抑郁症中医临床路径.doc

郁病 （抑郁症）中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为抑郁症的轻、中度抑郁发作患者。一、郁病（抑郁症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为郁病（TCD 编码：BNG110）。 西医诊断：第一诊断为抑郁症（轻、中度抑郁发作）（ICD-10 编码：轻度抑郁发作：F32.0,中度抑郁发作：F32.1）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中医内科学（王永炎主编，上海科技出版社，第六版，2005 年）。（2）西医诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995 年）。2证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组郁病（抑郁症）诊疗方案”。 郁病（抑郁症）临床常见证候：肝郁脾虚证肝郁气滞证 心脾两虚证 肾虚肝郁证 肝胆湿热证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组郁病（抑郁症）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T49-2008）。1诊断明确，第一诊断为郁病（抑郁症）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合郁病（TCD 编码：BNG110）和抑郁症（轻、中度抑郁发作）（ICD-10 编码：F32.0,F32.1）的患者。2当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3以下情况不进入本路径（1）伴有严重心、肝、肾功能不全等躯体疾病的患者。（2）伴有严重消极观念、有自杀自伤倾向者。（3）儿童和妊娠期妇女。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能（3）心电图（4）胸部 X 线片（5）脑电图（6）心理测量：抑郁自评量表、焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁评定量表、汉密尔顿焦虑评定量表、五态人格评定。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 B 超、经颅多普勒、头颅 CT 或 MRI 等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁脾虚证：疏肝健脾，化痰散结。方药【名称】逍遥散【出处】 太平惠民和剂局方 【组成】柴胡（15克）、当归（15克）、白芍（15克）、白术（15克）、茯苓（15克）、生姜（15克）、薄荷（6克）、炙甘草（6克）。 【方解】逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”（灵枢平人绝谷篇）。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调和肝脾之名方。 中成药逍遥丸（2）肝郁气滞证：疏肝和胃，理气解郁。方药【名称】柴胡疏肝散 【出处】景岳全书卷五十六【组成】陈皮(醋炒)（6克）、柴胡（6克）、川芎（4.5克）、枳壳(麸炒)（4.5克）、芍药（4.5克）、甘草(炙)（1.5克）、香附（4.5克）。 【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。中成药柴胡舒肝丸（3）心脾两虚证：健脾养心，补益气血。方药【名称】归脾汤 【出处】济生方 【组成】白术（9克）、茯神（10克）、黄芪12克、龙眼肉（10克）、酸枣仁（10克）、党参（12克）、炙甘草（5克）、当归（10克）、远志（10克）、木香（10克）【方解】归脾汤从心脾两脏治疗，方中以黄芪、人参、白术、甘草之甘温补脾益气；以枣仁、远志、茯神宁心安神，当归、龙眼肉补血养心；用木香行气舒脾，以使补气血之药补而不滞，得以流通，更能发挥其补益之功。就全方的配伍特点来看，本方虽是心脾同治，但重点在治脾，因为脾是气血化生之源，补脾即可以养心，且脾气得补，则血行得到统摄，方能引血归脾，其方名为“归脾”寓意可知。另外，本方虽是气血并补之剂，但重点在益气生血。方中黄芪配当归，即寓有当归补血汤之意，使气旺血自生，血足心自养。中成药归脾丸（4）肾虚肝郁证：益肾调气，解郁安神。（5）肝胆湿热证：清肝利胆，宁心安神。方药【名称】龙胆泻肝汤【出处】本方之源，尚难确定。暂用见于医方集解【组成】龙胆草（6克） 黄芩（9克） 山栀子（9克） 泽泻（12克） 木通（9克） 车前子（9克） 当归（8克） 生地黄（20克） 柴胡（10克） 生甘草（6克）【方解】本方治证，是由肝胆实火，肝经湿热循经上扰下注所致。上扰则头巅耳目作痛，或听力失聪；旁及两胁则为痛且口苦；下注则循足厥阴肝经所络阴器而为肿痛、阴痒。湿热下注膀胱则为淋痛等症。故方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证乃克相应而愈。中成药龙胆泻肝丸2针灸治疗：根据证候分型采用相应的穴位治疗。3其他疗法：可采用中医系统心理疗法、中医五行音乐疗法、静坐疗法、理疗和电针疗法等。4护理：辨证施护。（九）完成路径标准1抑郁症状缓解，兴趣恢复，疲乏感消失，睡眠改善。2自我评价良好。3社会功能恢复。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2出现合并症或并发症者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者或家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。附表：郁病（抑郁症）中医临床路径住院表单郁病（抑郁症）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：郁病（抑郁症）（TCD 编码：BNG110）（轻度抑郁发作：F32.0,中度抑郁发作： F32.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日:21 天实际住院日： 天时间年 月 日（第 17 天）年 月 日（第 814 天）年 月 日（第 1521 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查、精 神检查采集中医信息，进行中医 证候判断书写入院病历及首次病程 录、病程记录常规检查、心理测量签署知情同意书上级医师查房拟定治疗方案向患者及家属交代住院注 意事项上级医师查房调整治疗方案、评价治疗 疗效采集中医信息，进行中医 证候判断完成病程记录据检查结果予相应处理注意病情变化心理测量上级医师查房确定出院完成出院相关记录制定出院随访计划指导患者病后康复出院后注意事项做好出院宣教重 点 医 嘱长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱血、尿、便常规肝功能肾功能电解质血糖甲状腺常规心电图脑电图胸部 X 线片心理测量可选择：经颅多普勒、头 颅 CT 或 MRI、B 超长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱根据病情变化选择必要的 实验室检查和特检心理测量长期医嘱精神病护理常规分级护理普食中药汤剂中成药针灸其他疗法临时医嘱出院带药心理测量门诊随诊主要护理工作入工院作宣教根据医嘱协助完成相关检查完成护理记录饮食、睡眠、生活观察心理护理护士量表评定完成护理记录饮食、睡眠、生活观察心理护理护士量表评定出院宣教病情 变异 记录无有，原因1.2.无有，原因1.2.无有，原因1.2.护士 签名医师 签名