儿童哮喘严重度和控制状况的评估.pdf

41PEDIATRICS中文版 2006 年 10 月 第 1 卷 第 1期综述综述国内和国际的哮喘指南建议，依据哮喘严重度的评估结果和记录对病人予以相应的处置。然而，一些研究显示，临床实践中在儿童中应用严重度评估仍然存在一些问题。最近，已引入哮喘控制以评估当前治疗的充分性和获悉哮喘处置情况。本文中，我们回顾了严重度评估的应用及其局限性和已应用于儿童的哮喘控制测定工具。对于未经治疗的哮喘患儿，进行严重度评估；对于已接受治疗的哮喘患儿，应用控制评估以指导治疗方案。这一评估体系应用前景良好，可用以修订治疗措施以改善哮喘患儿的治疗和预后。关键词关键词哮喘(a s t h m a);评估(assessment);哮喘严重度(asthma severity);哮喘控制(asthma control);儿童(children)缩略语缩略语NAEPP=National Asthma Educa-tion and Prevention ProgramGINA=Global Initiative forAsthmaFEV1=forced expiratory volumein 1 secondATAQ=Asthma Therapy Assess-ment QuestionnaireACT=Asthma Control Test摘要摘要儿童哮喘严重度和控制状况的评估儿童哮喘严重度和控制状况的评估Barbara P.Yawn,MD,MSca,Susan K.Brenneman,PhDb,Felicia C.Allen-Ramey,PhDb,Michael D.Cabana,MD,MPHc,Leona E.Markson,ScDbaDepartment of Research,Olmsted Medical Center,Rochester,Minnesota;bOutcomes Research and Management,Merck&Co,Inc,West Point,Pennsylvania;cDivision of General Pediatrics,University of California,San Francisco,California42YAWN et al哮喘是最常见的儿童慢性疾病，在美国有480 万以上的小儿罹患此病，致使患病率和病死率居高不下1。已颁布的国内和国际的哮喘指南有助于该常见疾病的管理28。哮喘指南的基本要素是评估哮喘“严重度”，描述潜在的疾病状态。指南根据评估的哮喘严重度决定适当的治疗药物、症状监测的频度和方法、肺功能测试、患者教育和哮喘管理计划的内容。对内科医师哮喘诊治工作的研究发现，哮喘指南未被完全采纳915。理解指南并将其应用于临床实践的难度，可能是实践与指南脱节的原因16,17。最近，定义哮喘“控制”为哮喘患者对其当前治疗的反应，已将其引入以作为一种评估当前哮喘治疗的充分性和获悉哮喘处置情况的方法。在患者治疗过程中即评估其哮喘控制情况，因此可能更易于使医师、患儿和家长在哮喘管理计划中取得理解和合作。本文中，我们回顾了儿童哮喘严重度和控制概念的发展及其局限性，指出将这些概念转化为常规的基本诊治可能需要克服的潜在障碍。本综述以发表的医学文献和作者的经验为基础，试图将目前的哮喘处理建议应用于临床实践。我们搜索 1996 2005 年间Medline收录的相关英语论著，所用的检索词为“哮喘和儿童”、“哮喘和严重度”、“哮喘和控制”、“哮喘检测”、“F E V”、“肺功能测定”、“患者管理”和“疾病管理”。其他资料包括：这些文章中所引用的论文、国内和国际的哮喘诊治指南以及其他得到认可的参考文献。哮喘严重度测定哮喘严重度测定的进展哮喘严重度测定哮喘严重度测定的进展自1991年国内哮喘教育和预防项目(NAEPP)首次颁布哮喘诊治指南以来，哮喘严重度的概念已有一定发展。在1991 年时，最初的哮喘严重度分级依据症状、发作频度和学校出勤(对孩子而言)分为轻度、中度和重度。运动耐受程度(良好、下降和很差)和肺功能测定也包括在严重度评估中。所有测定均在开始哮喘治疗前进行。在确定治疗方案后，则依据患者对治疗的反应和疗程来评估严重度。