躁狂型抑郁症.doc

第二节 躁狂抑郁症 主编：刘振华 陈晓红 章节作者：田疆 躁狂抑郁症简称躁郁症。是一种常见的精神病，属情感性障碍范畴；一些学者将此病称为躁狂抑郁性精神病或情感性精神病。躁郁症自提出至今已有近百年的历史，但70年代以前，我国对此病的研究报道较少。由于国内精神病学界长期以来较普遍地墨守着传统的、经典的躁郁症诊断标准，而使这一常见病的诊断率较低。70年代，本病在国内的患病率为0.030.17，而国外却高达0.53.0。进入80年代以后，由于同国外交往的增多，国内一些专科医院参照国外诊断标准进行诊断，加上锂盐的普遍应用，使诊断率明显上升。l982年全国12个地区协作调查资料提示。躁郁症总患病率为0.76比70年代增加了0.66。由此可见，本病在我国80年代以前，其漏误诊现象非常严重。虽然1984年10月我国制订了躁郁症临床工作诊断标准，但本病漏误诊现象仍然存在。【病因病理】为了探讨躁郁症的病因及发病机制，近几十年来，国内外许多学者围绕着遗传学、代谢和内分泌、电解质、电生理和中枢神经介质等方面做了大量的工作。目前认为本病与遗传因素有关，但尚不能确定它是一种遗传性疾病。大量的证据提示脑内单胺类、乙酰胆碱、酶、肽和激素的变化，对于人的情绪变化和行为改变有着明显的影响。但对此病可能出现的特殊生化改变，迄今还不十分清楚。多数学者认为，躁郁症的病因及发病机制是多因素的，即遗传、生化和心理社会因素共同起着作用。虽然此病的病因及发病机制还没有明确的结论，但并不妨碍我们对其识别并采取有效的治疗措施。 【主要症状体征】 躁郁症以心境显著而持久的改变心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。本病有反复发作的倾向，间歇期精神状态正常。虽经多次复发，一般不出现明显的精神衰退，不残留人格缺损。本病首次发病年龄多在1630岁，女性患者稍多于男性，往往有阳性家族史。有文献报道本病在春末夏初发病率较高。 传统上躁郁症的发病形式分为躁狂症、抑郁症和循环型。综合国内几家医院大宗报道，三者比例约为3.8：1：1。1989年西安会议通过的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版即CCMD-2。把躁郁症分为躁狂症、抑郁症及双相情感障碍，后者又分为躁狂相、抑郁相、混合相及其他。 本病临床上主要表现为：（1）以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓、精神运动性兴奋或抑制。失眠、焦虑、易激惹或激越也常出现。（2）综合国内近10年的报道，本病有22.744%的患者出现幻觉；9.160%的患者出现妄想；4.513.9%的患者出现Schneider的“一级症状”。还可以出现逻辑障碍及人格解体等症状。但“分裂样症状”多出现在急性起病或病情严重时，而且“分裂样症状”期明显短于心境障碍期。（3）躯体、神经系统及辅助检查一般无阳性所见。地塞米松抑制试验（DST）可作为抑郁症诊断的参考，5065%的抑郁症患者DST阳性。 诊断躁郁症应以CCMD-2中情感性障碍的诊断标准为依据。 【误诊概况】 目前，诊断躁郁症仍无特异性方法，加上诊断概念的变迁及使用标准的不统一，临床上对本病的误诊、漏诊经常发生。综合国内1983年以来关于躁郁症误诊的9篇报道资料，躁郁症的平均误诊率为20.6%，见表98。表98国内l517例躁狂抑郁症的误诊率 作者例数误诊例数误诊率（%）徐俊冕等（1983）489428.6范振国（1983）1024847.1孙睿文（1984）3123611.5沈其杰等（1984）803442.5向德昭等（1985）551730.9乐晓坡等（1985）552240.0颜文伟等（1985）252288.0张琳等（1988）2412811.6徐声汉等（1988）1586440.5合计151731320.6 另外。有些资料与表中统计方法不同，但从其他角度展现了躁郁症的误诊情况。