胸内结节病诊断方法探究.pdf

旦堕壁咝苤查!至!旦塑!鲞笪!型!墨!1 21 11 坚!：!型：i!型!：!胸内结节病诊断方法探究乌兰崔丽英【摘要】结节病是一种病因未明的多器官、多系统的肉芽肿性疾病。其临床全身症状缺乏特异性，目前国内、外误诊率较高。因此肺结节病的确诊有重要的临床意义。本文结合最新研究进展，就肺结节病的确诊手段及方法进行综述。【关键词】结节病；肺i 诊断；方法D i a g n o s i sm e t h o do fi n t r a t h o r a c i cs a r c o i d o s i sw【，L a n C U IL i y i n g D e p a r t m e n tBo fR e s p i r a t o r yM e d i c i n e，t h eF i r s tA f J i l i a t e dH o s p i t a lo fM o n g o l i aM e d i c a lC o l l e g e，H o h h o t0 1 0 0 5 9，C h i n aC o r r e s p o n d i ga u t h o r：C U IL iy i n g，E m a i l：l i j i m i n 9 9 3 1 s o h u f o m A b s t r a c t S a r c o i d o s i st h a ti sag r a n t z l o m a t o u sd i s e a s eo fu n k n o w ne t i o l o g yo fm u l t i p l e o r g a na n dm u l t i s y s t e m B e c a u s eo fl a c k i n go fs p e c i f i c i t yo fc l i n i c a ls y m p t o m s，i nd o m e s t i ca n df o r e i g nt h er a t eo fm i s d i a g n o s i si sh i g h S ot h ed i a g n o s i so fp u l m o n a r ys a r e o i d o s i sh a si m p o r t a n tc l i n i c a ls i g n i f i c a n c e H e r ew er e v i e wt h em e t h o do fm a k i n gad e f i n i t ed i a g n o s i si np u l m o n a r ys a r e o i d o s i s K e yw o r d s S a r e o i d o s i s；P u l m o n a r y；D i a g n o s i s；M e t h o dH u t c h i n s o n 在1 8 6 9 年首先描述了结节病。它是一种病因未明的多器官、多系统的肉芽肿性疾病 1 。世界范围内，结节病的发病率女性略多于男性，8 0 以上发生于2 0 4 5 岁。国内报道3 0 5 0岁(尤其4 0 岁以下)中青年女性多见 2 。其临床全身症状缺乏特异性，目前国内、外误诊率较高j。临床表现主要是常侵犯双侧肺门淋巴结并致肺浸润，约9 0 有肺部的改变或首要改变；另外也致皮肤、眼、脾、淋巴结、唾液腺、心脏神经系统、肌肉骨骼以及其他任何器官受累。其是一种自限性疾病，多数预后良好，而且有自然缓解的趋势H。5 。因其发病率很低，且难以与肺门淋巴结结核、肺结核、肺癌、淋巴瘤、肺转移瘤、问质性肺炎等相鉴别 6 。而又由于上述各种疾病的治疗差异甚大，因此肺结节病的确诊有重要的临床意义。目前常用的诊断学方法为影像学检查、支气管镜和肺功能检查、结核菌素试验以及病理学检查。