痛风的表现形式及其诊断.pdf

中国美容医学z 0 1 0 年1 0 月第1 9 卷综合刊第4 期C h i n e s eJ o u r n a lo fe s t h e t i cM e d i c i n e O c t 2 0 1 0 V 0 1 1 9 S y n t h N o 41 3痛风的表现形式及其诊断陈兰波(重庆市第三军大附属大坪医院老年科4 0 0 0 0 0)【摘要I 目的：就有关痛风病的表现形式和诊断进行综合分析，为临床治疗提供参考和借鉴方法：资料来源于我院2 0 0 9 年3 月至2 0 1 0 年3 月期问1 9 9 例痛风患者的病案资料，采用回顾性调查方法统计分析；结果：在1 9 9 倒痛风患者中，有1 4 2 倒表现为痛风性关节交，占所有痛风患者的7 1 3；有1 6 4 例被诊断为急性痛风期占所有病风患者的8 2 4。结论：痛风的发病率逯年升高，痛风的表现形式也呈多样式发展，因此在临床上需要提高对痛风的警惕性【关键词】痛风；表现形式；诊断；痛风性关节交l 惠性痛风期【中图分类号 R 6 8 4 3【文献标识码I B【文章编号 1 0 0 8-6 4 5 5(2 0 1 0)1 0 一0 0 1 3-0 2M a n i f e s t a t i o np a t t e r n sa n dd i a g n o s i so fg o u tC h L a n b o A b s t r a e t O b j e c t i v e s：T 0c o m p r e h e n s i v e l ya n a l y z et h em a n i f e s t a t i o np a t t e r n sa n dd i a g n o s i so fg o u tt Op r o v i d er e f e r e n c ef o re l i n i c a lt r e a t m e n t M e t h o d s：T h ed a t ai sf r o m1 9 9c a s e so fg o u tp a t i e n t sf r o mM a r c h，2 0 0 9t OM a r c h2 0 1 0 R e t r o s p e c t i v ei n v e s t i g a t i o nm e t h o dw a sa p p l i e df o rs t a t i s t i c 8 1a n a l y s i s R e s u l t s：A m o n g1 9 9e a s e so fg o u tp a t i e n t s，1 4 2h a dm a n i f e s t a t i o np a t t e r no fg o u t ya r t h r i t i s，w h i c ha c c o u n t e df o r7 1 3；1 6 4w e r ed i a g n o s e da sa c u t eg o u ts t a g e，w h i c ha c c o u n t e df o r8 2 4 C o n c l u s i o n s；T h ei n c i d e n c eo fg o u ti n c r e a s e sy e a rb yy e a ra n dt h em a n i f e s t a t i o np a t t e r n ss h o wd i v e r s i f i c a t i o n T h e r e f o r et h ev i g i l a n c et Og o u ts h o u l db ei m p r o v e dc l i n i c a l l y K e yw o r d s G o u t,m a n i f e s t a t i o np a t t e r n s；d i a g n o s i s；g o u t ya r t h r i t i s I a c u t eg o u ts t a g e痛风(g o u t)，或称痛风性关节炎(g o u t ya r t h r i t i s)，属嗓蛉(和嘧啶)代谢障碍性疾病。因其起病急骤，来势如风，疼痛剧烈，多伴红肿，走时较快，不留踪影，故名痛风。本病最好发于男性。约占9 5。男、女之比约为2 0：1。常见于5 0 岁左右的男性和绝经后的女性。有统计认为本病发病高峰相对较早，约在3 0 5 0 岁。痛风的临床特点是高尿酸血症和结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)的尿酸盐结晶、沉积，以及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性问质性肾炎和尿酸性肾结石形成”。累及血管可以引起高血压，累及心脏可以引起冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，并且常常伴发高脂血症、糖尿病等疾病。