如龚绍麟报道，躁郁症门诊误诊率为36%，入院误诊率为l7.1%。谭玉慈等报道，从490例“精神分裂症”患者中发现27例为躁郁症。孙竞翔等报道，从246例“精神分裂症”病人中发现躁郁症36例。王学义等报道，从253例“精神分裂症”中发现躁郁症29例。郑洪骧等报道了33例精神分裂症与躁郁症多次互诊的病例，最后确诊为躁郁症30例，精神分裂症3例。 【误诊范围】综合国内近10年的文献资料，躁郁症被误诊为精神分裂症的数量最多，而被误诊为其他疾病的也不少见。将其他疾病（包括精神分裂症）误诊为躁郁症的相对较少。躁郁症的误诊病种如下。 一、精神分裂症：由于受传统诊断习惯的影响，近几十年来，特别是60、70年代。我国精神病学界普遍存在着对躁郁症诊断偏严。对精神分裂症诊断偏松的倾向。这就使得许多躁郁症被诊断为精神分裂症。躁郁症的误诊病例中，精神分裂症占88.3%。 二、分裂情感性精神病：许多躁郁症患者存在“分裂样症状”，易被误诊为分裂一情感性精神病。笔者认为，此诊断不益于躁郁症和精神分裂症的鉴别诊断及二者的临床研究，应尽量少用。 三、反应性精神病：当临床医生偏重于精神因素对发病所起的作用时，易将躁郁症误诊为此病。 四、其他：临床上将躁郁症误诊为癔症、神经衰弱等也时常见到。少数情况下，可将甲亢误诊为躁狂症.将药源性抑郁误诊为抑郁症等。 【误诊原因】一、躁郁症的病因病机不清，无特异性诊断方法，加上诊断概念的变迁及诊断标准的不统一，因而颇易造成误诊。70年代以前，标准化精神检查在我国很少使用，近年来量表的应用已很普遍，但各地差异还较大。l984年以前，我国没有自己的躁郁症诊断标准，各地使用的诊断标准多沿用国外，各不相同。这些都是造成误诊的重要因素。 二、诊断者个人因素是造成误诊的常见原因。医生的素质不同，对症状的识别及疾病的鉴别能力也不同。 1.对诊断概念的认识不足或绝对化。一些医生过分强调并拘泥于躁郁症的“三大典型症状”，而忽视了不典型症状，特别是“分裂样症状”。他们坚持认为“Schneider的一级症状”是精神分裂症的独有症状，或者坚持先排除精神分裂症尔后才能诊断躁郁症的诊断模式。这就使许多躁郁症被误诊为精神分裂症。其实在躁郁症患者中出现幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、情感反应不协调以及不协调性兴奋等症状并非罕见。 2.病史采集不全、精神检查不深入或临床观察不仔细都容易产生误诊。有些医生忽略了家族史及病前性格的询问；有的则不注意对症状进行识别。例如将思维奔逸误认为思维松散，或将沉默不语、呆坐、卧床不动误认为情感淡漠等等。 3.先验性地设下诊断，然后按自己的思路进行精神检查，也很易造成误诊。有的医生不以客观检查结果为依据，而是靠感觉去下诊断。有些单位不注意使用标准化量表检查，使精神检查项目不全，漏掉了一些症状。个别医生以上次诊断为依据，忽略了重新采集病史和作精神检查，也忽略了鉴别诊断。4.错误地解释资料，将发病诱因看成是致病的精神刺激，将躁郁症误诊为心因性反应。 三、抗精神病药物的影响。我国目前精神科床位较少，许多病人入院需要候床。这期间应用抗精神病药物来控制症状的现象较普遍。由于服用药物的原因，一些病人入院时出现迟缓、不灵活、反应慢、语言欠流畅等，影响了医生对症状的准确观察。也有些患者间歇期长期服用抗精神病药物，使医生误认为病程迁延、缺乏间歇期，而产生误诊。四、由于医院、家庭、社会等多种因素的影响，以及传统偏见的存在，使一些病人不能得到系统的随访及追踪观察。医生往往只看到患者整个病程的某个阶段，未能全面了解病情，如间歇期的情况、社会功能恢复情况等等。据国内文献报道，随着躁郁症复发次数的增加，误诊率成倍地下降。 【减少误诊的措施】 一、统一标准，提高对躁郁症的认识。我国已有统一的诊断标准，各地应以CCMD2中情感性障碍的诊断标准为依据进行诊断。使用统一的标准，既可减少误诊，又利于科研及学术交流。诊断要规范化，特别是推行标准化精神检查，这样就可以大大减少个人的主观偏见。