战伤创伤救治新进展与展望.pdf

战伤创伤救治新进展与展望蒋建新,李磊?摘要?目的?综述近年来国内外战伤和创伤救治研究的最新进展,分析其发展趋势,提出未来战创伤救治的研究方向、目标和重点。方法?采用情报调研方法,检索近 5年来国内外发表的战创伤方面的论著、文献综述、研究报告等。结果?欧美军事强国提出了?医疗与士兵 同在的理念,尤为重视战场前沿大批量伤员快速救治新技术与急救器材的研究,将医疗救援尽量前伸,加强建立无缝隙的医疗救援体系。重视严重战伤院内并发症发生机制与防治、高新武器致伤特点与机制、颅脑伤、损伤组织修复与再生等研究。我军分别在战创伤急救、损伤控制外科、休克复苏、并发症防治以及组织再生修复等方面取得了一系列重要进展,为提升我军现代战争条件下卫勤保障能力提供了强有力的技术支撑。结论?我军未来在战创伤领域应以适应现代战争和执行多种非军事行动条件下卫勤保障需求为立足点,以显著降低战创伤死亡率和伤残率、全面提升军人健康为目标,大力加强战场前沿大批量伤员的快速救治能力,以及三军联合作战条件下战伤救治组织、救治技术和战创伤救治的转化医学研究,不断提升我军应对多种安全威胁和完成多样化军事任务的卫勤保障能力。?蒋建新,第三军医大学野战外科研究所研究员,主要从事战创伤应用基础研究,担任国家重点基础研究发展计划(?973 计划)创伤项目首席科学家、全军战创伤研究重点实验室主任。为国家杰出青年基金、军队杰出中青年科学基金获得者。现担任亚洲创伤学会秘书长、全军战创伤专业委员会主任委员、中华医学会创伤学分会主任委员、中华创伤杂志中英文版副总编等学术职务。获国家科技进步二等奖 2 项,省部级科技进步一等奖 1项、二等奖多项。?关键词?战伤;创伤和损伤;急救?中图分类号?R826?1;R826?6?文献标志码?A?文章编号?0577?7402(2010)07?0781?04Research advances in the management of war wound/trauma and its perspectiveJIANG Jian?xin,LI Lei?State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Research Institute ofSurgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,ChinaAbstract?Objective?To propose the orientation,goals and some key issues for future research in the field of war wound/traumathrough reviewing the updated literature.Methods?The latest literature in the field of war wound/trauma were reviewed.Results?Thenotion?medicine always be with soldiers had been raised by America and the Europe military circles,with special emphasis on emergencytechniques and equipments,which were used in the front of battle field.This forwarded the medical aids as quick as possible and theformation of medical rescue system without crack.Meanwhile,much attention had been paid to the pathogenesis and prevention of post?traumatic complications,wounding characteristics and mechanisms of high?tech new weapons,as well as repair and regeneration of injuredtissues.In China,a great advances had been made in the filed of emergency rescue,shock resuscitation,complication treatment and