热性惊厥临床表现.doc

热性惊厥
【定义】惊厥是以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。惊厥为儿科临床常见急症，发生率高，易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态，热性惊厥为小儿时期最常见的惊厥性疾病。
【临床表现】：
单纯性热性惊厥的临床表现为：
1.（1）多见于6个月到3岁的婴幼儿; (2)典型发作多在体温突然升高时，体温多在39~40℃以上; (3)发作形式多为强直阵挛发作，少数为强直、阵挛或失神发作，无先兆，一般在1次发热中仅发作1次，少数可发作多次，大多在数分钟清醒，不遗留任何神经系统体征; (4)脑电图检查，在发作1周内有20%~60%患儿脑电图可见非特异性慢活动增多，l周后恢复正常。
2.复杂性热性惊厥的临床表现与单纯性热性惊厥比较则有以下特点：低热(<38℃)也发作，持续时间较长，一次发作持续15分钟以上；24小时内反复发作大于等于2次，局灶性或不对称，发作后可有神经系统异常体征，可反复发作，发作停止后7~10天脑电图仍明显异常。50%可转化为癫痫。
【辅助检查】
血尿便常规、血生化、C反应蛋白、抗链“O”、心电图、脑电图、头颅CT
【诊断】
1.好发于年龄6个月—6岁
2.发热24小时内、体温突然升高时出现惊厥，发作后不遗留任何神经系统症状和体征
3.除外其他惊厥性疾病
4.有热性惊厥既往史更支持本病诊断。
【治疗】：
1.一般治疗： 应置患儿于卧位，保持呼吸道通畅，吸氧。
2、止惊：立即静脉缓慢注入地西泮(安定)，每次0.1~0.3mg/kg，或用0.5-1.0mg/kg的地西泮(安定)灌肠，如20~30分钟仍不见效，可重复1次。
3、如有多次癫痫病发作或惊厥状态，应于地西泮(安定)控制发作后，立即1次负荷剂量的苯巴比妥钠10~12mg/kg，然后口服维持剂量苯巴比妥钠每曰3~6mg/kg。
4、病因治疗：积极寻找发热原因，治疗原发病。

秋季腹泻
【定义】在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多（每日3次以上），统称为腹泻病。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一，
【临床表现】轮状病毒性肠炎常发生于秋季，习惯称为"秋季腹泻".起病急，常伴有上呼吸道感染如发热、上感、呕吐等症状，一般无明显的中毒症状。大便次数增多，量多、水多、色黄。大便呈水样或蛋花汤样，有少量黏液，无腥臭，镜检白细胞极少或无。腹泻重者可出现脱水、酸中毒及电解质紊乱症状，轮状病毒是最常见的病原，多见于6个月～2岁的婴幼儿。抗生素治疗无效，病程约为5～7天。
【辅助检查】血尿便常规、血生化、轮状病毒抗体检测、便培养、腹部B超
【诊断】
1.根据患儿大便形状改变和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。
2.根据病程分类：
急性腹泻病:病程在2 周以内；
迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；
慢性腹泻病： 病程在2 周以上。
3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱
4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因
 5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。
【鉴别诊断】
（1）四种类型大肠埃希菌肠炎。①致病型大肠埃希菌肠炎：潜伏期约1～2天。起病较缓，大便呈黄绿色蛋花汤样，有腥臭味，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。大便镜检偶见白细胞。②产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急，病情轻重不一。症状与致病型大肠埃希菌肠炎相似。③侵袭性大肠埃希菌肠炎：潜伏期18～24小时，起病急，发热、腹泻频繁，大便粘冻样含脓血，常伴恶心、呕吐，腹痛和里急后重，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。④出血性大肠埃希菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。体温可正常，可有腹痛。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
（2）金黄色葡萄球菌肠炎。多继发于长期大量口服广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，易出现脱水、电解质紊乱和中毒症状，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。
（3）真菌性肠炎。常为白色念珠菌，多发生于体弱、长期应用广谱抗生素或肾上腺皮质激素的病儿，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。
【治疗】腹泻的治疗原则是预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。
1. 预防脱水、治疗脱水：
⑴预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。
⑵治疗脱水：
a、轻—中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) =体重(kg) ×(50～75) ， 4小时内服完；密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液
b、重度脱水：① 静脉输液 首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。
2.继续喂养
⑴调整饮食：母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。
⑵营养治疗：强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应婴儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待。并适当补充微量元素和维生素。母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间。少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者给予静脉营养。
3.补锌治疗：急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。
4. 慎用抗生素
5.其他治疗方法 
⑴肠粘膜保护剂：如蒙脱石散
⑵微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、布拉氏酵母菌等；
⑶补充维生素；如锌、铁、烟酸、维生素A、B12等
⑷中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。
【预防】
1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯
2.提倡母奶喂养
3.积极防治营养不良
4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素                                     
5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。