进一步加强躁郁症的临床及基础研究，争取为本病的诊断提供更多、更准确的客观依据。 二、丢掉偏见，纠正诊断程序。既要重视躁郁症的主要症状，又不能过分强调“三大典型症状”而忽视非典型症状。对情感性症状不典型而又伴随“分裂样症状”的病例，应深入观察、全面分析，不要过早地下精神分裂症的诊断。也就是说，对不典型病例，应先除外躁郁症，尔后再诊断为精神分裂症。这样的诊断程序可以有效地减少躁郁症的误诊，同时也防止了精神分裂症诊断上的扩大化。 三、客观全面地收集资料，注意综合分析和鉴别诊断。采集病史要全面，特别对家族史、病前性格、早期症状、既往发作情况应详细询问，避免遗漏。应先进行不持偏见的症状描述和临床观察，然后再诊断。对所掌握的资料，要注意全面分析。要搞清各种症状的概念，对容易相混的症状注意识别，如思维奔逸与思维破裂，随境转移与注意涣散，情绪低落与情感淡漠等等。躁狂症与躁郁症躁狂相的严重阶段，常常出现“分裂样症状”，不易与精神分裂症鉴别。这时就应该注意到躁狂症病前适应较好、对锂盐治疗效果好、缓解彻底、不衰退等特点。有些躯体疾病如甲亢，脑部疾患如脑血管微小梗塞，可以先出现情感障碍或以情感障碍为主要的临床表现，这时要注意全面检查身体，特别是要作必要的辅助检查，以防止误诊，延误治疗。四、注意追踪观察，加强随访工作。当情感性症状和分裂样症状同时出现时，不要急于下诊断，可试用锂盐或抗抑郁剂治疗，如果为躁郁症，分裂样症状则会随情感活动的改善而完全消失。当患者自知力恢复后，询问其患病时的情感体验，对诊断也会有帮助。通过随访，也可发现躁郁症的一些特点，如间歇发作、充分缓解、人格完整、社会功能恢复良好等，使一些错误的诊断及早地被纠正。 最后还应当注意：躁郁症常常与精神分裂症发生误诊，一般人都认为精神分裂症是慢性的、预后不佳的疾病，一旦诊断为精神分裂症，病人亲属思想压力大，医护人员对患者治疗的信心和努力也受到影响。所以我们应尽量避免将躁郁症误诊为精神分裂症。当然，这里并没有扩大躁郁症诊断的意思。我们主张的是客观地、正确地诊断。 附：诊断依据（引自CCMD 2）躁狂发作的诊断标准： 一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少1周，在心境高扬期，至少具备下述9项中的3项： 1.言语比平时显著增多； 2.联想加快，或观念飘忽，或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度； 3.注意力不集中或集中不持久，或有随境转移；4.自我评价过高，可达妄想程度； 5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛； 6.睡眠的需要减少且无疲乏感； 7.活动增多（包括工作、学习、日常活动和社交等）或精神运动性兴奋； 8.行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性； 9.性欲明显亢进。 二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一： 1.工作或学习或家务能力受损； 2.社交能力受损； 3.给别人造成困境或麻烦； 4.给本人造成危险或不良后果。 三、排除标准： 1.不符合脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及精神分裂症的诊断标准； 2.不符合分裂症的症状诊断标准；或虽符合但并非主要临床相；或分裂症症状期明显短于心境障碍期。 抑郁发作的诊断标准： 一、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少具备下述9项中的4项： 1.对日常活动丧失兴趣或无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续的疲乏感； 3.