对每一级别哮喘严重度的特征只予以概述，因为哮喘具有可变性，所以患儿可能存在一个级别以上的严重度重叠2。1997年版的NAEPP哮喘指南2引入了间歇和持续哮喘概念，随之将哮喘严重度重新如下分级：轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续(表1)。其分级依据症状频度(日间或夜间)、活动度受限、呼气峰流速和日间夜间峰流速变异率。同样，相关检测也始于治疗前，以测值所达到的最表1依据治疗前临床特征评估哮喘患者的严重度分级2，4症状夜间症状肺功能1 级：轻度间歇 2 次/wk；发作间期无症状和 PEF 正常；短暂发作 2 次/moFEV1或 PEF 80%预计值；PEF 变异率 20%2 级：轻度持续 2 次/wk，但1 次/d；发作可能影响活动 2 次/moFEV1或 PEF 80%预计值；PEF 变异率为 20%30%3 级：中度持续每天有症状；发作可能影响活动和睡眠；2 次/wk；1 次/wk60%预计值 FEV1 80%可持续数天；每天使用短效-受体激动剂预计值；PEF 变异率 30%4 级：重度持续每天有症状；活动受限；频繁发作频繁FEV1或 PEF 60%预计值；PEF 变异率 30%43PEDIATRICS中文版 2006 年 10 月 第 1 卷 第 1期高级别确定严重度。对于5岁以下的儿童，唯一可用于严重度评估的是症状，但并不清楚随时间推移的严重度评估内容和修订情况。2002 年更新的NAEPP 指南未对哮喘严重度分级进行修订3。但其他组织修订了NAEPP 指南，试图拓展严重度评估的测定内容，将目前治疗的类型和相应的症状也纳入哮喘严重度的评估47。例如，加拿大指南6推荐，开始哮喘治疗后，严重度评估依据维持哮喘症状和肺功能测值于预分级水平所需要的药物用量。全球哮喘创议(GINA)4也推荐依据每日用药情况和治疗反应进行严重度评估。哮喘严重度在临床实践中的应用：局限和差距哮喘严重度在临床实践中的应用：局限和差距对于确定哮喘初始治疗的水平或步骤、与患儿及其家长进行最初的沟通和教育、选择直接的随访以及入选研究患者而言，哮喘严重度的概念仍然非常重要。一旦患者开始治疗，其评估结果就不很确定。因为缺乏确切的关于何时严重度分级改变、如何将急性发作频度和强度用于严重度评估或如何对治疗期患者进行测定的阐述，所以限制了哮喘严重度分级的临床应用。对儿童而言，这是尤其麻烦的问题。因为儿童的生长和发育使得无法确定其基础值的变化，是维持原状、更糟抑或改善。越来越多的证据表明，疾病潜在的动态性和多变性，使静态的哮喘严重度分级对患者在一个时间点上的评估易于误导也无益于治疗的调整18,19。已显示，不论是基层医师还是小儿哮喘专科医师，哮喘严重度分级的重复性都很有限9,20，严重度的分级差异对于临床的重要性和相关性尚未得到验证。这些存在问题和哮喘多变性的特点可能使医师不相信这种手段，并对其应用缺乏信心。另外，并不清楚用于严重度分级的症状频度或肺功能界限值于儿童与成人是否相同。症状强度和频度的评估不当可能导致对哮喘严重度评估的使用不足2123，可能影响评估和解释症状的因素包括疾病的强度、疾病的发作期或慢性期、心理因素诸如否定或防卫的表现、亲子间的互相影响、儿童发育水平和智力2426。对年幼儿的症状评估是一个棘手的问题，因为他们可能未意识到症状，或如年长儿或成人那样能够描述哮喘症状或回顾症状信息27。即便是就诊前不久发生的事情，年幼儿(8 10 岁)也可能不作表述，大部分时间可能由其父母来报告患儿的表现28。就诊时父母在场也可能影响孩子能够或者希望完成的描述。即便儿童的年龄及其对自身疾病已有的认识，父母和孩子对哮喘症状的认识并不一致29。数据显示，父母和学龄儿童报告不同等级的症状和药物应用30，31。这些差异部分是可以预知的，因为父母几乎不陪伴孩子在学校里玩，也很少陪伴孩子同睡一个房间。最早的发病年龄是最佳的症状来源但难以判断，因此，学龄前儿童可能是第二手信息的来源；而对年长的学龄儿童和青少年来说，父母则是第二手信息的来源。目前，仅有一种客观指标可用于严重度评估：肺功能。