肺脓肿的中西医治疗115.doc

肺脓肿的中西医治疗肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死形成脓腔。病原体包括化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫。常为混合感染，厌氧性细菌占主要地位。根据感染途径肺脓肿可分为吸入性、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。肺脓肿可归为中医的“肺痈”“悬饮”的范畴。其病位在肺。主因风热犯肺，痰热素盛，邪阻肺络，血滞为瘀，痰瘀互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，脓疡破溃外泄所致。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。一、肺脓肿的诊断要点：1、患者常有有口鼻、咽部感染手术史。发病常急骤，可出现高热、咳嗽，寒颤，胸闷，气短，咯大量脓性粘液痰（每日可达300ml以上），合并厌氧菌感染时痰液恶臭。脓痰静置后分三层，上层为泡沫，中层为黏液，底部为大量脓块。 2、常有皮肤创伤、感染、疖、产后感染或亚急性细菌性心内膜炎等病史。早期多表现畏寒、高热等全身的脓毒血症症状，数日至2周后出现轻微咳嗽咯痰，无脓臭痰，极少咯血。3、不规则发热、咳嗽咯痰症状持续等症状超过4到6周，伴纳差，体重下降，贫血，反复咯血等。4、实验室检查：4.1血常规：白细胞数常增高，10109/L,中性粒细胞比例大于70%，急性肺脓肿甚至达（2030）109/L，中性粒细胞达90%以上，和明显左移。4.2影像学检查：胸片可见不规则的伴有气液平面的空洞，胸CT可见圆形低密度区，伴有后壁，边界模糊，不规则。4.3病原学检查：痰标本，血标本可找到病原菌。符合1，4可诊断急性肺脓肿。符合2，4可诊断血源性肺脓肿。符合3，4可诊断慢性肺脓肿。二、肺脓肿的鉴别诊断：1、细菌性肺炎：早期肺脓肿和细菌性肺炎症状体征相似，易混淆。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，胸片时局部毛玻璃样阴影，边缘模糊，无气液平面，无空洞形成。经抗感染治疗，症状未好转伴咯大量脓痰时应警惕肺脓肿。2、肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，胸片可见气液平面的规则囊腔，但周围炎症反应较轻，无明显中毒症状和咯大量脓痰。结合既往肺囊肿病史，可鉴别。3、空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核起病缓慢，病程长，可有午后发热，长期咳嗽，反复咯血，伴盗汗、乏力纳差，体重下降等。胸片可是厚壁空洞，一般无气液平面，周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，痰中可找到结核分枝杆菌。合并肺感染时，可咯大量脓臭痰，此时要详细询问病史。如一时无法鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制感染后，胸片可显示结核病变。4、支气管肺癌：支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但病程缓慢，症状常不明显，咯脓痰较少。由于支气管阻塞，引流不畅，故抗感染治疗常不理想。因此对40岁以上肺同一部位反复感染，考虑支气管肺癌引起阻塞型肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜明确诊断。肺鳞癌可发生坏死液化，发生空洞，但症状轻微，胸片示空洞壁厚，多成偏心性，内壁凹凸不平，肺门淋巴结可有肿大。三、治疗方案：肺脓肿的治疗原则是抗感染治疗和体位引流，必要时行外科手术治疗。1、 抗感染治疗：可根据病原体予相应治疗。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，故标准治疗方案是克林霉素600mg ivdrip Q8h，或林可霉素(6001000mg) ivdrip Q8h，也可选用静脉青霉素G（240万1000万U/d）；血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选头孢菌素类药物，以及-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑抗感染。如为G- 杆菌感染，则可选用第二代、第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，必要时可联用氨基糖苷类药物。初期根据经验性治疗，后期严格按照药敏结果调整抗生素用药。目前建议抗生素应用到胸片显示肺脓肿吸收、炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。抗菌药物疗程推荐4-6周。2、 体位引流：脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可口服氨溴索60mg Tid，或雾化吸入生理盐水，祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。3、 手术治疗：适应证为：1、肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不宜闭合者。2、大咯血经内科治疗无效或危及生命。3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。4、 中医辨证治疗：4.1初期：恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，晨时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。治法：清肺解表。方药：银翘散加减。银花15g，连翘15g，芦根20g，竹叶10g，桔梗6g，甘草6g，牛蒡子10g，荆芥10g，豆豉10g，薄荷（后下）6g。内热甚者加生石膏（先煎）30g、黄芩10g，咳痰多加杏仁9g、川贝母10g、前胡10g、桑皮10g、冬瓜子10g、枇杷叶10g；胸痛，呼吸不利加瓜蒌皮15g，广郁金10g。