因此，尽管痛风多表现在关节引起关节炎，但实际上它是一种全身病变，可引起多脏器损害”所以，防治痛风病是医学界的一个重要的课题。本文就2 0 0 9 年3 月至2 0 1 0 年3 月期间入院治疗的1 9 9 例痛风患者的疾病表现及其诊断进行简要概述。l 资料来源和方法资料来源于我院2 0 0 9 年3 月至2 0 1 0 年3 月期间1 9 9 例痛风住院患者的病案资料，数据真实可靠，采用回顾性调查方法统计分析2 结果和讨论2 1 痛风患者临床表现：痛风患者的临床表现一般归结为以下几个方面：关节病变。多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和痰斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰以至患者辗转反侧，难以忍受。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度瘙瘁，以后逐渐恢复。常伴有全身不适，体温升高，高热者可达3 9 以上。甚至出现寒战，且常伴有心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或一两日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。痛风结节(痛风石)。痛风石的形成是慢性期的标志。尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节恩围组织多见。一般在发病1 0 年左右，出现体表痛风结节。体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见，称为耳痛风石肾脏损害。约z o 一4 0 痛风患者伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风性关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎患者亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种：(1)尿酸盐肾病：单纯尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿相对体积质量降低，有轻至中度蛋白尿，开始为问歇性，以后发展为持续性蛋白尿。(2)尿酸性尿路结石：4 0 患者尿路结石先于痛风性关节炎出现，结石成分8 4 是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4 为尿酸与草酸钙混合结石。造影摄片较易发现。部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分患者述有混浊结晶尿或有砂石尿排出。出现如下情况的患者，需要认真排除结石可能：长期尿路感染时好时坏的患者；尿中长期i l：现少量蛋白尿和少量红，白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾孟肾炎病史者；长期酸性尿；家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成。患者多数无痛风症状，故凡遇尿路结石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症心脏病变尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌同质和传导系统中沉积t 甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全表1 显示了我院从2 0 0 9 年3 月至2 0 1 0 年3 月期间1 9 9 例痛风患者的不同表现症状。从表1 可以看出痛风患者中有不同的临床表现，有的患者可能同时具有两种以上的临床表现其中痛风性关节炎有1 4 2 例，占所有痛风患者的7 1 3 裹1不同性别的痛风病种构成及性别比从上表可以看出，7 1 3 的患者都是痛风性关节炎。痛风多数集中在5 0 一7 9 岁的老年人，而老年人动脉硬化性疾病使得肾内血循环量不足，使血尿酸的排泄降低而引起血尿酸升高。血液中过多的尿酸盐结晶容易沉积在身体远心端的小关节，如足都的趾跖、踝关节、指问关节等；从而引起痛风性关节炎的反复发作。根据临床痛风疾病的统计，急性痛风性关节炎是常见痛风的首发症状。第一跖趾关节是痛风性关节炎常见的发病部位。其发病率约为7 5 3 ，其他关节也可发病。急性痛风性关节炎多在夜间发作患者可因关节剧痛而惊醒，受累关节可有红、肿、热和压痛，同时伴有体温升高、白细胞增多和血沉加快，此时血中尿酸盐含量显著升高常在3 6 0p m o l L 以上 4】，于2 4 4 8h 达高峰，首次发作的关节炎多于7 1 0d 自行缓解。再次痛风发作之间称为无症状性间歇期，其长短差异很大，多在初发后出现1 2 年的间歇期，未有效治疗者，此期逐渐缩短，年发作次效增多，症状加重且持续时间延长，渐进入慢性期。在痛风发病的慢性期，虽然早期也可出现痛风石，但多数患者于痛风发病后1 0 年才出现痛风石。