便宜而携带方便的肺功能测定设备，在理论上可使基层医院进行第 1 秒用力呼气量(FEV1)、FEV1/FVC 和可逆性变化检测成为可能。然而，肺功能测定结果于儿童哮喘严重度的评估价值是颇受争议的。5岁的儿童很少能完成用力呼吸测定如肺功能测定，大多数要到 7 岁才能完成2,32,33。即便能够进行测定，一些研究发现，儿童 FEV1与哮喘症状不一致或是相关性低，因为大多数儿童即使出现显著症状时FEV1值仍接近正常3439。用于区别持续哮喘的轻度、中度和重度的NAEPP的FEV1值是以专家意见为基础，结合新的研究结果，分别针对儿童和成人可能需要作不同校正34,40。作为哮喘疾病活动状态的临床客观测量手段，新技术已凸显示其临床应用前景，但严重度并未影响治疗方案的制定4145。因此儿童的自评或父母报告的信息是评估患儿疾病状态的主要来源。目前哮喘严重度分级系统的另一不足是未涉及急性发作和与运动相关的问题。疾病严重度评估可能会将危及生命的哮喘急性发作患儿或那些有严重运动诱导性症状而平时无症状的儿童误判为轻度哮喘。44YAWN et al在无症状期评估季节性哮喘严重度时，同样也会低估疾病负担的问题。静态的严重度评估只在某一时间点进行，经常忽略了哮喘患者病程中的重要方面。尽管在过去13 y中致力于医师的培训教育，但是，对于医师而言，应用严重度分级的难度和缺乏正面的有效性，导致对哮喘诊治指南中有关评估和治疗的推荐应用不足9,46,47。在临床实践中应用哮喘严重度评估的这些困难(肺功能测值与症状不一致、哮喘的多变性、不能决定治疗后的严重度和常常不能评估症状的频度)，已使人们逐渐从初始的疾病严重度评估转向与哮喘管理目标更一致的测定指标，即进行症状和疾病负担的评估以及治疗对疾病负担的影响。哮喘控制的测定哮喘控制的测定哮喘控制的概念同样也在不断发展。1996年，Cockcraft 等48强调哮喘控制与治疗恰当相关。以后一些有关哮喘控制概念的综述指出，哮喘控制可用于哮喘治疗充分性的短期评估，并决定进一步的临床干预49,50。因此，控制可反映疾病的严重度和治疗的充分性49。根据指南，无论哮喘严重度如何，其主要治疗目标明确。虽然尚无对哮喘控制评估的特殊方法，但是目前指南中要求的哮喘控制目标是：症状减至最少或没有、应急药物减至最少或不用、无活动受限以及肺功能测值接近正常而没有不良的治疗反应。测定控制的方法测定控制的方法目前已有一些方法能有效用于哮喘评估，每个方法涉及疾病的多方面负担。与临床医师判别的严重度评分不同，多数的控制评分是以患者或患者完成的调查5157或日记58为基础。Bateman 等59通过数字量化GINA 的各项治疗目标，引申出一种评估哮喘控制的测评方法。大多数控制的测定方法已在成人中进行了研究，仅有哮喘治疗评估问卷(ATAQ)、哮喘控制测试(ACT)和以指南为基础的控制测定在儿童中进行了研究。用于儿童和青少年的ATAQ是为5 17岁儿童父母设计的简单问卷60。ATAQ 除包含哮喘控制方面的内容外，还包括哮喘处理的一些问题，其中有医患沟通满意度、患者态度和行为及疗效的自我评估。所设计的问卷有助于医师和保健计划去识别那些控制不佳的可能需要附加治疗支持的哮喘患儿。对于哮喘控制，应用7个问题对近期(过去4 wk)或慢性(过去 12 wk)的症状及其后的哮喘进行评估。对每一问题的完整调查，以控制0 分结果提示无控制问题，非0 分结果则提示存在控制问题。通过3家卫生保健机构参与的交叉研究，Skinner 等60发现，ATAQ显示出良好的内在一致性，并与现有的有关儿童健康状态、哮喘的影响和卫生资源的利用有很强的相关性。ATAQ 还被用于其他的一些研究，以评估哮喘患儿的治疗11,6166。将ATAQ 应用于儿童临床，需要建立一个ATAQ系统来打分并确立如何将其与修订的哮喘治疗措施进行联系65,67。ACT的研发旨在生成一个人群筛查和监测的工具57，其由5 项自我评判部分组成，可用于12 岁及以上患者。ACT 综合最近 4 wk 每一部分的情况打分，最终评分在5分(控制差)至25分(完全控制)之间。19 分则表示患者哮喘可能未被控制。12 17 岁儿童的研究68,69报道，ACT 评分与医师总体评价和FEV1值衡量的哮喘控制之间有着显著的相关性。