woundrepair.Conclusions?During the coming?twelfth five?year program,the research standpoint is to meet the needs of Chinese troops toperform better in modern wars and non?military actions,and the aim is to significantly reduce the rate of mortality and disability of traumaas well as to improve the whole army s health?To fulfill this aim,a lot of work should be done to enhance the trauma emergency ability atthe battle front,the organization and remedy ability at conditions of combined operations of armed forces,and the translational medicalresearch for rescue of trauma,so as to unceasingly increase the medical service ability of our army to cope with secure threaten and toaccomplish multiple military missions?Keywords?war wounds;wounds and injuries;first aid1?十一五 以来国外战伤创伤救治新进展?伤 是导致部队减员、部队战斗力削弱的重要原因,因而战创伤防治研究一直是军事医学领域的核心内容,备受各国军队重视。近5 年来,其国外发展状况是:1?1?高度重视战伤早期急救治疗研究?据文献 1?3 报道,因大量失血、颅脑伤等阵亡的人数占所有伤亡人数的50%以上,阵亡者中,86%死于伤后 30min 内。战时伤员死亡率与伤员接受救治的时间直接相关,在伤后0?5h 内得到急救、1h内得到救治,可使伤员伤亡率降低 2/3。在阿富汗以及伊拉克战争中,美军设立了随军战地外科小组(forward surgical teams,FSTs),将医疗救治明显前移,确保士兵受伤后得到快速救治和安全后送。在战伤早期救治中,外军尤为重视提高伤员的自救和互救能力,使轻、中度伤员不依赖后方医疗支撑条件而迅速恢复?持续作战能力(persistence in combat,PIC),从而显著减少对医疗和后送的需求。作者单位?400042?重庆?第三军医大学大坪医院野战外科研究所,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(蒋建新、李磊)!781!?解放军医学杂志 2010 年 7月 1 日 第 35 卷 第 7 期 Med J Chin PLA,Vol?35,No?7,July 1,2010?止血、呼吸道管理和抗休克是战场急救的三大关键技术。在止血技术方面,近几年新研制并已实战应用的战伤止血材料(如沸石止血剂,又称快凝剂,QuickClot)可在 30s 内有效止住 300ml 的伤口出血,在一定程度上可替代止血带。止血带是控制四肢大出血最有效的急救措施,近年主要针对其止血原理、有效性、安全性等进行评价和改进。美军对数十种止血带进行了综合评价,结果认为双气囊止血带(bladder tourniquet)和棘齿止血带(ratchet?tourniquet)效果最好。伊拉克战争中,美军装备的新型止血带包括:用虾壳中提取的可被生物分解的壳聚糖制成的止血带、带尼龙厚边的环状单手止血带以及含纤维蛋白原和凝血酶的纤维蛋白绷带等。在呼吸管理技术方面,近年研制出喉罩插管技术,不需直视,可盲插,具有简单易操作的特点,可在 20s 左右完成,成功率达 94%。在抗休克技术方面的主要进展有:建立新的输液途径,如骨内输液途径,显著提高穿刺成功率;#探讨新的复苏液体,主要探寻用量少、体积小、便于携带、抗休克效果好、输入体内造成细胞损伤最小的复苏液体,研究表明,7?5%氯化钠、高渗氯化钠右旋糖酐和高渗醋酸钠右旋糖酐是较为理想的现场抗休克复苏液;研制出新的血浆代用品(如俄军的Polyxydin 和Mafusol,德军的 Heamaccel,英军的 Polygeline),改进血液保存和消毒技术,制备浓缩红细胞液等,较好地满足了战伤救治的需要;%提出了延迟复苏和限制性输液的新概念,即对活动性出血的休克伤员,不主张快速大量地给予液体,在止血前仅给予少量液体,以维持机体的基本需要,彻底止血后再充分复苏,是对传统复苏理念的修正和突破。