痛风石多见于关节滑膜内、软骨下、鹰嘴突的滑膜、髌下囊、跟腱周围、耳垂内、前臂皮下。但在大动脉壁、心瓣膜等处亦可发现痛风石。凡未及时接受治疗的急性痛风患者，5 0 可产生痛风石。随着生活方式的改变以及生活水平的提高，痛风的发病率呈上升趋势。特别好发于中、老年男性I 而有原发性高血压、冠心病、z 型糖尿病、高血脂症、肾功能不全及肾结石者和长期使用利尿剂以及有痛风家族史者都属于高危人群。2 z 痛风的病程及诊断：根据上述痛风的临床表现形式。痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期和肾脏病变期。不同的病程具有不同的诊断标准痛风总的诊断标准目前多采用美国风湿病学会制定的拟诊标准：(1)多为中年肥胖男性；(2)主要侵犯周围单一关节，首次发作多为第一跖趾关节，反复发作可累及跗、踝、指、腕关节，呈游走性l(3)起病突然，关节红肿热痛、活动受限，1 日内达高峰，日轻夜重，发作可白行终止；(4)反复发作，关节肥厚、畸形、僵硬；(5)在耳廓关节附近骨骼中、腱鞘软骨内、皮下组织等可存在痛风结节#(6)高尿酸血症(4 2 0p m o l L，7m g d 1)。痛风的各个病程的诊断要点如下：急性痛风性关节炎 5 ：具备以下1 2 项中的6 项(下转第1 5 页)万方数据中国美容医学2 0 1 0 年l o 月第1 9 卷综合刊第4 期C h i n e s eJ o u r n a lo fe s t h e t i cM e d i c i n e O c t 2 0 1 0 V 0 1 1 9 S y n t h N o 41 5常胰腺组织，前者分布于导管上皮细胞，而后者可在腺泡细胞中I s 。U S、C T 和M R I 等断层成像手段在A I P 诊断中具有重要价值。我们的资料表明弥漫型的A I P 胰腺肿胀呈腊肠状，而局限性A I P 多表现为团块状低密度灶，最常见于胰头部，其基础为胰腺间质的明显水肿。A I P在C T 上胰腺实质钙化及导管内结石并不常见，胰腺周围脂肪间晾的渗出不明显，这些C T 影像学特点与A I P 主要以慢性炎症细胞浸润、胰腺纤维化等病理组织学特征是相符合的。动态增强检查有助于A I P 诊断与鉴别诊断。和文献报道n J 的结果一样，本组A I P 多表现为胰腺实质酌延迟性强化，动脉期强化不显著。有学者认为，胰腺实质的延迟性强化一定程度上反映了胰腺实质的炎症浸润及纤维化等病理组织学改变I s A I P在增强各期图像上有时候可以观察到病变区周围包膜样低密度环，可能具有一定特征性。主胰管的局限性、阶段性或弥漫性狭窄是A I P 在胰胆管造影上的特征性改变E T 。胰管的形态变化及严重程度直接反映了胰腺实质炎症浸润及纤维化对胰管的挤压或束缚。在阶段性(部分性)A I P，主胰管多出狭窄变形，其间可见无扩张的正常胰管。弥漫性A I P 表现为整个胰管的狭窄。可有局限性或阶段性A I P 发展而来，胰胆管造影有助于各类型A I P 的诊断和动态评价m 目前认为，A l P 的诊断须结合影像、实验室检查和病理组织学表现，并强调激素治疗反应等证据的支持【3 A I P 的诊断还需注意与胰腺癌、其他类型的慢性胰腺炎相鉴别。局限性A I P 虽然罕见，其与胰腺癌的鉴别诊断具有挑战性，因为两者的影像学特征上具有很多重叠之处【”A I P 和酒精性胰腺炎两者同时存在的可能，胰腺炎反复发作可为胰腺内的自身免疫反应的提供病因基础。目前A I P 的诊断标准尚未统一。国内外学者 8 9 认为下列特征有助于A I P 的诊断：无痛性黄疸，伴或不伴轻微腹痛；高淀粉酶血症。高丙种球蛋白血症和I g G 水平升高I 自身抗体阳性，尤其是C AI l 抗体阳性；胰腺外分泌功能可逆性受损，活动期胰液分泌量、碳酸盐分泌最大浓度下降I c T 显示胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变l E R C P 显示胰管不规则狭窄(超过胰管总长度的1 3)；组织学检查显示，腺体纤维化伴显著的淋巴细胞、阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；胰外损害包括泪腺、下颁腺损害、硬化性胆管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺功能减低或腹膜后纤维变性等其它自身免疫性疾病；皮质激素治疗有效参考文献 1 3Y o s h i d aK。T o k iF，T a k e u e h iT W a t a n a b eS，S h i r a t o r iK，H a y a s h iN C h r o n i cp a n c r e a t i t i sc a u s e db ya na u t o i m m u n ea b n o r m a l i-t y P r o p o s a lo ft h ec o n c e p to fa u t o i m m u n ep a n c r e a t i t i s D i gD i sS c i1 9 9 5；4 0 l1 5 6 1 1 5 6 8 2 W a k a b a y a s h iT，K a w a u r aY，S a t o m u r aY。