另外，研究结果还显示，ACT 能够识别应用或未应用肺功能测定的高危青少年69。然而与ATAQ 一样，几乎没有此方法应用于临床决策的文献报道。为了强化GINA和美国心肺血液研究所的哮喘指南与具有可操作性的哮喘控制定义的联系，Bate-man等59依据患者哮喘严重度的变化情况定义了哮喘控制的等级水平(完全控制、良好控制或未控制)。一项为期1 y纳入12 岁及以上人群的随机、平行研究结果显示，在密切干预的情况下，能够达到哮喘控制并予以维持。应用于青少年和儿童的以指南为基础的哮喘控制评估方法的运用情况和可行性的描述45PEDIATRICS中文版 2006 年 10 月 第 1 卷 第 1期性资料未见报道。目前尚无此方法应用于正规的有效性研究或特异性哮喘控制测定方法研发的文献报道。与组合哮喘控制问卷相比，当被问及单个有关哮喘控制的问题时，儿童和家长都高估了控制状况69，70。同样，亦有一项研究显示，医师选择哮喘控制的标准会有差异，并不总是与指南保持一致70。包含哮喘控制组合问卷的每项研究均能对哮喘实际控制状况作出更好的评估。表2 中列出了目前可用于儿童和青少年哮喘控制状况评估的方法。撰写本文时，尽管尚无正式发表的有效性研究结果，但已注意到该领域又出现了一些新的方法7173。哮喘控制评估的局限和差距哮喘控制评估的局限和差距哮喘控制评估的主要手段是以患者自我报告其哮喘症状的严重度和频度、肺功能受限和应急药物的使用。与严重度分级中的症状评估相仿，有必要明确提供关于疾病状况、疾病对日常生活的影响、当前的用药以及存在或担忧治疗中的不良反应这些信息的主要来源(父母、孩子或看护人员)。与严重度评估可在诊室内由医师完成的设计不同，控制评估则可以由患者、父母或监护人在诊室或家中完成。许多哮喘患儿未定期随访以至于缺乏有关哮喘症状和负担的变化情况。自行完成的哮喘控制测评使患者有可能在院外进行评估，其结果能督促患者到医院随访就诊。有关如何引入这种控制评估方式的方案尚未建立。尽管哮喘控制提供了一种不同的观察患者的方法，但其未能引入患者期许的治疗目标或控制水平。控制评估对于儿童的意义尚不明了。孩子可能最为关注的是踢足球时没有呼吸问题的困扰，或是能够在卧室内养宠物，并整夜与其同处一室。临床医师可能需要将控制评估转化成对孩子及其看护人员有意义的一些术语。控制评估应当导致活动，但很少有测定提示特异的活动，往往只是增加药物剂量或是加用另一类药物；但未能将依从性、适当的药物使用和触发因素的识别及避免纳入控制评估的测定中。所有国内和国际的哮喘指南都包括这些问题，除了药理学的测定，这些是最佳哮喘处理的必备要素。不幸的是，目前的控制测定并未为临床医师就如何将控制评分与患者教育、药理学或非药物需要之间进行联系提供导向作用。对于儿童哮喘治疗的意义对于儿童哮喘治疗的意义指导哮喘患儿处理的评估方法在不断地发展。1991年建立的以经验为基础的哮喘严重度评估，是哮喘研究向指南和患者处理迈出的第一步。虽然以经验为基础的严重度评估仍是2002年美国指南更新的基础2,3,74，但是其他现有的指南已经选择了考虑哮喘影响和疾病负担的其他评估方法46,8。然而，即使哮喘控制作为哮喘负担评估中不可或缺的一组成部分，仍有很多同类问题存在：如何以及何时在儿童中应用和评估肺功能参数的意义，症状评估的最表2应用于儿童的哮喘控制测定方法的汇总一览检测ATAQACTGINA引文Skinner 等60Nathan等57Bateman等59目标人群/岁5 17 12 12评估项目757回顾期近 4 wk 和4 wk每周近 12 mo临床特征白天症状XaXbXc夜间觉醒XXX活动受限XXX急性发作X应急药物使用XXX对控制的感觉XX肺功能X误学X不良反应Xa喘息的频度或运动时呼吸困难和白天不运动时的喘息；b气短的频度；c根据哮喘症状的频度、持续时间和对正常每天活动的影响(非特异性)得出的症状评分。46YAWN et al佳方法，明确哮喘初始治疗和后续治疗的适当水平。我们对文献的综述显示，严重度评估对初始诊断、疾病进展评估和治疗方案仍然很重要。然而，一旦开始治疗，目标就是哮喘控制，包括疾病活动度和症状表现。虽然目前仅有少数的哮喘控制评估方法应用于儿童，但是将控制测定引入临床实践仍有其明显的优点。