单眼散光白内障患者.pdf

通讯作者：张红， 作者单位：天津医科大学眼科中心，天津市南开区复康路 251 号 300384 单眼角膜散光白内障患者不同人工晶状体组合植入的对比研究 田芳 张红 胡尊霞 【摘要摘要】目的目的 对比单眼散光的白内障患者混合植入TORIC和多焦点或单焦点人工晶状体后的视功能。方法方法 30例单眼角膜散光的年龄相关性白内障患者按自愿原则，采用非随机对照方式分成两组，试验组15例患者(30眼)，按照双眼有无散光分别植入TORIC和ReSTOR(SN6AD1)人工晶状体，对照组15例患者(30眼)，分别植人TORIC和AcrySof IQ人工晶状体。术后6个月以ETDRS视力表检测患者双眼的裸眼及最佳矫正远视力，以及在最佳矫正远视力基础上获得的近视力、中距离视力,综合验光仪检测其调节幅度，同时进行患者在明视暗视及有无眩光状态下的对比敏感度检测，近立体视力，并行视功能和视觉不良症状调查问卷。结果结果 随访期间试验组裸眼双眼远中近视力为0.05 0.05LogMAR，0.24 0.10LogMAR，0.14 0.06LogMAR，与对照组相比，近视力上的差异有统计学意义（P=0.000）。试验组ReSTOR植入眼在高频的对比敏感度下降。试验组近立体视较对照组略有降低，但视近脱镜率和满意度明显提高（80%:25.5%），两组患者均无明显的不良视觉症状。结论结论 双眼混合植入TORIC和多焦点人工晶状体虽然对患者的近立体视略有影响，但可以提供更好的双眼全程视力，增加焦深，提高脱镜率，对于单眼散光的白内障患者仍是一种合理的选择。【关键词】TORIC人工晶状体；多焦点人工晶状体；脱镜率 Comparison of different combination of intraocular lens implantation in cataract patients with unilateral astigmatism.TIAN Fang,ZHANG Hong,HU Zun-xia.Tianjin Medical University Eye Center,Tianjin 300384【Abstract】Objective To assess the binocular visual function after combined implantation of TORIC and multifocal or monofocal intraocular lens in unilateral astigmatism cataract patients.Methods A total of 60 eyes from 30 unilateral astigmatism patients undergoing phacoemulsification were recruited.AcrySof TORIC IOLs were implanted in astigmatic eye of patients with ReSTOR or AcrySof IQ contralateral eyes.Six months postoperatively,patients were assessed for visual acuity(33.0 cm,60.0 cm,5.0 m),contrast sensitivity,and stereopsis.Patients were surveyed for visual disturbances and lifestyle visual quality.Results At 6 months postoperatively,of TORIC-ReSTOR patients,binocular uncorrected visual acuity at 33cm,60cm,5m were 0.05 0.05LogMAR，0.24 0.10LogMAR，0.14 0.06LogMAR respectively.These values did not achieved significant differences except near vision.The contrast sensitivity of ReSTOR eyes was lower at 18cpd than other eyes.And the stereopsis of TORIC-ReSTOR eyes decreased slightly.Mean near vision patient satisfaction was statistically significantly different:80%for TORIC-ReSTOR patients versus 25.5%for TORIC-IQ patients.There were no visual symptoms in both groups.Conclusions Although combination of TORIC and mutifocal intraocular lens implantation results in compromising stereoacuity,it can still provide patients with high levels of spectacle freedom and good overall binocular visual acuity.Key words TORIC intraocular lens multifocal intraocular lens spectacle independence 随着白内障屈光手术概念的深入人心，越来越多的具有屈光功能的高端人工晶状体（intraocular lens IOL）应用于临床。