近年来，随着实验技术的长足发展，核医学及分子生物学等多种检查手段越来越被临床所重视，为结节I)()I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 16 7 34 3 6 X 2 0 1 2 0 0 6 0 l5作者单位：0 1 0 0 5 9 呼和浩特，内蒙古医学院第一附属医院呼吸内科B 区通信作者：崔丽英，E m a i l：I i j i m i n 9 9 3 1 s o h u c o m综述病的诊断提供了很大的帮助。1 影像学检查诊断1 1X 线胸片检查肺结节病典型的X 线胸片表现为肺门和气管旁淋巴结肿大。李铁一等 7 1 研究报道有6 6 7 的结节病患者影像学表现为双侧肺门淋巴结对称性增大伴有或不伴纵隔淋巴结增大。M a e d a 等 8 发现4 5 5 的结节病患者具有典型的三联征(左肺门和右肺门淋巴结肿大及右支气管旁淋巴结肿大)。而单发前纵隔淋巴结受累仅l o。但结节病不典型影像学表现较少见，主要表现有一侧肺门淋巴结增大伴有或不伴纵隔淋巴结增大、仅有纵隔淋巴结增大及无胸部淋巴结增大、淋巴结钙化等。1 2C T 及高分辨率C T(H R C T)检查C T 上部分患者可出现呈弥漫性分布的肺实质性改变，而肺结节病很少形成空洞，一旦形成，则考虑感染或足癌性空洞。O b e r s t e i n 等 9 1 应用H R C T 检查2 l 例结节病病例，发现其中1 4 例呈现典型的结节病胸部x线特征，其中1 2 例除了纵隔和肺门淋巴结肿大外。还可见到肺实质的结节状改变和网状改变。H R C T对于微结节的检出率较普通C T 高。此外，还可能有磨玻璃样影、肺实变、肺纤维渗出、空气潴留等改变。累及胸膜可出现胸腔积液、气胸等，发生率约3 2 0。另外，T o m i y a m a 等n。研究发现多层C T 引导下经皮肺穿刺活检是一种操作简单、微创万方数据国际呼吸杂志2 0 1 2 年3 月第3 2 卷第6 期 n tJR(s p ir M a r c h2 0 12，V 0 1 3 2，N o 6安全、阳性率高的诊断手段。2 纤维支气管镜及肺功能检查诊断2 1 纤维支气管镜检查目前纤维支气管镜是临床上对于肺部和支气管疾病的诊断和治疗的重要手段。不仅可以检查气道黏膜及占位病变，而且可以做支气管肺泡灌洗液(B A I。F)细胞学检查以及进行支气管肺泡活检。即使患者肺部症状不显著，但进行支气管镜和肺功能检查对掌握病情仍有价值。有报道称经纤维支气管镜黏膜活检阳性率高达6 6，肺活检阳性率可达7 0 9 l o l j，显示了纤维支气管镜对结节病的诊断价值。2 2 肺功能检查肺功能检查常用来了解肺受损的程度。但与临床和胸片改变的相关性差。早期肺功能异常通常为肺容量减少(限制性肺疾病)和弥散受损，呼气流速可以下降，提示气道阻塞。进一步检查可发现肺顺应性下降和气道阻力增加u。而在疾病晚期，动脉血气分析会有异常改变，如低氧血症和高二氧化碳血症。通常情况下血气正常，在运动后电氧会下降，反映弥散功能障碍，在高通气情况下血二氧化碳也会减低。系列肺功能检查对了解病情进展和缓解非常有帮助。3 结核菌素试验目前认为结节病患者的结核菌素试验为阴性或弱阳性，国内外文献报道结节病结核菌素试验的阳性率为l2 2 8，在结核病流行高的国家和地区，结节病结核菌素试验阳性发生率亦高】。李树花等”对我国不同地区结节病患者行结核菌素试验检查发现部分地区阳性者高达6 0。故推测结核菌素试验屉一种基于型变态反应的一种皮肤试验。其发生率可能与地区j 结核病的流行情况、年龄及患者外周血T 细胞表型状态等因素有关。所以在临床上对部分结核菌素试验为阳性的结节病患者进行联合抗结核治疗应慎重。4 病理学检查结节病病理缺乏特异性，诊断必须和临床相结合。病理组织的取材部位及方法对诊断阳性率的提高有重要作用。常用的取材部位及方法有：浅表淋巴结活检、支气管镜黏膜活检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺活检和经胸腔镜活检及纵隔淋巴结活检等。浅表淋巴结活检：多用于浅表淋巴结肿大的患者，部位有颈前斜角肌、腋下和滑车部。阳性率约为6 6 8 0。支气管镜黏膜活检：多用于肺结节病并支气管病变者，黏膜活检可见非千酪性上皮样细胞肉芽肿，可作为诊断胸内结节病的依据。阳性率约为2 0 6 9。其中、期患者阳性率明显提高。