1?2?重视战伤急救器材研究?急救器材是战伤救治的重要工具,主要包括止血带及止血材料、包扎材料、通气器材、抗休克材料、智能担架、急救枪弹、战地救援机器人等。止血材料包括外用、内用和血管内制剂等。Costasis 为喷雾剂,内含牛结缔组织胶原蛋白和凝血酶,喷于创面后可形成一层胶膜,不仅可促凝血,还能被组织吸收,不需包扎。Zeolite 是一种新型内出血控制剂,运用微孔聚合物颗粒技术,具有使伤口出血部位立即止血的效果。包扎材料有防滑绷带、镀铝敷料和新型止血绷带。抗休克材料有弹簧输液器、气囊型加压输液器、骨内输液装置等。智能担架也称为移动式ICU,包括了生命监测单元、吸引单元、机械通气单元、除颤单元、液体输注单元、临床检测单元、供氧单元及中心控制与显示单元等。急救枪弹是急救人员无法接近伤员时所采取的一种特殊的急救方式,这种弹丸射入人体浅表组织后可迅速溶解并释放药物,起到止血、镇痛和解毒的作用。利用战地救援机器人,医务人员可在安全地带遥控,实现在敌人炮火下或核生化环境下及时寻找、急救和运送伤员的目的,同时可收集和传递战场核生化污染方面的情报。此外,近年还研制出战伤后送途中失血性休克实时无创监测系统、低体温保护仪、提高伤员体温的复温仪。除开展各种急救装备研究外,外军还十分重视各种急救装备的系列配套、快速机动、高技术、模块化、多性能,充分发挥急救装备在战伤救治中的重要作用。1?3?重视高新武器致伤特点与机制研究?现代战争中,由于常规武器的高技术化,使其除具有硬杀伤的功能外,还具有软杀伤特征。如温压弹不仅可使人员表皮烧伤,高压还可造成内脏破裂。贫铀弹伤害多为复合伤,贫铀弹放射核素可致急性肾衰,对肺、肝、骨髓等造成严重损害,并可引发白血病和癌症等。激光武器可致盲。次声武器有精神摧毁型和器官损伤型两种,前者刺激大脑,使人的神经系统受伤,后者主要使内脏器官受伤。微波武器可通过热效应和非热效应致伤。燃料空气炸弹可通过冲击波、热辐射、空气缺氧和弹片致伤,造成冲击伤、烧伤、窒息和弹片伤。新武器伤伤情复杂多变是战伤救治中遇到的新问题。1?4?重视严重战伤并发症发生机制与防治研究?随着医疗急救水平的提高,早期抢救成功的重伤伤员比例也明显增高。因此,休克、感染、多器官功能障碍等伤后并发症的防治已成为现代战伤救治中十分重要的部分 4。据美军在伊拉克和阿富汗战争中医院内战伤救治分析,导致伤员院内死亡的主要原因为凝血功能障碍所致的大失血、多重耐药细菌感染、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。研究证实,战创伤后凝血功能障碍主要与体温降低、血液稀释和酸中毒有关。静脉内给予 rFlla、6?氨基己酸、凝血酸、抑肽酶和去氨加压素具有逆转凝血功能障碍的治疗作用。针对多种病原菌及其毒素,特别是耐药病原菌,开发不依赖传统抗生素的新型抗感染措施,如鲍曼不动杆菌伤口感染的噬菌体疗法等。此外,美军建立了战伤感染的控制标准。1?5?重视战时颅脑伤研究?各种爆炸武器、微波武器、次声武器等可引起脑损伤,并且这种脑损伤与战后创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)存在一定的内在联系,这使得颅脑伤逐步成为现代战时伤病研究的重点。2008年 12月,美国科学院发布的?海湾战争与健康 系列研究报告指出,约五分之一的驻伊和驻阿美军患不同程度的脑损伤,分析发现,尽管美军士兵都有防弹衣和头盔的保护,但猛烈的爆炸仍会对士兵大脑产生影响或损害,这种脑损伤往往没有外伤,轻者反应迟钝、睡眠困难、眩晕、头痛,重者失忆、神志不清、丧失社交能力。这种现象在驻伊和驻阿美军中十分普遍,因而被称为伊拉克和阿富汗战争的?标志性伤病。这种脑损伤的士兵后期常出现大脑记忆、认知和解决问题能力下降等精神症状。与普通的高处坠落或车祸造成的创伤性脑损伤不同,这种颅脑冲击伤常继发出现精神障碍(PTSD),使许多美国军人深受困扰,不仅严重影响部队战斗力,同时也给家庭、社会!782!?解放军医学杂志 2010 年7 月 1 日 第 35 卷 第 7 期 Med J Chin PLA,Vol?35,No?7,July 1,2010?带来沉重负担。1?6?重视损伤组织修复与再生研究?组织损伤/缺失是导致战创伤伤员残疾的直接原因,实现损伤组织再生修复对于提高战创伤救治水平,增强部队士气具有重要意义。