癫痫病人随访表格.doc

全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表
地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西
10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□
当地（县）编号: □□ 乡（镇）编号： □□
姓名： 性别：1=男 2=女 □ 户主姓名：
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□
民族： 职业：
身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□
住址： 电话：
一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）

补充询问：
（1）发作时是否有意识丧失？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □
（2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □
（3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □
（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □
（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有 2=无 3=不是每次 □
（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □
（7）首次发作时年龄： （周岁） □□
（8）近一年内发作次数： 次 □□
二、既往治疗史
1．曾在何种医院诊治?
□1.市级医院 □2.县级医院 □3.乡卫生院 □4.个体医生
是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 □
2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过 □
（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）

（2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方
三、近期治疗与发作情况（指12个月内）
1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）： ）
发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□
2. 服药不规律或从未治疗：1=服药不规律 2=从未治疗 □
发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□
调查医师： 调查日期： 年 月 日
神经科医师复查表
（此表使用时可印在筛查表的背面）

一．诊断依据：
1.病史及临床表现：

2.做过何种仪器检查：
二．治疗情况：
1.从未治疗； ① 是 ② 否 □
2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问2－4个问题） □
（1）未服药
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：

3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：

4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名: ）；2＝无 □
5．复查医生结论：①正规治疗 ②不正规治疗 ③从未治疗 □
三．诊断：
1=确诊癫痫, 符合入组标准； 2=确诊癫痫，但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断 □
四．发作类型：
五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？
1=同意 2=不同意 □

如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：__ ___________ __

六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号： □□□□

复查医师： 复查日期： 年 月 日
医生随访表 第 次随访 □□

地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□

（县）编号： □□ （乡）编号： □□ 病例编号：□□□□
姓名： 性别：1=男 2=女 □
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 □□□□/□□
民族： 职业：
身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□
住址： 电话：
********************************************************************
一、 上次随访时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
二、 苯巴比妥剂量： 毫克/日 □□□
三、 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1＝是； 2＝否 □
如回答“是”，请写出药名和剂量：
四、 自上次随访后强直－阵挛发作： 次 □□
五、 发作与以前比： □
1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。
六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）

不良反应
不良反应程度
困倦、嗜睡
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
共济失调
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
头晕
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
头痛
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
多动
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
皮疹
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
消化道症状
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
忧郁、焦虑
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
医生对不良反应的综合判断： 1＝无；2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重 □
七、 医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好； 2=依从性不好 □
（1）预计剩余药片数： □□；（2）实际剩余药片数： □□
八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?
1． 好一些 2. 没有变化 3. 更差 □

随访医师： 随访日期： 年 月 日
丙戊酸钠入组治疗患者审核表
患者姓名

性别

患者年龄

患者身份证号码

患者家属

联系方式

家庭地址

患者或其家属自愿接受治疗

　　　　　 　患者或其家属签字：

年　　月　　日
村委会
意见

村委会盖章：

年　　月　　日
乡镇政府
有关部门意见

部门盖章：

年　　月　　日
县癫痫项目办公室意见

　 部门盖章：

年　　月　　日

丙戊酸钠治疗患者入组表

地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西
10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□
县 □□ 乡 □□ 病例编号: □□□□
姓名： 性别：1=男 2=女 □ 体重： 公斤 □□□
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□
住址： 电话：
患者来源： 1=乡镇卫生院转诊； 2=县医院门诊； 3=其他（ ） □
一. 病史
1. 首次发病时年龄： 岁？ □□
2. 首次发作的日期： 年 月 □□□□/□□
3. 近1年内发作了几次？ 次 □□□
4. 过去都使用过什么方法治疗？
（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间）

（2）其它方法： □1=中药； □2=针灸； □3=割治； □4=埋线； □5=民间验方
5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量？
（1）目前正在服用抗癫痫药： 1=是； 2=否（未服药） □
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：

6．患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗？ 1＝是； 2＝否 □
二．本次使用丙戊酸钠治疗的原因
1=苯巴比妥治疗效果不好； 2=对苯巴比妥有较严重的不良反应；
3=未入苯巴比妥治疗组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求； □
三. 诊断： 1=全面性强直－阵挛发作； 2=全面性发作合并其他类型发作；
3=其他类型发作（注明： ） □
四．开始服药日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□

五．丙戊酸钠剂量： 毫克/日 □□□□

填表医生： 日期： 年 月 日

丙戊酸钠治疗患者随诊记录 第 次随诊 □□
地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西
10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□
县□□ 乡 □□ 病例编号: □□□
姓名： 性别：1＝男；2＝女 □ 体 重： 公斤 □□□
住址： 电话：
一．上次随诊时间： 年 月 日 □□/□□/□□
二．上次丙戊酸钠剂量： 毫克/日 □□□□
三．目前是否正在同时服用其他抗癫痫药？ 1=是； 2=否 □
如果答“是”，写出药名和剂量：
四．自上次随诊后至今发作： 次 □□
五．不良反应： 1=无； 2=有 □
1. 消化系统反应：□1=恶心或呕吐； □2=腹泻；□3=消化不良；□4=便秘；
2. 神经系统反应：□1=困倦或疲乏； □2=头痛；□3=眩晕；□4=共济失调；
3. 其他（ ） □
六．随诊医生对不良反应的判断： □
1=轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受；
2=中度：不良反应已影响到日常生活；
3=重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动；
七．谷丙转氨酶结果：1=正常； 2=轻度升高；3=超过正常值一倍（ ） □
八．血常规结果： 1=正常； 2=不正常（说明： ） □
九. 不良反应的处理：1=随诊观察；2=减药或停药；3=使用拮抗药；4=转上级会诊 □
十. 对患者依从性的判断：
A. 是否按时来随诊？ 1＝是； 2＝否 □
B. 是否按时、按医嘱服药？ 1＝是； 2＝否 □
C. 剩余药片数符合预计药片数？ 1＝是； 2＝否 □
1=依从性良好（以上3项中2项以上回答“是”，为良好）； 2=依从性不好 □
十一．这段时间患者自我感觉病情有无改善？
A.1=和以前比无明显变化； 2=感觉比以前好些； 3=感觉比以前更差 □
B.□4=症状减轻，劳动能力提高； □5=社会活动增加； □6=学习能力提高
十二．本次决定给予丙戊酸钠剂量： 毫克/日； □□□
给予药片数： 片 □□□
十三．如患者退出，退组日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
退出原因：

随诊医生： 随诊日期： 年 月 日
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