首先，这种测量工具的使用确保了对控制的规律性评估；其次，控制评估可由非医师的其他卫生工作者执行，因此可保障这些资料的收集，如此缓解了医师的负担，有利于医患伙伴关系的建立75。此外，在每次随访中提相同的问题将培训孩子和(或)他们的父母，使其预知在哮喘处理中什么症状和感受是重要的。再者，这种方法可在两次随访之间进行周期性的评估，因此可以获知哮喘的动态和变化的特征。最后，控制的概念是以“病人为中心”的。病人自我管理的决定和病人对于诊断、预后以及治疗的效果、必要性和安全性的认识影响哮喘的控制，但是并不清楚是否所有可用的哮喘控制评估工具都能有效而充分地描述所有的信息。为了建立以病人为中心的目标和治疗计划，医师和患者除了单一完成控制测定以外，还必须建立进一步的相互关系。哮喘控制评估为这些交流提供了良好的开端76。目前，在初级卫生保健中，将哮喘处理的依据和指南转化为实践的能力仍有欠缺。因此，除了明确哮喘严重度的初始评估和纵向的儿童哮喘控制测定的临床价值外，还同样有必要发展工具、系统和临床规则来搜集所需的信息。指南的发展应能派生出特异性工具或方法，以用于评估控制以及消除所发生的负担和由于个人实践而导致的不一致性。结论结论指南中关于进一步处理的药物选择和建议，通常是基于哮喘症状的评估和记录的发作频度及其影响、功能状态的改变和目前用药情况30,61,6566,76,77,78。一项包括哮喘初始严重度评估和其后以患者为中心的控制评估的哮喘处理计划，可能导致更好地评估哮喘的影响、患者的依从性更好以及依据个体化临床评估结果修订哮喘治疗计划。(诗图译洪建国校)参 考 文 献1Mannino DM,et al.MMWR Surveill Summ 2002;51(1):1132National Heart,Lung,and Blood Institute;National Asthma Edu-cation and Prevention Program.Expert Panel Report 2:Guide-lines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,MD:National Institutes of Health;1997.NIH Publication 97-40513National Heart,Lung,and Blood Institute;National Asthma Edu-cation and Prevention Program.Expert Panel Report 2 Update:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,MD:National Institutes of Health;2002.NIH Publica-tion 02-50744Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Manage-ment and Prevention.Bethesda,MD:National Institutes of Health;2004.NIH Publication 02-36595Becker A,et al.CMAJ 2005;173(6 Suppl):S3S116Boulet LP,et al.CMAJ 1999;161(11 Suppl):S1S627Boulet LP,et al.Can Respir J 2001;8(Suppl A):5A27A8British Thoracic Society;Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork.Thorax 2003;58(Suppl 1):i1i949Doerschug KC,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1735174110Cabana 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