近年来的主要研究进展为 5:研究创伤修复细胞与胞外基质生物学行为变化及其对组织修复结局的影响,并结合发育学、比较生物学的相关研究,提出了有关无瘢痕愈合、创面延迟愈合、瘢痕过度增生等多种假说;#重视骨骼、周围神经和中枢神经等组织再生修复研究,一方面是研究这些组织受损后自身再生修复的规律及其相关细胞与分子基础,另一方面是探讨人为促进这些组织修复的措施;从发育学和比较生物学角度研究从低等动物到高等动物重要器官发生、发育以及再生修复的基本规律和生物学特征,期望从基因和蛋白质水平寻找与发育和再生有关的基因和蛋白,并发现了一些在组织修复和再生中发挥着关键调控作用的分子,如 Wnt、Notch、SHH 等;%重视干细胞在再生医学中的应用研究。自 1981 年Evans 等首次成功地从小鼠胚泡内层细胞团中分离出胚胎干细胞以来,干细胞研究已成为组织修复和再生领域内最热门的研究课题。由于胚胎干细胞受社会伦理、免疫排斥等因素的影响,成体干细胞研究近年来备受重视,目前已在体外成功地将成体干细胞定向诱导分化为神经细胞、内皮细胞、软骨细胞、成骨细胞、肝细胞、肌细胞等,在急性心肌缺血性损伤、颅脑创伤、脓毒症等动物模型上,成体干细胞也显示出明显的治疗效果。2006年日本学者通过几个特定的转录因子将哺乳动物体细胞诱导成为多能干细胞,开创了体细胞重编程的研究,这为干细胞治疗策略奠定了良好的基础 6。1?7?重视卫生勤务保障的信息化建设?美军在伊拉克和阿富汗战场上十分重视利用先进的信息系统,对战场伤病数据进行系统收集,建立了战场伤病信息系统(joint theater trauma system),以指导对伤病员快速诊断分类,进行有效的救治和快速后送 7。美军在伤员救治中应用卫勤 C4I 系统,大大提高了卫生资源效能,在后送中保持治疗的连续性,显著降低了危重伤员的死亡率。美陆军远程医学与高技术研究中心开发了远程脑外伤救治系统,将远在伊拉克和阿富汗战场的脑外伤伤员与后方医学和美国本土紧密联系起来,使后方医学专家能够进行准确的远程诊断和救治。2?十一五 以来我军战伤创伤救治新成就?十一五 以来,我军在战创伤急救、损伤控制、休克复苏、并发症防治以及组织再生修复等方面取得了系列研究成果,为提升我军现代战争中的卫勤保障能力提供了强有力的技术支撑。针对战时伤病早期救治,强调应遵循?超前加强,前伸配置,突出急救,加快后送 的原则,同时设计并完成了新型复苏液体、骨内输液装备、超声冲洗机、微型生命参数监护仪、抗休克裤等系列单兵战救装备和器材。损伤控制外科技术的应用,使严重战创伤救治水平得到了明显的提高,在汶川特大地震重症伤员救治中也取得了显著效果。针对特殊环境条件下战伤特点的研究,获取了一系列有重要意义的研究结果,增强了我军在特殊环境条件下的卫勤保障能力;针对现代战争出现的高新武器,包括燃料空气炸弹、贫铀弹、微波武器等致伤特点及防护措施进行了系列研究,取得了一些可喜的结果。近年来,围绕战创伤并发症发病机制及损伤组织再生进行的系列研究表明,机体应激功能紊乱和组织缺血缺氧是诱导严重战创伤后并发症的两个关键要素,免疫炎症反应失控是各种并发症形成的共有基础;研究证实创面微环境因素可影响不同组织修复细胞表型改变,初步揭示了瘢痕过度增生与创面难愈的细胞及分子机制,探索了利用成体干细胞构建汗腺、皮脂腺等皮肤附件的可能性,为实现创面功能性修复提供了新思路。尽管取得了一系列可喜的成就,但与国外一些军事强国相比,我国仍存在一定差距。我军现行的急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗和康复治疗五级救治体系,虽然在一定程度上对提高军队战创伤救治具有重要作用,但随着现代战争模式的转变,以及现代技术的提高,离尽可能靠前的医疗力量配置、尽可能快速的后送转运,以达到尽可能的无缝隙救治尚有差距;尽管我们已研制了较多的单兵救治装备,但仍需进一步的系统化、系列化,并尽快列装;对伤员度过早期危险期后脓毒症等并发症的防治,目前仍然缺乏切实可行的治疗措施和策略,特别是在耐药病菌感染的防治方面仍需较大努力;我国的干细胞治疗以及组织工程研究在国际上处于较为先进的地位,但在种子细胞来源的拓展、支架材料的选择,以及如何充分调动机体内源性因素促进干细胞的定植生长和功能修复方面仍需大量艰苦细致的工作。3?战伤创伤救治学科?十二五 发展设想?十二五 期间,我军战创伤研究的指导思想应以满足信息化战争条件下卫勤保障以及平时反恐、救灾的重大需求为立足点,以显著降低战创伤死亡率和伤残率、全面提升军人健康为目标,解决制约现有救治措施与器材推广应用、平时伤病救治新技术军事化应用的关键技术问题,建立战创伤诊治流程,实现战时伤病诊治技术与器材的规!783!?