透析用水对透析病人的影响及其质量控制.pdf

广东省人民医院肾内科透析用水对透析病人的影响及其质量控制广东省医学科学院广 东 省 人 民 医 院血液净化中心史 伟广东省人民医院肾内科水对透析治疗的重要性?超过 99.3%透析液是水?每个病人一次透析120-150L水?每个病人一年将接受15,000-26,000 L透析水广东省人民医院肾内科常见的透析水污染?化学物质污染铝钙镁氯胺铜氟化物硝酸盐硫酸盐锌?微生物广东省人民医院肾内科?70年代早期发现血透病人致热原反应和透析液细菌污染密切相关?RO水和透析器单用的推广显著减少了致热原反应?透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重?透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重广东省人民医院肾内科透析用水、透析液的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查）17.817.811.711.7024681012141618024681012141618透析用水超标率透析液超标率样本平均结果样本平均结果AMMI标准:微生物透析水200cfu/ml透析液200cfu/mlCFU:Colony forming unitsBambauer R et al.ASAIO J.1994;40(4):1012-1016.广东省人民医院肾内科透析用水、透析液的内毒素污染（德国30个透析中心调查）12.212.227.527.5051015202530051015202530透析用水超标透析液超标透析用水超标透析液超标样本平均结果样本平均结果Bambauer R et al.ASAIO J.1994;40(4):1012-1016.AAMI标准:内毒素2EU/mlEU:endotoxin units广东省人民医院肾内科透析液的细菌和真菌污染(日本)0 042.542.5051015202530354045051015202530354045超滤膜处理透析液常规透析液超标率超滤膜处理透析液常规透析液超标率透析液透析液AMMI标准:微生物透析液2000CFU/ml)中华内科杂志,1999,38(12)806-809.广东省人民医院肾内科北京市血液透析单位透析用水及透析液质量的情况中国血液净化2006，5(4)：178不合格项目不合格单位（2003）不合格单位（2004）钙72硝酸盐52铝50氯胺40汞20镁钾铅10钠112003年及2004年北京市血液透析单位透析用水的化学污染状况广东省人民医院肾内科中国血液透析和相关治疗用水标准(YY0572-2005)广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科铝凝聚剂氯胺杀菌剂铜自然溶解氟化物龋齿预防硝酸盐细菌和化肥锌电镀化学污染物来源广东省人民医院肾内科铝脑病,骨病氯胺溶血铜溶血,肝细胞损害氟化物骨病硝酸盐高铁血红蛋白血症硫酸盐代谢性酸中毒锌贫血化学污染物及其毒副作用广东省人民医院肾内科透析用水及透析液的标准国家及地区透析用水细菌(CFU/ml)透析用水内毒素（EU/ml）透析液细菌(CFU/ml)透析液内毒素（EU/ml）美国AAMI/200420022002欧洲EDTA/20011000.251000.25中国YY0572-20051001112002511中华人民共和国医药行业标准（YY0572-2005）-中国血液透析和相关治疗用水标准2血液透析质量控制管理规范（草案-2005）中国血液净化杂志2009广东省人民医院肾内科欧洲最新的微生物学指南推 荐 措 施ERA-EDTA 透析用液的纯净度EDTNA/ERCA 透析用水微生物污染的控制与检测透析用水的最低标准细 菌：100cfu/ml内毒素：0.25EU/ml真菌和酵母菌：10cfu/ml活体检出总数：100cfu/ml(作用水平25cfu/ml)内毒素：0.25IU/ml(作用水平0.125IU/ml)真菌和酵母菌推荐范围：10cfu/ml透析用水微生物污染检测频率水处理测试：每周平时使用：至少每季度，如用于在线置换液的配制，则相应缩短周期水处理测试期：至少每周正常维护：至少每月对超纯透析用液的要求（注意定义不一致）可检测阈限之下可检测阈限之下超纯透析用液可用做置换液0.1cfu/ml0.03EU/mlBernard Canaud Nephrology News&Issues，2002年6月广东省人民医院肾内科中华人民共和国行业标准血液透析浓缩液干粉2007-8-1执行广东省人民医院肾内科?4.技术要求?4.3 透析用水?配制浓缩液的水质应符合YYxxxx-2004透析用水水质的规定。?4.4 微生物限度?浓缩液干粉按使用说明配成浓缩液后的细菌和真菌总数限度应分别不大于100CFU/mL和20CFU/mL，大肠杆菌应不得检出。?4.7 微粒污染?酸性或醋酸盐浓缩液应当经过1.2m的过滤器(或更精细的)过滤，碳酸氢盐浓缩液应当经过小于0.45m的过滤器过滤。?4.8 细菌内毒素?浓缩液或干粉按使用说明与细菌内毒素检查用水混合为最终浓度后，细菌内毒素含量应小于0.5EU/mL。广东省人民医院肾内科?细菌积聚地?软水器?活性炭滤器?去离子罐?细菌孳生地?反渗柱?超滤器?细菌的最重要来源地?B液的配制细菌污染广东省人民医院肾内科微生物微生物砂滤砂滤活性碳滤器活性碳滤器软水器或除离子器软水器或除离子器反渗反渗供水系统供水系统Log CFU/mlLog CFU/ml透析用水处理广东省人民医院肾内科近期并发症:?热源反应(表现为：寒颤及高烧)?败血病(伴随严重的低血压及休克)?