经支气管镜肺活检：不仅对期及期患者有效，即使对X 线胸片阴性而仅有肺门淋巴结病变的I 期患者也能获得阳性结果。X 线胸片有斑点状结节影的病例，其5 l I 性率为8 0 9 n“。对于周边型大结节在C T 引导下经皮穿刺肺活检，阳性率可达9 0；朐片肺部无异常的病例，刚性率也可达5 0 6 0。经支气管镜肺活检是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。支气管针吸术：N a k a j i m a 等6 3 研究称支气管针吸术对隐匿的I 期结节病患者诊断率较高。开胸肺活检、经胸腔镜活检及纵隔淋巴结活检：阳性率可达1 0 0，但前者创伤性较大，后者技术要求高并有一定并发症。5 放射性核素扫描检查肺结节病的核医学检查中，放射性核素67 G a 显像较为常用。因为”G a 的摄取取决于被激活的巨噬细胞而活动期的结节病患者肺泡巨噬细胞被激活，因此，“G a 显像阳性多作为判别患者是否处于活动期的指标之一，但不能作为诊断依据，因为炎症、肿瘤、其他肉芽肿性炎也可出现异常放射性浓集区一“。目前”FF D G 符合线路显像诊断技术在肺结节病的诊断中应用渐广。”F F D G 符合线路显像是通过刘”F F D G 的摄取和磷酸化并滞留于细胞内而显像为双侧肺门和(或)纵隔有明显的对称性放射性浓聚，似呈“r 型，为结节病”F F D G 符合线路显像的典型表现。其能特异性反映器官或病变组织的代谢变化。另外”F F D G P E T C T 更能特异性反映结节病代谢变化，且有助于识别合适的活检部位嘲。李德鹏等口3 研究显示，活动期有症状患者结节病灶的F D G 摄取显著高于非活动期无症状患者，表明活动期结节病灶代谢明显增高，提示F D G 显像可用于疗敛评价。夏俊勇等研究发现“F F D G 符合线路显像诊断胸部结节病的灵敏度为9 6 6 7，特异性为8 5 7 l，准确性为9 4 j 9，阳性预测值为9 6 6 7，阴性预测值为8 5 7 1，阳性似然比为6 7 6，阴性似然比为0 0 4 1。6 分子生物学检查诊断6 1B A I，F 检查大量研究表明以迟发型变态反应的细胞免疫在结节病的发病中占主导地位。2。肺结节病区结节病肉芽肿早期病理特征为血管周围致密的淋巴细胞(激活的T 淋巴辅助细胞和T 淋巴万方数据旦堕些咝壁查!至i 旦塑!鲞笙!塑!I!墨!e!：竺!尘：!：型：型!璺!：!抑制细胞)和树突样细胞浸润。晚期则表现为吞噬样巨噬细胞和辅助T 淋巴细胞并彤成肉芽肿性病变。分析B A I。l?的细胞成分和T 淋巴细胞亚群，对进一步了解结节病局部的免疫过程和判定病变的活动性有重要意义。故临床上通过对B A L F 检查淋巴细胞比例以及淋巴细胞亚群等。以帮助对结节病的诊断及活动性判定。结节病患者B A I。F 在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞明显升高，主要是T 细胞增多，C D 4+、C D 4 一C D 8+比值明显增高，此外B 细胞的功能亦明显增强。有研究显示B A 。F 中淋巴细胞 2 8 且伴有C D 4+C D 8 增高者是结节病的特点之一，C D 4 C D 8 3 5 时，提示结节病处于活动期(肺泡炎阶段)，对肺结节病的诊断敏感性和特异性分别为8 6 和7 4 9 0 少；：。肺结节病C D 4T 细胞大多数聚集在结节内，而C D 8 淋巴细胞散布在结节边缘。这更进一步说明肺结节病肉芽肿的病理性特征，结合临床特征及实验室检查等综合判断经病理检查不能确诊的结节病。刘敬禹等叫研究报道，结节病患者的B A I。F 中G e l。1 6、C C I 1 5、白介素1 8(I I。一1 8)基因明显上调，I L6 基因明显下调。W a t f o r d 等心叫通过动物实验研究表明，I L 一6 基因敲除的小鼠使小鼠肺树突状细胞分泌I I。12 增多，I I。1 2 促进T h l 优势的细胞因子干扰素7 增多；I I。一1 2 还能促进幼稚的C D 4 T 细胞向T h l 分化。M a x w e l l 等 2 钆证实：I I。