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肺脓肿的中西医治疗
肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死形成脓腔。病原体包括化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫。常为混合感染，厌氧性细菌占主要地位。根据感染途径肺脓肿可分为吸入性、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。肺脓肿可归为中医的“肺痈”“悬饮”的范畴。其病位在肺。主因风热犯肺，痰热素盛，邪阻肺络，血滞为瘀，痰瘀互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，脓疡破溃外泄所致。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。
一、肺脓肿的诊断要点：
1、患者常有有口鼻、咽部感染手术史。发病常急骤，可出现高热、咳嗽，寒颤，胸闷，气短，咯大量脓性粘液痰（每日可达300ml以上），合并厌氧菌感染时痰液恶臭。脓痰静置后分三层，上层为泡沫，中层为黏液，底部为大量脓块。
2、常有皮肤创伤、感染、疖、产后感染或亚急性细菌性心内膜炎等病史。早期多表现畏寒、高热等全身的脓毒血症症状，数日至2周后出现轻微咳嗽咯痰，无脓臭痰，极少咯血。
3、不规则发热、咳嗽咯痰症状持续等症状超过4到6周，伴纳差，体重下降，贫血，反复咯血等。
4、实验室检查：
4.1血常规：白细胞数常增高，＞10×109/L,中性粒细胞比例大于70%，急性肺脓肿甚至达（20~30）×109/L，中性粒细胞达90%以上，和明显左移。
4.2影像学检查：胸片可见不规则的伴有气液平面的空洞，胸CT可见圆形低密度区，伴有后壁，边界模糊，不规则。
4.3病原学检查：痰标本，血标本可找到病原菌。
符合1，4可诊断急性肺脓肿。符合2，4可诊断血源性肺脓肿。符合3，4可诊断慢性肺脓肿。
二、肺脓肿的鉴别诊断：
1、细菌性肺炎：
早期肺脓肿和细菌性肺炎症状体征相似，易混淆。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，胸片时局部毛玻璃样阴影，边缘模糊，无气液平面，无空洞形成。经抗感染治疗，症状未好转伴咯大量脓痰时应警惕肺脓肿。
2、肺囊肿继发感染：
肺囊肿继发感染时，胸片可见气液平面的规则囊腔，但周围炎症反应较轻，无明显中毒症状和咯大量脓痰。结合既往肺囊肿病史，可鉴别。
3、空洞性肺结核继发感染：
空洞性肺结核起病缓慢，病程长，可有午后发热，长期咳嗽，反复咯血，伴盗汗、乏力纳差，体重下降等。胸片可是厚壁空洞，一般无气液平面，周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，痰中可找到结核分枝杆菌。合并肺感染时，可咯大量脓臭痰，此时要详细询问病史。如一时无法鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制感染后，胸片可显示结核病变。
4、支气管肺癌：
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但病程缓慢，症状常不明显，咯脓痰较少。由于支气管阻塞，引流不畅，故抗感染治疗常不理想。因此对40岁以上肺同一部位反复感染，考虑支气管肺癌引起阻塞型肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜明确诊断。肺鳞癌可发生坏死液化，发生空洞，但症状轻微，胸片示空洞壁厚，多成偏心性，内壁凹凸不平，肺门淋巴结可有肿大。
三、治疗方案：
肺脓肿的治疗原则是抗感染治疗和体位引流，必要时行外科手术治疗。
1、 抗感染治疗：
可根据病原体予相应治疗。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，故标准治疗方案是克林霉素600mg ivdrip Q8h，或林可霉素(600—1000mg) ivdrip Q8h，也可选用静脉青霉素G（240万—1000万U/d）；血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选头孢菌素类药物，以及β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑抗感染。如为G- 杆菌感染，则可选用第二代、第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，必要时可联用氨基糖苷类药物。初期根据经验性治疗，后期严格按照药敏结果调整抗生素用药。目前建议抗生素应用到胸片显示肺脓肿吸收、炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。抗菌药物疗程推荐4-6周。
2、 体位引流：
脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可口服氨溴索60mg Tid，或雾化吸入生理盐水，祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。
3、 手术治疗：
适应证为：1、肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不宜闭合者。2、大咯血经内科治疗无效或危及生命。3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。
4、 中医辨证治疗：
4.1初期：恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，晨时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：清肺解表。
方药：银翘散加减。
银花15g，连翘15g，芦根20g，竹叶10g，桔梗6g，甘草6g，牛蒡子10g，荆芥10g，豆豉10g，薄荷（后下）6g。内热甚者加生石膏（先煎）30g、黄芩10g，咳痰多加杏仁9g、川贝母10g、前胡10g、桑皮10g、冬瓜子10g、枇杷叶10g；胸痛，呼吸不利加瓜蒌皮15g，广郁金10g。