内毒素造成的各种症状(包括：肌痛；头痛；嗜睡)?呕吐细菌及内毒素污染广东省人民医院肾内科长期并发症:?微炎症状态?免疫系统受损?EPO效用降低?2 微球蛋白淀粉样病变?营养不良?动脉硬化?心血管疾病?高死亡率细菌及内毒素污染广东省人民医院肾内科透析液质量对腕管综合征发生率的影响01020304050607012345678910 11 12 13标准透析液超净水透析液Baz M,et al.Int J Artif Organs 1991,14:681-685广东省人民医院肾内科透析液质量对腕管综合征（CTS）发生率的影响Gerhard Lonnemann and Karl M.Koch.J Am Soc Nephrol 2002;13:S72-S77广东省人民医院肾内科UPD与CD对2MG的影响25262728293031Before switchUPD 1mUPD 6mAfter switchback2MG(mg/l)l)UPD：超纯透析液。CD：常规透析液超纯透析液降低透析患者血浆2 微球蛋白水平Blood Purification,2005,23:311-316Nephrol.Dial.Transplant.2009 24:571-577根据低2 微球蛋白水平（=32.2 mg/L,n=245）分层的490例血液透析患者全因死亡率广东省人民医院肾内科不同透析液患者残余肾功能的丢失7.95.44.32.57.97.164.301234567890月6月12月24月常规透析液超纯透析液Neprol Dia Transplant 2002,17：1814-1818.广东省人民医院肾内科超纯透析液透析和常规透析液透析患者CRP水平00.510月3月6月12月(IL-6pg/dl)CRP(mg/dl)-常规透析液CRP(mg/dl)-超纯透析液Nephrol Dial Transplant 2001，16:1863-1869广东省人民医院肾内科超纯透析液减少心血管事件发生率Nephron 2002,91：452-455111051015New eventsHigh-CRP15Low-CRP 45广东省人民医院肾内科超纯透析液透析和常规透析液透析患者IL-6水平0510152025303540450月6月12月24月(IL-6pg/ml)IL-6(pg/ml)-超纯透析液IL-6(pg/ml)-常规透析液Neprol Dia Transplant 2002,17：1814-1818.广东省人民医院肾内科透析患者IL-6与rHuEpeo剂量的关系0204060801001201401601800102030405060IL-6(pg/ml)EPO(U/kg/W)EPONephrol Dial Transplant,2002,17：S53-59.广东省人民医院肾内科EPO对常规透析液和超纯透析液的反应020406080100120研究开始时3个月后6个月后12个月后020406080100120Hb(g/dl)-常规透析液Hb(g/dl)-超纯透析液EPO剂量(U/kg/周)-常规透析液EPO剂量(U/kg/周)-超纯透析液EPO（u/kg/w）Hb（g/dl）Nephrol Dial Transplant,2000,15:1207-1211.广东省人民医院肾内科超纯透析液对营养状态的影响010203040506070809001020304050607080900月3月6月12月0月3月6月12月干体重-常规透析液干体重-常规透析液干体重-超纯透析液干体重-超纯透析液上臂肌围-常规透析液上臂肌围-常规透析液上臂肌围-超纯透析液上臂肌围-超纯透析液ALB-常规透析液ALB-常规透析液ALB-超纯透析液ALB-超纯透析液P0.05Nephrol Dial Transplant,2001,16:1863-1869.广东省人民医院肾内科超纯透析液对HBV疫苗反应性的影响Nephron 2002,91;530-531.89676162680100200300400500600700阳性率抗体滴度超纯透析液常规透析液广东省人民医院肾内科高质量透析液血液透析3个月对血液生化的影响05101520253035400510152025303540B2MGHctAlbB2MGHctAlbRHDRHDUHDUHD*Nephrol Dial Transplant.11:A214,1998广东省人民医院肾内科如何改善透析液的质量?改进水处理的保存、输送和设计?改善B液的质量?每日消毒透析机?常规检测透析水的质量广东省人民医院肾内科生物相容性好增加水的流速及涡流连接点少表面平滑持续流动易于消毒恰当设计水处理/供水系统简短,直接供水至主环路无死端广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统（错误的设计）Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器储水箱供水循环透析位透析用水的制备广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器储水箱供水循环透析位透析用水的制备广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统（错误的设计）Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器开放式储水箱供水循环透析位透析用水的制备广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器密闭式储水箱供水循环透析位透析用水的制备广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器供水循环透析位透析用水的制备广东省人民医院肾内科典型透析水处理系统的构成及供水系统（错误的设计）Inlet水砂滤活性炭软水器 5 微米滤器反渗透超滤器开放式储水箱供水循环透析位透析用水的制备开放式储水箱广东省人民医院肾内科直接供水两级反渗系统先进技术:双级反渗系统,包括每一级的脉动回冲因为直接供水而不用水箱，因此没有微生物及化学品污染。