W a t a n a b eH，M o t o oY，S a w a b uN L o n g t e r mp r o g n o s i so fd u c t n a r r o w i n gc h r o n i cp a n c r e a t i t i s Is t r a t e g yf o rs t e r o i dt r e a t m e n t P a n c r e a s2 0 0 5 I3 0：3 13 9 3 K o d a m aT，A b eM。S a t oH，e ta LAc a B eo fp s e u d o t u m o r o u sp a n c r e a t i t i st h a tp r e s e n t e du n i q u ep a n c r e a t o s c o p i cf i n d i n g sw i t ht h ep e r o r a le l e c t r o n i cp a n c r e a t o s c o p e JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l2 0 0 3l1 8：1 0 8 1 1 1 4 K i mK P，K i mM H，K i mJ C，e ta 1 D i a g n o s t i cc r i t e r i af o ra u t o i m m u n ec h r o n i cp a n c r e a t i t i sr e v i s i t e d W o r l dJG a s t r o e n t e r o l2 0 0 6I1 2：2 4 8 7 一Z 4 9 6 s 3Z a m b o n iG，L u t t g e sJ，C A I P e l I iP，e ta LH i s t o p a t h o l o g i c a ll e a t u r e so fd i a g n o s t i ca n dc l i n i c s lr e l e v a n c ei na u t o i m m u n ep a n c r e a t i-t i s：as t u d yo n5 3r e s e c t i o ns p e c i m e n sa n d9b i o p s ys p e c i m e n s V i r-c h o w sA r c h2 0 0 4I4 4 5；5 5 2 5 6 3 6 K l p p e lG，S i p o s lB Z a m b o n iG A u t o i m m u n ep a n c r e a t i t i s；h i s t o a n di m m u n o p a t h o l o g i c a lf e a t u r e&JG a s t r o e n t e r o l2 0 0 74 2 n S u p p l1 8 ：2 8 3 1 7 K a m i s a w aT，C h e nP Y，T uY Y，e ta 1 M R C Pa n dM R If i n d i n g si n9p a t i e n t sw i t ha u t o i m m u n ep a n c r e a t i t i s W o r l dJG a s t r o e n t e r o l2 0 0 6I1 2(1 8)；2 9 1 9 2 9 2 Z 8 M o r a n a lG，T a p p a r e l l iM，F a c c i o l iN，e ta 1 A u t o i m m u n eP a n c r e a-t i t i s；I n s t r u m e n t a lD i a g n o s i s JP a n c r e a s(O n l i n e)2 0 0 5 l6(S u p p l 1)：1 0 2 1 0 7 9 G i o v a n n i，M a r g h e r i t a2，N i c c o l b 2 I m a nZ a n d i e h M i c h a e lFB y r n eA u t o i m m u n ep a n c r e a t i t i s lAr e v i e w 世弄胃肠病学杂志(英文版)2 0 0 7(4 7)；1 0 5 1 0 8+叫-+H-卜_-+-+-卜+-卜+卜+-+-+-一(上接第1 3 页)可诊断为急性痛风性关节炎：(1)急性关节炎发作 1 次；(2)炎性发作在1 天内达高峰；(3)单关节炎发作；(4)患病关节皮肤暗红色l(5)第一跖趾关节疼痛肿胀；(6)单侧发作累及第一跖趾关节I(7)单侧发作累及附骨关节；(8)有可疑痛风石；(9)高尿酸血症；(1 0)X 线显示关节非对称性肿胀；(1 1)X 线示骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀，(1 2)关节炎发作时关节液微生物培养阴性。