4.2成痈期：振寒壮热，汗出烦躁，胸满疼痛，转侧不利，咳嗽气急，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干舌燥，苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合五味消毒饮加减。生薏苡仁30g，冬瓜仁15g，桃仁10g，桔梗10g，金银花15g，野菊花10g，蒲公英15g，紫花地丁10g，紫背天葵10g。若咯脓浊痰，腥臭味严重者可合犀黄丸以解毒化瘀。4.3溃脓期：咳吐大量脓血痰或如米粥，腥臭异常甚或咯血，胸中胀满作痛，气急不能平卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排浓解毒。方药：加味桔梗汤。桔梗10g，甘草10g，贝母10g，橘红10g，银花15g，薏苡仁15g，葶苈子15g，白芨10g，鱼腥草30g，野荞麦根10g，败酱草30g，黄芩10g。4.4恢复期：身热，咳嗽渐轻，咳吐脓痰渐少，臭味渐无，精神、食欲渐佳。或咳嗽、咯吐脓痰日久不净，或脓痰一度清稀而复转臭浊，病情迁延，渐出现气短、盗汗、潮热、消瘦、舌质红、苔薄，脉细数无力。治法：养阴利肺。方药：保肺饮加减。沙参15g，麦冬10g，枇杷叶10g，桔梗10g，生地10g，鱼腥草30g，仙鹤草30g，功劳叶15g，贝母10g，生黄芪30g。5、 针灸治疗：初期选穴：大椎、肺俞、合谷、丰隆。中期选穴：肺俞、中府、尺泽、膻中、支沟、大陵。恢复期选穴：中府、膻中、曲池、足三里、太溪。刺法：初期及中期毫针泻法为主，恢复期则升泻兼施，不灸。四、经验治疗：1、营养支持：肺脓肿患者往往免疫力下降，予及早给与营养支持。保证每天有足够的能量供应，一天不少于15002500kcal，建议患者进食营养丰富的流质、半流质饮食。无法常规饮食者可给予肠内营养，脂肪乳10%500ml提供550kcal，很适合老年人的需要，蛋白质最好能达到1.5g/（kg d）。可给予能全力500ml，口服，Qd，糖尿病病人可给予瑞代500ml，口服，Qd。2、经皮穿刺置入导管引流：肺脓肿经内科常规治疗超过3个月，病情反复，不见好转，又不接受外科治疗者，可采用超声下经皮穿刺植入导管引流。即在采取抗生素治疗的基础上，采用超声引导穿刺引流。具体方法是：超声引导下经胸壁在肺脓肿的脓腔内置人中心静脉导管(导管单腔带35个侧孔，外径79F，长2025em)进行抽吸引流。用注射器抽吸脓腔内脓液，若脓液黏稠不易抽出，可注入少许2碳酸氢钠、025甲硝唑和02氧氟沙星反复冲洗。抽取脓液送检细菌培养，此后根据药敏结果更改抗生素，每天治疗 12次；术中、术后注意观察患者体温、呼吸、血压和神志等变化。当脓腔的冲洗液量小于20mL，X线胸片及胸部CT显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管。五、典型病例：患者，男，57岁，主诉：因咳嗽1周伴发热、咯腥臭血痰1天。患者入院前1周因受凉后出现咳嗽，咯痰，初为白色粘痰，后为黄痰，无气急，气喘及胸闷，心慌。入院前1天患者出现发热，畏寒，最高体温可达399，伴咳痰腥臭，痰中有血丝，痰有腥臭味，无头痛头晕、恶心呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿急等不适，遂于2010年11月12日就诊于我院急诊，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来神清精神差，纳差，睡眠欠佳，二便可。既往有“糖尿病”病史10余年，行胰岛素治疗，早12IU，晚10IU，血糖控制尚可。否认“冠心病”“高血压病”病史，否认“”结核“乙肝”传染病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。个人史：有吸烟史40余年，1.5盒/天。否认饮酒史。体格检查：T:38.8 HR:98次/分 R:22次 BP:135/85mmHg神清，精神尚可，营养中等，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇轻度紫绀，胸廓对称，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及大量湿性啰音和少许散在痰鸣音，心率98次min，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（），移动性浊音（）双下肢不肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。辅助检查：血常规：WBC144109L，NE：93.0 ，RBC 499109L，Hb：112g/ L，PLT：242109L；肝肾功能，电解质均正常。心电图：窦性心动过速，STT段正常。胸部CT示：右肺中下野示片状阴影，其内见不规则厚壁透光区，内有气液平面，左肺舌叶片状毛玻璃样阴影，其内示透光区及气液平面：左侧胸膜腔积液，气道通畅，纵隔内未见肿大淋巴结影；3次养痰作培养，均提示为：铜绿假单孢杆菌感染(ESBL阴性)。入院诊断：1、吸入性肺脓肿 2、2型糖尿病 治疗过程：患者于2010-11-12日收入我科。早期予以头孢哌酮舒巴坦2g+NS100ml（益坦） iv Q8h、莫西沙星（拜复乐）0.4g+NS100ml iv Qd等经验性广谱抗感染治疗。多索茶碱 0.3g+5%GS250ml iv Qd 平喘治疗，盐酸氨溴索注射液30mg+NS100ml iv q12h 化痰治疗。同时给予肠内营养支持，瑞代500ml 口服 Qd。经治疗3d，患者T 38.0，仍少许咳嗽咯痰，痰为黄色脓痰，痰中带血丝，药敏结果回报：铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林钠他唑巴坦敏感。停用头孢哌酮舒巴坦2g+NS100ml，莫西沙星0.4g+NS100ml，选用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1g iv Bid，哌拉西林舒巴坦4g +100mlNS iv Q12h继续治疗，经治疗2周后，咳嗽好转，咯痰量明显减少，停用泰能，治疗4周后，临床症状完全消失，复查胸部CT：病灶明显吸收好转，空腔基本闭合，于12月28日出院。 六、专家点评：