上呼吸道感染
【定义】系由各种病原引起的上呼吸道急性感染，是小儿最常见的疾病。
【临床表现】对于不同的患儿及病程的不同阶段，轻重程度有很大的差别，一般年长儿较轻，婴幼儿时期则重症较多；起病早期较轻，而延误治疗则可引起较为严重的并发症。对于一般的患儿，早期轻症时仅有流涕、鼻塞等鼻部症状和轻微的咽部不适，有时淋巴结可稍肿大。部分患儿发病早期出现脐周疼痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关，一般１周内可自然痊愈。如在此期未得到充分治疗或是并发了细菌感染，则症状明显加重，出现寒战、高热（可诱发高热惊厥），伴有头痛、全身无力，不久即可因鼻咽部分泌物引起较频繁的咳嗽。同时，咽痛和全身症状均加重。如出现并发症，如中耳炎、败血症等，则会出现相应的症状。
【辅助检查】血尿便常规、X线胸片、血生化、咽拭子培养
【诊断】
1.有受凉、受潮或有与本病患者接触史。
2.年长儿仅有鼻塞、流涕、微热及咽部干痛或有恶心、呕吐、腹痛等，婴幼儿患者可因鼻塞而拒奶或呼吸急促。
3.咽部充血，有的扁桃体充血、肿胀。
4.体征除具有咽部有不同程度充血外，余均正常，有时有痰鸣音，咳嗽后消失。
5.一般病毒感染时白细胞计数减少或接近正常，早期中性粒细胞百分数可稍高，并发细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞百分数可增高。
6.X线检查阴性，并咽部分泌物细菌培养或病毒分离、双份血清抗体效价测定或荧光免疫检查可有阳性发现（必要时做）
【治疗原则】
1.一般治疗
（1）、注意休息，多饮开水，补充大量维生素C。
2.抗感染治疗
（1）、抗病毒治疗：利巴韦林 10—15mg/（kg.d），
（2）、抗生素：常用青霉素类、头孢菌素类、
3.对症治疗 高热者可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可冷敷或酒精擦浴。
高热惊厥者可以镇静、止惊处理。咽痛者可含服咽喉片。中成药治疗。

急性支气管炎
【定义】指由各种病原引起的支气管粘膜感染
【临床表现】急性支气管炎起病大多较急，大部分患儿先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，全身可有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛、乏力等不适症状。当感染累及气管时，出现刺激性咳嗽，多为干咳或痰少，以后渐有支气管分泌物，痰量增多偶夹血丝，严重时可伴恶心、呕吐及胸痛。咳嗽在早晚、夜间及吸入冷空气时较重。咳嗽大约持续7～10天。
  婴幼儿不会咯痰，多经咽部咽下。全身症状或轻或重，重者体温可达39℃～40℃，经治疗后，多在2～3日热退。 胸部听诊，大多为中等水泡音，主要散在下胸部，罗音的部位不恒定，咳出分泌物后，罗音可暂时减少或消失。 血常规：白细胞总数正常或偏低。若偏高者，则为继发细菌感染；因寄生虫移行于肺引起的急性支气管炎，可有嗜酸粒细胞增多。
 x线透视或胸片：肺纹理增多。
【辅助检查】血尿便常规、X线胸片、血生化、咽拭子培养
【诊断】根据患儿的呼吸道症状、体征、结合辅助检查多可诊断，但应注意与支气管异物、肿瘤压迫、肺炎早期等疾病相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗：注意休息，给予易消化食物，卧室温暖、湿度要适宜。一般不用镇咳药，咳嗽重，妨碍休息者可适量给予镇静药物。痰多者可口服止咳化痰剂，也可给予雾化吸入治疗。2.其他治疗 并发细菌感染者，可选用适当抗生素，局部理疗也可。
3.微波、脉冲治疗。
4.预防：加强体育锻炼，多做户外活动，保持室内空气新鲜，增强营养和身体抵抗力，防止病原体入侵。根据气候不好适当增减衣服，加强护理，合理喂养。

