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病 杵状指(趾)末端指 节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.肢体末端慢性缺 氧,代谢障碍及中毒性损害有关肌力的记录采用六级分级法：（肌肉运动时的最大收缩力） 0级 完全瘫痪.l级 肌肉可收缩,但不能产生动作.2级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面.3级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力.4级 能作抗