精神运动性迟滞或活动明显减少； 4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度； 5.联想困难，或自觉思考能力显著下降； 6.反复出现死亡的念头，或有自杀行为； 7.失眠，或早醒，或睡眠过多； 8.食欲不振，或体重明显减轻； 9.性食明显减退。 二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一： 1.社会功能受损； 2.给本人造成痛苦或不良后果。 三、排除标准：与躁狂发作相同。 躁狂症： 一、符合躁狂发作的诊断标准。 二、病史中无符合抑郁发作的证据。 抑郁症： 一、符合抑郁发作的诊断标准。 二、病史中无符合躁狂发作的证据。 双相情感障碍躁狂相： 一、本次为躁狂发作，符合躁狂发作的诊断标准。二、以往有躁狂发作，或有抑郁发作。双相情感障碍抑郁相：一、本次为抑郁发作，符合抑郁发作的诊断标二、以往有躁狂发作（包括在抗抑郁治疗中诱发的躁狂发作）。 双相情感障碍混合相： 一、在本次发作中表现为躁狂症和抑郁症的混台存在或交替发生。包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂发作，或在抗躁狂治疗时诱发抑郁发作。 二、两类症状之间缓解期不明显。 三、混合存在或交替发生的持续病期不短于2周。 严重程度标准： 情绪紊乱严重到影响工作，社会交往和人际关系；或必须住院以防止其伤害自己或他人；或具有精神病的特征。 重症抑郁发作 在两星期里同时出现下列症状中的五项或更多，其中抑郁与丧失兴趣或愉悦感两者至少有一个以上。（不包括明确地由其他医学状态；或情感倒错性妄想与幻觉引起的症状。 一天大多沉湎与抑郁情绪之中，几乎天天如此，或由主观报告（悲哀，空虚判断，或由他人观察而知（愁容不展，双眼噙泪；在青少儿可表现易激惹。 一天大多时间对所有或几乎所有的活动明显地失去兴趣或愉悦感（或主观报告或他人观察而得。 在没有节食情况下体重下降；或明显的体重上升（一个月内变化超过；或这几乎每天食欲都增强或下降。儿童可表现为体重增加达不到正常标准。 几乎每天失眠或嗜睡。 几乎每天言语运动兴奋或迟滞。 几乎天天疲劳或整日无精打采，精力不足。 几乎每天感到无用，一无是处，或有罪（可以是自罪妄想，不是单纯自责或因病自疚。 几乎每天拿不定主意，思维或集中注意能力下降（或主观报告或他人观察而得。 反复出现死亡念头（不是害怕死去，没有具体计划的自杀意念；或自杀企图；或要自杀打算。 严重程度标准：症状引起显著临床困扰或影响了工作社会，或其他重要功能。 排除诊断标准： 症状表现并非某一物（如：毒品，药物等的直接生理效应；也不是某一其他躯体疾病状态（如，甲状腺机能低下所导致。 症状表现不能由如丧失亲人等解释得了；症状持续两个月以上或具有明显的功能损害，病理的自贬观念，自杀意念，精神病性症状，或言语运动迟滞。 混合型发作 在过去至少一星期里，几乎每天同时达到躁狂和抑郁发作的症状标准（时间标准除外。 符合二者的严重程度标准：情绪紊乱严重到影响工作，社会交往，和人际关系；或必须住院以防止其伤害自己或他人；或具有精神病的特征。 符合排除诊断标准： 症状表现并非某一物（如：毒品，药物，或其他治疗措施的直接生理效应；也不是某一其他医学状态（如，甲状腺机能亢进所导致。 轻躁狂发作 在一明确时段里不正常地，持续地情绪高涨或易激惹。持续时间至少四天。情绪表现明显区别于不抑郁状态。在情绪异常期间持续表现下列症状三项以上并达到显著的程度。如果情绪表现是易激惹，则需四项以上症状。 自诩和夸大观念 对睡眠的需要减少而少眠 言语增多或感觉必须得说话 联想增速或主观体验思绪奔逸 注意易于转移或被分散 目的性活动增多或言语运动性兴奋 无节制地取乐而不计后果（比如： 无限购物，性猎奇，或愚蠢的投资 家庭治疗措施 保持安静的环境 保持安静的环境非常重要，尤其是当患者处于狂躁期时。不要和患者进行有敌意的谈话，不要聚会或长时间看电视、电影，以尽量避免刺激患者加重病情。 给予充足的睡眠 充足的睡眠和有规律的生活可以防止此病的发作。 