支气管肺炎
【定义】是累及支气管壁和肺泡的炎症，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病。
【临床表现】支气管肺炎主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸加快，重者可以累及其他部位，如累及心脏，可出现面色苍白、发灰、烦躁不安、尿少或无尿、颜面水肿，如果累及大脑，可出现烦躁、嗜睡、抽搐、神志不清，如果累及胃肠道，可以出现呕吐、腹泻、腹胀、食欲不振等，甚至出现消化道出血，呕吐咖啡样物质，或大便发黑、发红。
【辅助检查】血尿便常规、X线胸片、血生化（肝肾功、心肌酶、电解质）、咽拭子培养
【诊断】首先根据流行病学和临床特点，如一起病或略有上感症状即出现持续高热，抗生素治疗无效。早期出现全身中毒症状和多系统受累表现，肺部体征出现晚，肝脾肿大和易出现心衰，6月-2岁小儿多见等，结合X线和实验室检查即可诊断
【鉴别诊断】
1.腺病毒肺炎：潜伏期2-7天，发热一般39℃以上，病初即有全身中毒症状，如面色苍白或青灰等。咳嗽出现早，呈单声咳嗽、频咳或阵咳。心率加快，严重者可合并有心衰，少数可并发心肌炎，多数伴有呕吐和腹泻，肝脾肿大常见。血常规检查白细胞总数可减少、增多或正常，咽式子等多种排泄物可分离出病毒。
2.支原体肺炎：大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液(偶含小量血丝)，有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。肺炎支原体肺炎不仅见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25%-69%.临床常有发热、热型不定，热程1-3周。刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咳出粘稠痰，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。婴幼儿则起病急，病程长，病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。部分患儿有多系统受累，如心肌炎、心包炎、血小板减少、脑膜炎、肝炎、肝脾肿大、各种皮疹等。可直接以肺外表现起病，也可伴有呼吸道感染症状。有人认为儿童若发热、咳嗽，同时有其他器官受累，血沉增快，但中毒症状不重，应考虑肺炎支原体感染，必须进一步做相应实验室检查。
【治疗】1.一般治疗
（1） 休息和护理：卧床休息，保持室内空气新鲜，并保持适当的室温和湿度，保持呼吸道通畅，且常翻身及更换体位
（2） 饮食 供给充足水分，宜给热量丰富，含有较多维生素并易于消化食物。
2.支持疗法：病情较重、病程较久的、体弱、营养不良者可考虑输血浆或免疫球蛋白3.抗生素治疗先经验治疗，待细菌学诊断及药敏结果后选用敏感抗生素
4.对症治疗：高热者给予物理降温和药物降温。咳嗽者用止咳祛痰剂。低氧血症者吸氧。腹胀者给予生理盐水灌肠。危重患儿中毒症状明显，可用糖皮质激素治疗。
预防：1.广泛进行卫生宣传教育，是父母及儿童工作者都有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。
2.坚强小儿体格锻炼。
3.在流感及呼吸道流行季节少到公共场所。
4.积极治疗小儿上感、气管炎等疾病
5.微波、脉冲治疗。
6.疫苗的应用。如流感疫苗。

新生儿高胆红素血症
【定义】新生儿黄疸是指未结合胆红素升高的一组新生儿疾病。
【临床表现】早产儿血清胆红素>10mg/dl，或足月儿血清胆红素>15mg/dl。高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病引起的。必须寻找到引起新生儿高胆红素血症的特殊原因，如败血症、肝外胆管闭锁，因为这些疾病需要特殊的治疗。
【辅助检查】血尿便常规、血型、X线胸片、血生化（肝肾功、心肌酶、电解质）、腹部彩超、头颅CT
【诊断】新生儿黄疸的诊断应为随胎龄、日龄和出生体重而变化。详见治疗。
【鉴别诊断】注意寻找病因如感染、窒息、头颅血肿等，注意病因治疗。
【治疗】新生儿黄疸的治疗应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。
1．首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。
2．24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。
3．24～72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。
4．出生后7d内（尤其是出生后3d内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。
5．"考虑光疗"是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。
6．"光疗失败"是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6μmol/L[0.5mg/dl]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。
（一）光照治疗
1．光源：蓝光最好（主峰波长为425～475nm），也可选择白光（波长550～600nm）或绿光（波长510～530nm）。
2．方法：单面光疗法、双面光疗法。
3．时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10～12h，间歇14～12h。不论何法，应视病情而定。
4.光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。
二、换血疗法
（一）血液的选择
1．Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。
2．ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。
3．对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。
我院暂无换血治疗条件，需换血者建议转院。