如何为患者合理的选择 IOL，以最大限度的提高其视觉质量，是目前眼科医生们的关注热点。临床上时有面对单眼角膜散光的双眼白内障患者，本研究拟对其混合植入 TORIC IOL 和+3D ReSTOR IOL 后的视功能改变，以及是否可以在矫正其散光的基础上改善老视进行探讨。对象和方法对象和方法 1一般资料 研究对象为2009年8月至2010年4月于天津医科大学眼科中心行双眼超声乳化白内障吸出联合 IOL 植入的患者 30 例(60 眼)。入选标准：手动角膜曲率计测量后，仅单眼角膜散光1D 的双眼年龄相关性白内障、排除其他眼部疾患、Lotmar6/10 的患者。按照非随机自愿原则分为试验、对照两组。试验组：15 例（30 眼），其中男 7 例（14 眼），女 8 例（16眼），年龄 5979 岁，平均 69.69 9.57 岁，散光眼植入 Acrysof TORIC IOL，对侧眼植入+3D ReSTOR（SN6AD1）。对照组：15 例（30 眼），其中男 6 例（12 眼），女 9 例（18 眼），年龄 6181 岁，平均 71.41 10.20，散光眼植入 Acrysof TORIC IOL，对侧眼植入 IQ 非球面 IOL（SN60WF）。所有患者的 IOL 度数测量均采用 IOL Master 结合 A 超的方法，植入 ReSTOR IOL 的目标屈光度为 0 0.25D，植入 TORIC IOL 或非球面人工晶状体的目标屈光度为0-0.5D。植入 TORIC 的型号通过登陆 计算获得。2手术方法 术前复方托吡卡胺散瞳，TORIC IOL 植入的患者术前行坐位标记，0.4%奥布卡因表面麻醉下在 11 点钟方向做角巩膜缘 2.2mm 隧道切口，2 点钟方向做辅助切口。前房注入黏弹剂后环行撕囊，直径约 5.5mm，居中，晶状体囊袋内超声乳化吸除晶状体核，清除晶状体皮质，抛光晶状体囊膜，再次注入黏弹剂经推注器囊袋内植入人工晶状体，位置居中，TORIC IOL 植入者将其调至预定轴位。全部患者均顺利完成手术，无术中并发症发生。手术后予以复方妥布霉素滴眼液滴眼 4 次/天，共 1 个月。所有手术均由一位经验丰富的医师完成。3术后检查：分别在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月观察视力，裂隙灯显微镜观察角膜反应、房水闪辉、人工晶状体位置、居中性、晶状体后囊混浊及增生、眼底检查，非接触眼压计测量眼压。4研究方法 术后 6 个月使用 ETDRS 视力表，以 LogMAR 视力检测记录患者的裸眼、最佳矫正视力，使用 60cm视力表及液晶背光型标准 40 cm近视力表检查裸眼及最佳矫正视力基础上的中距离视力、近视力，并测量患者的近点、焦点深度、对比敏感度、立体视觉，并对其主观感受进行问卷调查。焦点深度：综合验光仪放置远距处方，患者注视 ETDRS 远视力表，以 0.5D/次的幅度逐渐在被测眼前增加，增加范围+3D-5D，记录每次的视力，绘制曲线，视力0.5 的屈光度范围即为焦点深度。对比敏感度：术后 6 月，使用 Stereo Optical 对比敏感度测试灯箱，测量患者单眼行最佳视远矫正后在明光、暗光、明光眩光、暗光眩光四种状态五种空间频率(1.5 cpd，3 cpd，6 cpd，12 cpd，18 cpd）下的对比敏感度。近立体视力：术后应用 The FLY Stereo Acuity Test 立体视图(美国 Stereo 公司)测量裸眼状态下近立体视锐度。该图有十组圆圈,检测范围 40020 弧秒，患者戴偏振光眼镜,检查距离 40cm,光照强度一致。一般认为立体视力低于或等于 60 弧秒为正常范围1。脱镜率和主观视觉干扰：将美国“MIOL 植入术后生活质量调查表”简化后进行问卷调查。主要记录患者术后视远中近脱镜情况及视觉不良症状的发生情况。5统计学方法 应用 SPSS16.0 软件包处理数据，行配对样本 t 检验，对比敏感度数值取对数为正态分布后行配对样本 t 检验，试验组与对照组视力比较采用独立样本 t 检验，计数资料采用秩和检验。结结 果果 两组患者植入的 IOL 度数均为 1823.5D，TORIC IOL 型号为 T3 或 T4。1视力 试验组患者 TORIC 眼裸眼远中近视力分别为 0.05 0.05 LogMAR，0.25 0.10 LogMAR，0.40 0.10LogMAR，ReSTOR 眼裸眼远中近视力分别为 0.06 0.05 LogMAR，0.22 0.15 LogMAR，0.14 0.10LogMAR，两者比较在近视力上差异有统计学意义（t1=-0.189，P1=0.852；t2=-0.023，P2=0.982；t3=5.738,P3=0.000）。