勿让其独自驾车 躁郁症患者喜欢刺激和冒险的活动，比如超速驾驶，这是相当危险和难以控制的。家人应予以控制，不给其任何机会。 给予关爱 家人的关爱对病人的康复非常重要，尤其是对有自杀倾向的病人。 注意季节变化 本病受季节变化的影响较大，尤其是深秋和冬季是忧郁症状的高发期，要提防病人出现意外伤害；而夏季是狂躁的高发期，家人亦应加强关注。 常规治疗 目前，对此病的常规治疗大多采用注射碳酸锂和精神治疗相结合，锂这种微量元素能改变规律性的循环周期，帮助躁郁症患者。 营养与饮食疗法 避免含咖啡因食品 患者应避免咖啡、可乐、茶、巧克力、酒精等含兴奋元素的食品。同时也要避免糖制品、乳制品、和添加化学成分及色素的食品。 多吃蔬菜 饮食中应包含蔬菜、水果、核果、种子、豆类。全麦等谷类是很好的选择，但勿食用过多的面包。每周吃两次白肉鱼及火鸡。 补充营养素 镁 用量依产品标示，研究指出镁能代替锂做为治疗躁郁症的药物，用以对付关于该病状连续变换的情况。它无毒副作用。 L-牛磺酸 用量500毫克，每天3次。与50毫克维生素B6及100毫克维生素C一起服用，以利吸收。缺乏牛磺酸将导致过度好动、焦虑、大脑功能力差。 L-酪胺酸 用量500毫克，每天2次，空腹使用，添加维他命B6及c，以利吸收。是治疗抑郁的重要物质，能稳定情绪变化。氨基酸是治疗此病的重要物质，尤其是牛胆氨基酸及酪胺酸。 维生素B群 躁郁病患者不易吸收维生素B群，因此需大量补充。根据报导，躁郁症患者缺乏维生素B群，而且在注射B12及服用大量维生素D群后，状况出现好转。维生素B群对脑部有类似锂的作用。 不饱和脂肪酸 用量依产品指示。是改善脑部血液循环及稳定血压的重要物质。 维生素C 用量30006000毫克，是强效的免疫促进剂，并有助抗过敏。 锌 用量每天50毫克。保护脑细胞。 保健药膳 麦苗茶 青麦苗适量，桔子皮15克，苦菜9克，大枣10枚。四味共煮，取汁，加白糖，温服，每日一剂。宜于躁狂症。 木耳豆腐汤 木耳30克，豆腐3块，胡桃(去皮)7枚。用水炖，连汤带渣服之。每日一剂，宜于躁狂症。 羊脑羹 羊脑子一个，用沙锅加清水煮熟，加适量蜂蜜热吃，一次吃完。每隔两日吃一个，连服10个，宜于抑郁症。 删除 其他疗法 生物反馈疗法 医生认为脑电图生物反馈对治疗此症有效，是因为通过脑电图可掌握一些脑电波的情况。如在过于兴奋、出现幻觉、易怒、缺少睡眠和不能自制等，它也能检查出脑电波活跃与精力低、没有自尊和运动不协调有联系。 如果躁狂抑郁症是轻度的，这种生物反馈形式或代替锂及其他药物，尽管它可以与锂一起安全使用。 针灸疗法 针刺疗法可以增强活力或放松身体，主要靠针刺穴位掌握。涂油按摩也可以放松或增强活力。 指压疗法 按压曲泉穴位可以帮助减轻躁狂抑郁症的症状。弯右膝、大拇指放在膝内侧起皱处上部，刚好在膝连接处下面(可摇摆你的腿去找到它)。按压一分钟二至三次，然后开始做左腿。 注意 根据报导，忧郁症及躁郁病患者容易对乙醯胆碱过敏，这是神经冲动的传递物质。因此，勿过量服用胆碱(即勿超过综合维生素内所含的瞻碱量)。 同时，躁郁症患者应该避免鸟胺酸、精胺酸。这些物质可能加重病情。我是怎样治疗躁狂抑郁症的？ 全网发布：2011-08-08 08:33 发表者：颜文伟 (访问人次：9961) 一、如果躁狂抑郁症的诊断已经肯定了。那就该首先应用情感稳定剂。常用的情感稳定剂（以前称抗躁狂药）有以下4种：上海市精神卫生中心精神科颜文伟1、 碳酸锂：从1949年起，碳酸锂就开始被用以治疗躁狂症。由于它的治疗效应往往在2周左右才得以呈现，当时有的医生急于求成，拼命加大剂量，结果造成多例中毒死亡；这使“碳酸锂治疗躁狂症”走了一大段弯路。后来，有了血锂测定作为调节治疗剂量的依据，就很少出现碳酸锂中毒的病例了。血锂测定的要求较高：抽血时间必须在服药后12小时（例如，昨晚8时服药，那么就得在今天早上8时抽血），不能相差太多，否则测定结果就不可靠。