问歇期痛风：间歇期可完全没有症状和体征，持续时问也长短不一虽无症状，仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。慢性期痛风；此期特点是痛风石形成或关节症状持续不能缓解结合X 线或结节活检查找尿酸钠盐结晶不难诊断，应与类风湿性、银屑病性关节炎等相鉴别。肾脏病变期：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现衄尿、轻中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时应与肾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石以肾绞痛和血尿为主，x 线平片多不显影，B 超检查更有价值。接受放化疗的肿瘤患者突发急性肾功能衰竭，应考虑急性尿酸性肾病。表2 显示了我院从2 0 0 9 年3 月至2 0 1 0 年3 月期间诊断的1 9 9,t 列(含误诊)痛风患者的病程归类。衰2 痛风患者的病程归类及性另9 比由上表可知，1 9 9 例中1 6 4 例(8 2 4)以急性关节炎症状发病者及时诊断，其中4 1 例使用秋水仙碱迅速有效而诊断；以慢性间歇期发病者体检有痛风石6 例(3 o)；以痛风肾病表现1 6 例(8 o)，其中2 例曾以肾孟结石就诊。所有病人化验血尿酸均升高其中3 6 例尿酸测定均高于3 7 5 F m o l L，属尿酸生成增多部分病例经x 线、B 超检查及痛风石活检诊断。由于痛风患者多以关节发作就诊。少效以尿路结石、痛风肾病就诊，可以合并肾脏损害，因此，初诊时易导致误诊、漏诊痛风。本组数据中有9 例均有误诊：2 例误诊为风湿性关节炎，2 例误诊为类风湿关节炎，1 例误诊为急性丹毒，1 例误诊为足癣合并细菌感染，l 例误诊为囊虫病，皮下囊尾蚴结节，l 例误诊为肾结石，l 例误诊为慢性肾炎3 结语随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变以及生活节奏的加侠，痛风的发病率也在不断增长。并有逐渐年轻化的趋势，且痛风的表现形式也呈多样式发展，因此在临床上需要提高对痛风的警惕性。对中年以上男性或绝经后女性，凡有固定性单关节或多关节，特别是第一趾关节发作性疼痛不能用其他慢性关节炎解释者，要考虑痛风性关节炎的可能，做x 线检查、血尿酸测定，以早期确诊临床上长期痛风病人约1 3 有肾脏损害，表现为痛风肾病、尿路结石、急性梗阻性肾病等三种形式i s】对尿中出现异常的病人不能仅考虑肾原发性疾病，对泌尿系感染、治疗效果不佳，x 线未显影，尿酸盐增多的尿路结石，要警惕痛风的存在，及时作血尿酸等相关检查。以期做到早诊断、早治疗另外，痛风病患者本身也要注意，尽量少吃和不吃高嘌呤食物如动物内脏、龙虾贝壳类水产品、鸡鸭鹅等禽类、以及熏猪肉，香肠和豆类等。限制饮酒(特别是啤酒)；要注意保养和休息，少量出汗为宜，运动种类以散步、游泳、健美操、打网球等有氧运动为好，避免剧烈运动l 还要做到生活有规律。劳逸结合，不要过度劳累、紧张与激动，防止关节损伤，注意保暖和避寒、参考文献 1 叶任高内科学 M ，第5 版北京；人民卫生出版社，2 0 0 3 8 7 78 4 2 L i o t eF H y p e r u r i c e m i aa n dg o u t C u r tR h e u m a t o lR e p，2 0 0 3；5(3)t2 2 7 3 4 3 P o l l m a n nG，K u l l i c hW。K l e i nG T h e r a p yo fh y p e r u r i c e m i aa n dg o u t W i e nM e dW o c h e n s c h r，1 9 9 7，1 4 7：3 8 2 3 8 7 4 徐德永痛风临床放射学杂志，2 0 0 0：1 9(5)：3 2 0 一3 2 1 5 华飞痛风的诊断与治疗常州实用医学，2 0 0 8：2 4(5)：3 4 9 3 5 0 6 盂昭京痛风现代内科学。北京：人民卫生出版社，1 9 9 6 t2 8 6 7 2 8 7 8万方数据痛风的表现形式及其诊断痛风的表现形式及其诊断作者：陈兰波，Chen Lanbo作者单位：重庆市第三军大附属大坪医院老年科,400000刊名：中国美容医学英文刊名：CHINESE JOURNAL OF AESTHETIC MEDICINE年，卷(期)：2010,19(z4)参考文献(6条)参考文献(6条)1.盂昭京 痛风 19962.华飞 痛风的诊断与治疗 2008(05)3.徐德永 痛风期刊论文-临床放射学杂志 2000(05)4.Pollmann G;Kullich W;Klein G Therapy of hyperuricemia and gout 19975.Liote F Hyperuricemia and gout外文期刊 2003(03)6.叶任高 内科学 2003 本文链接：http:/