试验组裸眼双眼远中近视力为 0.05 0.05LogMAR，0.24 0.10LogMAR，0.14 0.06LogMAR，对照组双眼裸眼远中近视力为 0.06 0.07LogMAR，0.26 0.08LogMAR，0.37 0.10LogMAR，两组比较远中视力上差异无统计学意义，而在近视力上试验组高于对照组（t=5.476,P=0.000）。2对比敏感度 与 IQ IOL 植入眼相比，ReSTOR 植入眼术后在明光及明光眩光 18cpd 频段对比敏感度较低（t1=3.476，P1=0.001；t2=2.975，P2=0.006），暗光及暗光眩光至 12cpd 频段时对比敏感度下降即呈现统计学意义（t3=3.057，P3=0.005；t4=3.154，P4=0.004）。表 1 IQ IOL 植入眼和 ReSTOR IOL 植入眼在明光及明光眩光下的对比敏感度比较 明光状态下对比敏感度 明光眩光下对比敏感度 1.5 3 6 12 18 1.5 3 6 12 18 IQ 植入眼 1.62 0.23 1.79 0.19 1.84 0.39 1.30 0.58 0.94 0.58 1.67 0.21 1.79 0.21 1.82 0.41 1.12 0.68 0.88 0.52 ReSTOR植入眼 1.67 0.23 1.67 0.27 1.64 0.31 0.94 0.61 0.30 0.37 1.69 0.23 1.68 0.23 1.48 0.64 0.78 0.62 0.34 0.44 t 值-0.549 1.151 1.485 1.519 3.476 -0.226 1.255 1.471 1.363 2.975 P 值 0.587 0.259 0.148 0.140 0.001 0.822 0.220 0.152 0.183 0.006 表 2 IQ IOL 植入眼和 ReSTOR IOL 植入眼在暗光及暗光眩光下的对比敏感度比较 暗光状态下对比敏感度 暗光眩光状态下对比敏感度 1.5 3 6 12 1.5 3 6 12 IQ 植入眼 1.41 0.60 1.48 0.60 1.04 0.81 0.50 0.61 1.36 0.57 1.41 0.61 0.94 0.09 0.59 0.75 ReSTOR植入眼 1.30 0.50 1.08 0.60 0.34 0.67 0.05 0.22 1.24 0.50 0.91 0.70 0.34 0.66 0.05 0.22 t 值 0.514 1.689 2.484 3.057 0.579 1.876 2.047 3.154 P 值 0.611 0.102 0.019 0.005 0.567 0.071 0.050 0.004 试验组 ReSTOR 植入眼与 TORIC 植入眼相比，在明光、明光眩光、暗光及暗光眩光 18cpd频段上的对比敏感度也均较低（P0.05）。3焦点深度曲线 如图 1 所示，两组患者的焦点深度曲线形状差异明显，试验组为双峰曲线，第一个峰位于最佳矫正视力即附加 0D 处，第二个峰位于附加-2.5D 处，而对照组只存在 0D 处一个峰。从-2D 至-4.5D 之间试 验组视力均位于对照组之上，即代表距离为 50cm 到 22cm 处试验组视力高于对照组，实验组焦点深度范围明显大于对照组。-0.200.20.40.60.832.521.510.50-0.5-1-1.5-2-2.5-3-3.5-4-4.5-5屈光度（D）LogMAR视力视力试验组对照组 图 1 两组患者在不同屈光度时的双眼视力曲线 4近立体视力 试验组近立体视力平均 10080 弧秒，其中 8 人大于 60 弧秒，对照组平均 6030 弧秒，其中 11 人达到正常（t=2.222,P=0.136）。5问卷调查 在脱镜率的调查中，试验组视远脱镜率 80%（12/15），视近脱镜率为 73%（11/15），需要视近戴镜的 4 位患者均需小度数花镜（+1D），且是在长时间阅读小字体时才需要；而对照组视远脱镜率为 80%（12/15），视近脱镜率仅为 25.5%（4/15），在视近脱镜率上两组的差异具有统计学意义（t=1.252,P=0.263）。两组患者中各有 2 位患者诉眩光光晕现象，但是症状均较轻，不影响夜间驾驶等日常生活。虽然在 1 周随访时试验组有 2 位患者诉术后植入 ReSTOR 眼视物暗淡模糊，表示不满意，但在随后 1 月的随访中，患者诉此状况明显改善。试验组视远满意度 80%（12/15），视近满意度 80%（12/15），全程视力满意度 80%（12/15），对照组视远、近及全程视力满意度分别为 80%（12/15），25.5%（4/15），53%（8/15），两组比较在视近满意度上差异有统计学意义（t=8.571,P=0.003）。讨论 从 Ridley 最早将 IOL 植入眼内开始，眼科医生们就一直在不遗余力的试图用人工晶状体来改善白内障术后患者的视觉质量。近年来，具有不同屈光矫正功能的人工晶状体相继涌入市场，医生可以根据患者的眼部条件为其进行恰当的选择。已有研究显示，+3D ReSTOR IOL 可以有效矫正患者术后老视，提供患者满意的全程视力，提高其脱镜率2，双眼植入的效果更佳3；而 TORIC IOL 矫正白内障患者的角膜散光安全、有效4，双眼角膜散光的白内障患者植入 TORIC IOL 后可以有效提高其远视脱镜率5，但其术后老视的问题仍然存在。