广东省人民医院肾内科有机物氯氯胺铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐锌铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐锌活性炭滤器广东省人民医院肾内科铝钡镉铬氯氯胺铜氟化物汞有机物硫酸盐铝钡镉铬氯氯胺铜氟化物汞有机物硫酸盐软水器钙镁软水器广东省人民医院肾内科有机物氯氯胺颗粒细菌内毒素铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐去离子床广东省人民医院肾内科有机物氯氯胺平均脱盐率达85-98%铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐颗粒细菌内毒素反渗透铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐颗粒细菌内毒素广东省人民医院肾内科有机物氯氯胺铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐颗粒细菌内毒素铝钡镉铬铜氟化物汞硫酸盐颗粒细菌内毒素反渗透活性炭滤器反渗透广东省人民医院肾内科生物膜在反渗膜上的生长Thomas Griebe(1998)Mercator Universitt Duisburg广东省人民医院肾内科没有脉动回冲技术的传统 RO 系统全新膜；4 个星期后；细菌在反渗膜表面生长广东省人民医院肾内科传统 RO 技术传统 RO 技术:溶解和未溶解物质在反渗膜上聚集（浓度极化）微生物形成的生物膜及内毒素/外毒素析出致反渗水。进水浓水反渗水广东省人民医院肾内科技术和革新脉动回冲有效防止浓水造成的极化、水锈、污秽、生物膜、内毒素和外毒素的沉积。脉动回冲广东省人民医院肾内科传统的反渗膜单元 传统技术：在传统 RO 设备中存在大量死腔,例如：螺旋卷绕反渗膜的外侧与压力容器的内侧之间细菌大量生长广东省人民医院肾内科无死腔反渗膜单元无死腔广东省人民医院肾内科传统的反渗膜单元：不充分的消毒 生物膜不能被彻底的清除 残留的消毒液析出污染透析水广东省人民医院肾内科有效的消毒；能到达所有的区域。有效的冲洗，没有消毒液残留无死腔反渗膜单元：消毒过程广东省人民医院肾内科传统的主环路广东省人民医院肾内科主环路无死腔广东省人民医院肾内科传统的主环路消毒过程广东省人民医院肾内科主环路，消毒，无死腔广东省人民医院肾内科广东省人民医院水处理中心广东省人民医院水处理中心广东省人民医院肾内科如何改善透析液的质量?改进水处理的保存、输送和设计?改善B液的质量?每日消毒透析机?常规检测透析水的质量广东省人民医院肾内科广东省人民医院中心供液广东省人民医院中心供液A液液B液液B配配广东省人民医院肾内科如何改善透析液的质量?改进水处理的保存、输送和设计?改善B液的质量?每日消毒透析机?常规检测透析水的质量广东省人民医院肾内科如何改善透析液的质量?改进水处理的保存、输送和设计?改善B液的质量?每日消毒透析机?常规检测透析水的质量广东省人民医院肾内科美国AAMI标准中对水处理系统管理的要求监测项目监测内容监测频率指标透析液细菌和内毒素每月(样本采自透析机配比的透析液)细菌50CFU/ml内毒素1EU/ml供水管路细菌和内毒素每月(样本采自反渗水供管路)细菌50CFU/ml内毒素1EU/ml水箱(如果有)细菌和内毒素每周细菌50CFU/ml内毒素1EU/ml反渗机产水率，电导率每天基于产品厂家参数和用水要求活性炭罐检查软水中的游离氯每天不同种类的反渗膜对游离氯的要求不同例如TFC膜 Cl-0.1mg/L树脂罐检查软水中的硬度每天，工作结束后硬度 1Grain/Gal=17PPM广东省人民医院肾内科监 测 项 目测定频率允许范围透析液及反渗水细菌监测1次/月透析液入口:200cfu/ml 1反渗水:100cfu/ml 1反渗机电导率监测1次/日基于厂家参数，一般应50s反渗水内毒素监测1次/3月输出端 1EU/ml 1回路端 12h）?每次消毒后必须测定残留浓度规范反渗机及输送管道的消毒广东省人民医院肾内科紫外灯消毒?紫外灯的能量与水流量一致?辐射剂量须超过30,000 mWs/cm2 UV?波长为254 nm?定期检测广东省人民医院肾内科碳滤后的余氯及氯胺软水的硬度,软水器的处理能力反渗系统的除盐率，出水量消毒反渗机;消毒储水箱及供水管路细菌/内毒素检测反渗膜脱钙水质化验评估(自来水及透析用水)透析用水的质控每班每天每月每个季度每半年广东省人民医院肾内科透析液入口取样（10ml）取样处广东省人民医院肾内科透析液出口取样（10ml）取样前关闭超滤键取样处广东省人民医院肾内科电导率读取广东省人民医院肾内科反渗水取样（10ml）出水口回水口广东省人民医院肾内科水硬度、余氯取样（5ml）反渗机进水口广东省人民医院肾内科硬度滴度测试（定性）软水硬水广东省人民医院肾内科硬度滴度测试（定量）注入硬水测定剂的刻度数即为水的硬度广东省人民医院肾内科余氯测试广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科欢迎参观指导！