一1 8 通过桥接先天性和获得性免疫系统产生干扰素7。6 2 血清血管紧张素转换酶(s A C E)检查s A C E主要由上皮细胞肉芽肿分泌。理论上认为活动期结节病s A C E 活性增高，与结节病的肉芽肿性病变有关，为“肉芽肿负荷”的标记物。然而目前临床研究表明，活动期结节病s A C E 升高的阳性率只有5 0 7 5；而s A C E 在结节病诊断上的敏感性是5 7，特异性是9 0。s A C E 测定作为结节病的辅助诊断和活动性判断指标被广泛应用于临床反映的是全身肉芽肿性的程度，而非肺部单一的情况。其水平主要与结节病活动性相关，也与病变范围有关临床=疾病活动时趋于升高口“。6 3|清金属内肽酶(S T N E)活性测定S T N E是一种膜结合的金属肽酶，结节病组的活性高于健康组，S T N E 对活动期结节病的敏感性为4 3 低于s A C E，但其特异性较高，为8 3。同时测定S T N E 和s A C E 可提高活动期结节病诊断的敏感性和特异性。综上所述，在肺结节病的诊断中，不同的诊断方法在不同的时期有不同的意义及指标，E t 前纤维支气管镜及H R C T 和细胞生物学检测手段的进一步完善及广泛应用，将更进一步地提高其诊断价值和准确性，而肺结节的临床诊断及治疗价值有待进一步的探索。参考文献b a s e dn n9 7 8 3b i o p s i e si nJ a p a n E u rJR a d i(、】，2 0 0 6，i 9：6 06 4 徐益明，张新，肖志英，等纤维支气管镜检盘诊断胸内结靠病的价值中国内镜杂志，2 0 0 7，1 3：5 2 8 5 3 0张雪艳。施春蕾，韩宝惠胸内结节病6 0 例临床分析中r 日实用内科杂志2 0 0 4，2 4：4 1 24 3 徐作军结节病实用诊断与治疗杂志，2 0 0 6 2 0：】6 16 4 李树花刘吕起胸内结节病患者的结核菌素试舱r 1 佳结核和呼吸杂志19 9 8，2 ：9 4 9 7 缪竞智滔纪戍，马正中，等结节病北京：科学技术文献H 版社，Z 0 0 3 N a k a l i m aT，Y a s u f u k uK，K u r o s uK，e ta 1 T I r(J【co fE B U S-T B N Af o rt h ed i a g n o s i so fs a r e o i d o s i s C O l I l p ar iJ O l t Sw i*ho t h e rb r o n e h o s e o p i cd i a g n o s t i em o d a l i t i e s k e s p i rM t、t I，一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一万方数据垦匿壁咝垂查垫!至i 旦里丝墨蔓!型!坐曼!坚!坚!垫!：!：型垒12 0 0 9 1 0 3：1 7 9 6 1 8 0 0E l g a z z arA HT h ep a t h o p h y s i o f o g i cb a s i so fn u c l e a rm e d i c i n eN e wY o r k：S p n“g e P V e r l 8 9，2 0 0 6 W i e g a n dJ A B r u t s c h eM HS a r c o i d o s i si sam u l t i s y s t e md i s o r d e rw i t hv a r i a b l ep r o g n o s i s-i n f o r m a t i o nf o rt r e a t i n gp b y s i c i a n sS w i s sM e dW k l y，2 0 0 6 1 3 6 2 0 3 2 0 9夏俊勇吴吉勇王火强1 8F-脱氧葡萄糖(F D G)符台线路显像对胸部结节病的诊断价值临床肺科杂志2 0 0 9 14：7 4 6 7 4 7N u n e sH，S o l e tP，V a l e y r enP u l m o n a r