临床上，需根据患者有无角膜散光来进行 TORIC 和多焦点人工晶状体的选择，但患者双眼不一致的情况也时有发生，如单眼的角膜散光，本研究显示，对于此类患者双眼分别进行考虑，混合植入 TORIC 和+3D ReSTOR IOL，改善了患者术后的双眼近视力，提高了脱镜率和患者的满意度。目前尚未见到关于其混合植入的同类报道，但已有学者报道单眼 ReSTOR IOL（包括对侧眼单焦点人工晶状体和自然晶状体者）植入后的视近满意度与双眼 ReSTOR IOL 植入者相当，间接验证了本研究的结果。多焦点 IOL 植入矫正老视的同时，可导致患者的对比敏感度下降，本研究试验组ReSTOR 植入眼的对比敏感度在高频呈现下降趋势，与其它报道相同6，但也有报道称ReSTOR IOL 植入术后 1 年，对比敏感度可以有所回升7，即患者可以逐渐适应 ReSTOR IOL植入后的视觉状态。在患者的主观问卷中，两组也并没有显示出因对比敏感度差异而出现的视觉症状差异。立体视是建立在双眼视基础上的三级视功能。本研究显示试验组的视近立体视较对照组减低，+3D ReSTOR IOL 在晶状体平面附加了 3D，相当于眼镜平面的+2.4D，这样有可能造成双眼视近时的屈光参差，干扰了双眼视，近而立体视觉降低，但这种屈光参差尚未达到可以产生视混淆的地步，因此试验组半数以上患者仍有正常的近立体视。10 年前曾有学者报道单眼植入 ARRAY 多焦点 IOL 后的立体视与双眼植入者无显著性差异8，而近期 Cionni等3的研究结果与本文相同，即单眼 ReSTOR IOL 植入后的立体视下降。ARRAY 和 ReSTOR 多焦点 IOL 的近附加不一致，单眼植入后造成的屈光参差不同，可能引起的立体视改变也不一致，另外，采用立体视检查方法的不同也可能产生不同的统计学结果。双眼离焦曲线是患者全程视力的体现，由于试验组一眼植入了 ReSTOR IOL，使其离焦曲线呈平缓的双峰状，即远中近的视力均达到 0.5 以上，可见其焦深增加，而对照组由于双眼均为单焦点 IOL 植入，仅表现为单峰曲线，即视远、中可而视近困难，这在患者的满意度调查上也有相同的体现，可见混合植入 TORIC 和 ReSTOR IOL 可以明显增加患者的焦深，提高全程视力。许多研究9-10引导医生混搭植入不同种类的多焦点 IOL 以获得更好的全程视力，但有一些患者为单眼白内障或单眼散光，无法成功实现双眼多焦点 IOL 植入。本研究显示，TORIC-ReSTOR 混合植入较双侧单焦点（TORIC-IQ）IOL 植入能够提供更好的双眼近视力（0.14LogMAR：0.37LogMAR），脱镜率得以提高（73%：25.55%）。总之，虽然混合植入 TORIC 和 ReSTOR IOL 后立体视和对比敏感度受到影响，但从患者的全程视力、满意度和脱镜率来看，对于单眼角膜散光的白内障患者，在集 TORIC、多焦点于一体的 IOL 尚未出现之前，也不失为一种合理的组合，医生应与患者进行充分沟通，做出合适的选择。参考文献 1.刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.人民卫生出版社.2.Alfonso J,Ferna ndez-Vega L,Amhaz H,Monte s-Mico R,Valca rcel B,Ferrer-Blasco T.Visual function after implantation of an aspheric bifocal intraocular lensJ.J Cataract Refract Surg,2009,35:885892.3.Cionni RJ,Osher RH,Snyder ME,et al.Visual outcome comparison of unilateral versus bilateral implantation of apodized diffractive multifocal intraocular lenses after cataract extraction.Prospective 6-month study.Cataract Refract Surg 2009;35:10331039 4.Mendicute J,Irigoyen C,Ruiz M,Illarramendi I,Ferrer-Blasco T,Mont s-Mic R.Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery.J Cataract Refract Surg.2009 Mar;35(3):451-8.5.Ahmed II,Rocha G,Slomovic AR,Climenhaga H,Gohill J,Gr goire A,Ma J.Visual function and patient experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses.J Cataract Refract Surg.2010 Apr;36(4):609-16 6.Hayashi K,Manabe Si,Hayashi 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