解放军医学杂志 2010 年 7月 1 日 第 35 卷 第 7 期 Med J Chin PLA,Vol?35,No?7,July 1,2010?范化、标准化、实用化和配套化,大力加强战场前沿大批量伤员的快速救治能力,使战伤救治尽量前移。战创伤学科研究与发展方向:提升战场前沿伤病救治能力,突出医疗救援尽量前伸的救治理念,保证士兵受伤后能快速得到最有效的救治。改进止血、通气、包扎、固定、复苏等现场急救技术和装备,使其配套、实用,体现智能化、小型化、多功能一体化,更好地满足实战需求。#系统揭示高技术武器的致伤特点与机制,建立相应的防治措施,增强我军在现代战争条件下的伤病救治能力。探索重症战伤并发症诊治新措施及相关基础理论,建立适用于战时大批量重症伤员救治的规范流程和技术操作指南,提升战时伤病的救治效率和水平。%建立促进损伤组织再生修复的技术与策略,为最大限度降低伤员伤残率提供有效手段,实现?士兵重建 的理念。&加强信息技术和计算机技术在战时伤病救治中的应用,建立战时伤病信息管理平台和远程医疗平台,为促进军队卫生勤务形成信息化无缝保障系统提供技术支撑。加强高技术,特别是生物技术和生物医学工程技术的应用,为战时伤病救治提供新方法。配套措施:突破?大陆军医学观,大力加强三军联合作战条件下战伤救治组织与救治技术研究。加强战创伤救治的转化医学研究,积极开展再生医学和康复医学研究,解决促进损伤组织功能性修复和实现缺失组织再生修复的关键理论与技术难题,建立战(创)伤再生医学理论和技术体系。加强野战外科理论与技术在非战争军事行动卫勤保障中的应用,建立满足我军完成多样化军事任务卫勤保障需求的伤病救治体系,提升我军灾害医学救援与应急医疗保障能力。培养一批新军事变革条件下伤病救治的专业化人才队伍,进一步推动我军战创伤研究基地建设。志谢:本文写作中应用了军事医学科学院情报研究所李培进、毛玉明、李书明、高云华提供的外军战伤救治研究资料,深表谢意!(参考文献)1王正国?战伤研究进展 J?解放军医学杂志,2004,29(6):465?467?2Murty OP?Tyre?blast injuries J?J Forensic Leg Med,2009,16(4):224?227?3Wolf SJ,Bebarta VS,Bonnett CJ,et al?Blast injuries J?Lancet,2009,374(9687):405?415?4李磊,王正国?炎症组学 应运而生的新概念J?中华创伤杂志,2010,26(1):3?5?5付小兵?组织再生:梦想、希望和挑战 J?中国工程学,2009,11(10):122?128?6Takahashi K,Yamanaka S?Induction of pluripotent stem cells from ouse embryonic andadult fibroblast cultures by defined factors J?Cell,2006,126(4):663?676?7贾万年,郭树森,田学军?伊拉克战争美军卫勤保障特点及对我军的启示 J?人民军医,2006,49(8):444?446?(收稿日期:2010?03?04;修回日期:2010?04?09)(责任编辑:贾万年,张青山)!书?讯!The lancet(柳叶刀)神经病学治疗手册被誉为当今神经病学临床治疗?金标准 的+The lancet(柳叶刀)神经病学治疗手册,由人民军医出版社引进国内,并于 2008年 8月正式出版。本书由世界著名医学杂志+The Lancet,(柳叶刀)组织世界顶级神经病学专家编写而成,吴士文博士等翻译。+The lancet(柳叶刀)神经病学治疗手册,以循证医学为基础,是目前最新、最权威的神经病学治疗指导图书,涵盖神经系统的各种疾病,内容全面、系统。书中首先简述疾病的定义、流行病学、病理学及与治疗相关的病因学特征,重点强调如何正确诊断,并对每一个有循证医学证据的治疗给出了正规的、关键性的指导。书中运用了大量图表,内容鲜明、简洁,具有很强的可读性和临床应用价值,适合各级神经内科、急诊科及全科医师使用。本书为32 开本,字典纸双色印刷,方便携带和阅读。全书共计 480页,定价 68元。邮购者请联系:100842 北京市复兴路 22号甲3 号人民军医出版社 杨淮。电话:010?51927300?8027;E?mail:。!784!?解放军医学杂志 2010 年7 月 1 日 第 35 卷 第 7 期 Med J Chin PLA,Vol?35,No?7,July 1,2010?