ys a r i d o s i sA l l e r g y，2 0 0 5 6 0：5 6 5 5 8 2W e b bT J S u m p t e rT I，T h i e l eA T，e ta I _ T h ep h e n o t y p ea n df u n c t i o no fl u n gd e n d r i t i cc e l l sC r i tR e vI m m u n o l t2 0 0 5，2 5：6 6 9 1乍素云呼吸病学北京：人民军医出版社t2 0 0 6：】0 5 M e r m i g k i sC P o i y c h r o n o p o u l o sV M e r m i g k i sD e ta 1 O v e r e x p r e s s i o no f b c I2p r o t e i ni nb r o n c h o a l v e o l a rl a v a g e y m p h o c y t e sa n dm a e r o p h a g e si n 铀r c o i d o s i sR e s p i r a t i o n 2 0 0 6 7 3：3 2 1 2 2 6刘敬禹李振华侯显明肺结节病患者肺泡灌洗液中基因表达情况研究中国全科医学2 0 0 8，1 1：5 7 0。5 7 1W a t f o r dW T M o r i g u c h iM，M o r i n o b uA e ta 1 T h eb i o l o g yo fI I 1 2c o o r d i n a t i n gi n n a t ea n da d a p t i v ei m m u n er e s p o n s e sC y t o k i n eG r o w t hF a c t o rR e v 2 0 0 3 1 4：3 6 1 3 6 8M a x w e l lJ R，Y a d a vR R D s s lR J te ta 1 I L 1 8b r i d g e si n n a t ea n da d a p t i v ei m m u n i t yt h r o u g hI P N g a m m aa n dt h eC D I3 4p a t h w a yJl m m u n o l 2 0 0 6 17 7：2 3 4 2 4 5王宇段蕴铀结节病诊断方法的研究进展临床肺科杂志，2 0 1 1，1 6z 8 7 8 9(收稿日期：2 0 1 1 0 7 O。o I t呼吸瘴瘸诒矗液穰与治疗簟略呼吸疾病诊断流程与治疗策略已出版简讯科学出版社最新推出今日临床丛书之呼吸疾病诊断流程与治疗策略，今日I 晦床丛书学术委员会由陈灏珠、陈洪铎、陈香美、樊代明、高润霖等院士和众多教授组成。全书共三篇，包括呼吸系统疾病、呼吸系统疾病常用诊疗技术和想型病例。每个疾病的内容主要包括概述、诊断思路、治疗措施、预后评价、最新进展和展望五个部分。本书突出实用性，能帮助医师解决临床上可能遇到的实际。问题，提出有关疾病诊断和治疗具体可行的方案。本书主要采用通俗易懂的诊断和治疗流程图的形式，使读者一目了然；能帮助中青年临床医师迅速走上成熟和成功之路。各地新华书店及医学专业店有售，定价9 8 0 0 元。邮购电话：0 1 0 6 4 0 3 4 6 0 1E m a i l：w e n x i a o p i n g m a i l s c i e n c e p c o m 地址：1 0 0 7 1 7 北京市东黄城根北街1 6 号科学出版社温晓萍(请在汇款附肓注明您购书的书名、册数、联系电话、是否要发票等)。銎l阻阱啡垦l广1胡钉们门玷万方数据胸内结节病诊断方法探究胸内结节病诊断方法探究作者：乌兰，崔丽英，WU Lan，CUI Li-ying作者单位：内蒙古医学院第一附属医院呼吸内科B区,呼和浩特,010059刊名：国际呼吸杂志英文刊名：International Journal of Respiration年，卷(期)：2012,32(6)本文链接：http:/