4.2成痈期：振寒壮热，汗出烦躁，胸满疼痛，转侧不利，咳嗽气急，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干舌燥，苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化瘀消痈。
方药：千金苇茎汤合五味消毒饮加减。生薏苡仁30g，冬瓜仁15g，桃仁10g，桔梗10g，金银花15g，野菊花10g，蒲公英15g，紫花地丁10g，紫背天葵10g。若咯脓浊痰，腥臭味严重者可合犀黄丸以解毒化瘀。
4.3溃脓期：咳吐大量脓血痰或如米粥，腥臭异常甚或咯血，胸中胀满作痛，气急不能平卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：排浓解毒。
方药：加味桔梗汤。
桔梗10g，甘草10g，贝母10g，橘红10g，银花15g，薏苡仁15g，葶苈子15g，白芨10g，鱼腥草30g，野荞麦根10g，败酱草30g，黄芩10g。
4.4恢复期：身热，咳嗽渐轻，咳吐脓痰渐少，臭味渐无，精神、食欲渐佳。或咳嗽、咯吐脓痰日久不净，或脓痰一度清稀而复转臭浊，病情迁延，渐出现气短、盗汗、潮热、消瘦、舌质红、苔薄，脉细数无力。
治法：养阴利肺。
方药：保肺饮加减。沙参15g，麦冬10g，枇杷叶10g，桔梗10g，生地10g，鱼腥草30g，仙鹤草30g，功劳叶15g，贝母10g，生黄芪30g。
5、 针灸治疗：
初期选穴：大椎、肺俞、合谷、丰隆。
中期选穴：肺俞、中府、尺泽、膻中、支沟、大陵。
恢复期选穴：中府、膻中、曲池、足三里、太溪。
刺法：初期及中期毫针泻法为主，恢复期则升泻兼施，不灸。
四、经验治疗：
1、营养支持：肺脓肿患者往往免疫力下降，予及早给与营养支持。保证每天有足够的能量供应，一天不少于1500~2500kcal，建议患者进食营养丰富的流质、半流质饮食。无法常规饮食者可给予肠内营养，脂肪乳10%500ml提供550kcal，很适合老年人的需要，蛋白质最好能达到1.5g/（kg d）。可给予能全力500ml，口服，Qd，糖尿病病人可给予瑞代500ml，口服，Qd。
2、经皮穿刺置入导管引流：肺脓肿经内科常规治疗超过3个月，病情反复，不见好转，又不接受外科治疗者，可采用超声下经皮穿刺植入导管引流。即在采取抗生素治疗的基础上，采用超声引导穿刺引流。具体方法是：超声引导下经胸壁在肺脓肿的脓腔内置人中心静脉导管(导管单腔带3～5个侧孔，外径7～9F，长20～25em)进行抽吸引流。用注射器抽吸脓腔内脓液，若脓液黏稠不易抽出，可注入少许2％碳酸氢钠、0．25％甲硝唑和0．2％氧氟沙星反复冲洗。抽取脓液送检细菌培养，此后根据药敏结果更改抗生素，每天治疗 1～2次；术中、术后注意观察患者体温、呼吸、血压和神志等变化。当脓腔的冲洗液量小于20mL，X线胸片及胸部CT显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管。
五、典型病例：
患者，男，57岁，主诉：因咳嗽1周伴发热、咯腥臭血痰1天。
患者入院前1周因受凉后出现咳嗽，咯痰，初为白色粘痰，后为黄痰，无气急，气喘及胸闷，心慌。入院前1天患者出现发热，，畏寒，最高体温可达39．9℃，伴咳痰腥臭，痰中有血丝，痰有腥臭味，无头痛头晕、恶心呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿急等不适，遂于2010年11月12日就诊于我院急诊，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来神清精神差，纳差，睡眠欠佳，二便可。既往有“糖尿病”病史10余年，行胰岛素治疗，早12IU，晚10IU，血糖控制尚可。否认“冠心病”“高血压病”病史，否认“”结核“乙肝”传染病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
个人史：有吸烟史40余年，1.5盒/天。否认饮酒史。
体格检查：T:38.8℃ HR:98次/分 R:22次 BP:135/85mmHg
神清，精神尚可，营养中等，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇轻度紫绀，胸廓对称，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及大量湿性啰音和少许散在痰鸣音，心率98次／min，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（—），移动性浊音（—）双下肢不肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。
辅助检查：
血常规：WBC14．4×109／L，NE：93.0％ ，RBC 4．99×109／L，Hb：112g/ L，PLT：242×109／L；
肝肾功能，电解质均正常。
心电图：窦性心动过速，ST—T段正常。
胸部CT示：右肺中下野示片状阴影，其内见不规则厚壁透光区，内有气液平面，左肺舌叶片状毛玻璃样阴影，其内示透光区及气液平面：左侧胸膜腔积液，气道通畅，纵隔内未见肿大淋巴结影；
3次养痰作培养，均提示为：铜绿假单孢杆菌感染(ESBL阴性)。
入院诊断：1、吸入性肺脓肿 2、2型糖尿病
治疗过程：患者于2010-11-12日收入我科。早期予以头孢哌酮／舒巴坦2g+NS100ml（益坦） iv Q8h、莫西沙星（拜复乐）0.4g+NS100ml iv Qd等经验性广谱抗感染治疗。多索茶碱 0.3g+5%GS250ml iv Qd 平喘治疗，盐酸氨溴索注射液30mg+NS100ml iv q12h 化痰治疗。同时给予肠内营养支持，瑞代500ml 口服 Qd。经治疗3d，患者T 38.0℃，仍少许咳嗽咯痰，痰为黄色脓痰，痰中带血丝，药敏结果回报：铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林钠他唑巴坦敏感。停用头孢哌酮／舒巴坦2g+NS100ml，莫西沙星0.4g+NS100ml，选用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1g iv Bid，哌拉西林／舒巴坦4g +100mlNS iv Q12h继续治疗，经治疗2周后，咳嗽好转，咯痰量明显减少，停用泰能，治疗4周后，临床症状完全消失，复查胸部CT：病灶明显吸收好转，空腔基本闭合，于12月28日出院。
六、专家点评：