如今，国际公认：血锂的治疗浓度为0.8-1.2mmol/L，血锂的维持浓度至少为0.6-0.8mmol/L；如果血锂浓度超过1.5mmol/L，就有中毒的可能。一般说，即使不做血锂测定，每天服用碳酸锂剂量在0.8克（即4片）以下，也不会发生中毒。所以，我在应用碳酸锂时，剂量先是：每天2次，每次2片（每片0.2克）。见效后，改为每天3次，每次1片，长期维持。长期服用碳酸锂，副反应病不多，可能会有一些，例如手指细小震颤、以及肾功能变化等可能。2、 丙戊酸钠：丙戊酸钠原先是一种抗癫痫药。偶然发现它对躁狂抑郁症也有治疗作用。如今，丙戊酸钠是治疗躁狂抑郁症时用得最为普遍的药物。一般说，治疗之初，可以每天4-6片（每片0.2克）、分2-3次口服。一般也得1到2周才会奏效。奏效后，可以逐渐减量，以每天3片的剂量维持（药量不宜更少）。虽然在应用丙戊酸钠时、也可以监测其血药浓度，治疗血浓度为50-100mg/L，但是，因为个体差异较大，不如碳酸锂血浓度测定那么可靠，因此在临床上不常应用。丙戊酸钠的副反应不多；个别病例（有云千分之一）可能特别敏感、出现肝功能异常。因此，在用药后，可以测定几次肝功能，如果没有异常，一般就没有问题了。3、 卡马西平：与丙戊酸钠一样，卡马西平也可用以治疗躁狂抑郁症，常用剂量为每天3次，每次1片（100mg）。一般说，头晕等副反应较丙戊酸钠多些。4、 拉莫三嗪：近年发现拉莫三嗪也能用以治疗躁狂抑郁症。二、这些药物往往不能立刻奏效。所以，如果患者正处于情绪高涨的躁狂期，医生往往会觉得远水解不得近渴，只得求助于抗精神病药，暂时地压制一下兴奋情况。以前我们常用氯氮平。由于它的副反应较多，近年，医生都改用奥氮平，剂量为每天10-20毫克。及至兴奋好转后就可以减量，在2到3周内逐渐停药。有些医生会搬出FDA已经批准奥氮平或其它药物可以用来治疗躁狂抑郁症的规定，为自己应用奥氮平作为依据。其实，FDA的批准，只是允许把这些药物应用于躁狂抑郁症的躁狂期，并不是说它们就与丙戊酸钠等同样属于情感稳定剂。关于它们能不能用作躁狂抑郁症的维持药物，还是一个未决的悬疑。对于这一点，我反正是不相信的。即使FDA现在批准了，以后发现批错了、重新收回的例子，很多很多。在目前美国乱扩大情感性精神障碍诊断的情况下，那些“用奥氮平可以维持躁狂抑郁症”的研究，完全有可能误用了精神分裂症病例，把他们当成躁狂抑郁症，其可信性和可靠性，就很难说了。所以，还不如把奥氮平等抗精神病药撤掉，单用丙戊酸钠等予以维持。如在撤了奥氮平等抗精神病药以后，仍能维持正常，也可以说明躁狂抑郁症的诊断是靠得住的、经得起考验的了。在治疗好转以后，如果不用药维持，会不会立刻复发、还是过一时期后再会复发？复发躁狂、还是抑郁？谁也无法预言！一般说，为了求太平，还是长期服用丙戊酸钠等药的维持量为好。三、如果患者正处于抑郁期，那么除了丙戊酸钠等情感稳定剂之外，必须像治疗抑郁症（单相）那样地应用抗抑郁药。我习惯于先用主要增加5HT的SSRI。SSRI有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、和氟伏沙明等6种。临床经验告诉我：氟西汀1片，相当于：帕罗西汀1片，舍曲林2片，西酞普兰1片，艾司西酞普兰1片，或氟伏沙明2片。只要剂量到位，这些SSRI的疗效相同，但是副反应不同。如果应用SSRI未能奏效，可以并用增加NE的抗抑郁药，例如马普替林或瑞波西汀。我不太欣赏兼顾5HT与NE的文拉法辛等药。我觉得它们两方面都顾不上，疗效并不理想。（顺便说一句，用它们往往治不了强迫症。）当然，也可以并用药理机制不同的米氮平，每晚1/2到1片。（也顺便提一下，米氮平会加重强迫。）一旦情绪走出抑郁，便可以停用抗抑郁药，单用丙戊酸钠等情感稳定剂维持。四、应该注意的是：如果的确是躁狂抑郁症、正处于抑郁期，那就不应该单用抗抑郁药治疗，往往会因此转为躁狂发作（转躁）。然而，在已经应用情感稳定剂的同时、再并用抗抑郁药的话，就不会转到躁狂发作。我们更不应该给躁狂抑郁症病例长期单用抗抑郁药，否则便会每年发作4次以上，形成快速循环，造成治疗上的困难。