第三篇软组织损伤.doc

第三篇　软组织损伤
第一章　概述
1．概念
软组织包括：肌肉、关节囊、韧带、筋膜、关节软骨及关节附属结构：eg脂肪垫。
软组织损伤：软组织损伤后引起的本身病变或血管、神经及关节的病变。
2．分类
新鲜伤：损伤在3周以内。
陈旧伤：损伤越过3周的。
3．病理分期
早期：2~3天出血、肿胀
中期：3天~2周肉芽组织（1、机化血肿，2、修复纤维）
后期：形成疤痕、粘连
4．临床表现
疼痛：多为钝痛、胀痛
肿胀：根据损伤情况、损伤部位不同，肿胀程度也不同。软组织损伤中，切忌不能依据肿胀程度来判断损伤的程度。
功能障碍，活动时明显
5．治疗
“软组织损伤治疗通用方案”：
5．1　早期处理
指在损伤后3天以内，创伤处于急性期。其治疗的目的是：收缩血管，减少出血量，使局部病变最小。可以用以下方法：
A　冰敷：给予冷刺激，也可冲自来水或用冰汽水，使血管收缩，减少出血。这仅用于损伤现场处理。禁用热敷。
B　加压包扎：明显出血时用，如果损伤不严重也可不用。
C　凉血药：a新伤药外敷3天；　　ｂ舒活精
D　手法：仅用轻的抚摩手法，可用于将外用药擦干，有减少局部疼痛的作用。禁忌揉捏等手法，易造成出血量增大、并使血肿扩散。
5．2　中期处理
在损伤后4—7天进行处理。其治疗的目的是：防止继续出血，并使血肿局限化，快速消除无菌性炎症，以期进入组织愈合过程。此期治疗是最容易忽视的，一定要嘱咐患者坚持治疗，以免留下后遗症。可用的方法有：
A　中药：3号药外敷
B　舒活精：外擦后包扎，使之发热、活血
C　手法，推散为主，使之局限为小块
D　理疗：红外线药透、电疗、超声波
5．3　晚期处理
在损伤后7天以后进行。其治疗的目的是：促进血肿吸收，使组织快速愈合。可用的方法有：
A　中药：旧伤药外敷，最少6天
B　舒活精外擦
C　手法：将血液推至患处，促其生长，大范围揉捏
D　理疗：红外线药透、电疗、超声波
第二章　肌肉损伤
第一节　总论
1　肌肉的解剖
肌腹+肌腱（伤处条索由于肌束痉挛所致）
1） 肌腹：肌肉—肌束—肌纤维—肌原纤维—肌节—肌丝
2） 肌腱：肌纤维膜与肌腱膜延伸而成
胶原纤维平行排列，致密无间隙
2　肌肉特性
1） 收缩性：主动肌收缩，拮抗肌拉伸
2） 伸展性：滑液分布在肌膜与肌束膜之间。当肌肉收缩时，温度上升，粘性就相对减少，天冷时粘性大，磨擦力大。若不做准备活动，训练效果不佳，还易受伤。
3） 拉伸特性：痉挛收缩的肌肉利用持续牵引来拉开，可放松。不仅体现在急性痉挛，也体现在慢性痉挛上。如：腰肌劳损，可摸到条索状结节，说明是一束肌纤维慢性劳损的结果，故需持续牵引。
3　肌肉损伤的分类
1． 痉挛：由于冷刺激或超负荷运动所致，Ca+：温原→肌纤维自主强直收缩等。
2． 挫伤：多由暴力引起，暴力→肌纤维断裂→小血肿2~3天→浸润肉芽生长→血肿机化2天~3周→吸收→疤痕
3． 撕裂：部分撕裂，完全撕裂（断裂），暴力较大引起
4． 慢性劳损：长期大负荷情况下容易出现慢性劳损，如腰背肌、颈肌由于体重太大无法承担或长期一个姿势，疲劳而发生劳损。
负荷+时间→肌纤维的死亡与再生及细小出血点→修复机化吸收→局部肌纤维挛缩
第二节　挫伤
1．病因
直接暴力（拉伤、扭伤等）
间接暴力（打击伤等）
2．病机
暴力—肌纤维细微断裂—细小血肿—肉芽组织生长，炎性细胞浸润—无菌性炎症—细小血肿机化、吸收—瘢痕组织
3．临床表现
² 外伤史
² 疼痛
² 肿、功能障碍不一定明显
² 局部可见瘀斑
² 诊断是在排除其它损伤后作出的（包括骨折、脱位、肌腱断裂、撕裂）
4．治疗
　　软组织损伤通用方案。但注意嘱咐患者坚持治疗，以免留下后遗症。
第三节　肌肉痉挛
1．病因
1． 冷刺激：如小腿腓肠肌痉挛（游泳）、臀筋膜炎。
2． 过度疲劳：如梨状肌综合症、小腿腓肠肌痉挛（足球）。
2．病机
肌纤维强直收缩
3．临床表现
肌肉强直痉挛、抽搐，
明显疼痛：严重者疼痛难以忍受。
功能障碍：受累关节活动不利，甚至完全不能活动。
4．治疗
急性期：被动拉伸，同时可作轻柔手法
慢性期：重手法，点、按、压、理、分等。也可辅助理疗。
第四节　肌肉劳损
1．病因
肌肉力量与负荷之间的不平衡。负荷包括两方面：力量和时间地。一般地，长期正常负荷下易引发肌肉劳损。如：长时间看书、看电视或用电脑，长期处于一个姿势，易引发颈肌劳损。因此本病有明显的职业特点，老师、会计、文员等长期伏案工作的易发本病。
2．病机
超负荷时间—肌肉的细小损伤与修复—肌肉挛缩病变
3．临床表现与诊断
无外伤史，但有明显长时间的承受正常负荷史，有的有劳损史。
肌肉酸痛无力，休息后酸痛明显，运动后减轻。
功能障碍
PE：肌张力上升，发硬，有条索状结节，有压痛
4．治疗
手法，中药，理疗，针灸
功能锻炼：肌力训练。
5．颈肌劳损
1． 特点：易发位有胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、头夹肌、菱形肌、斜角肌
易发者：长期伏案工作者，如教师、上班族
2． 手法治疗
1） 手法：拿、按、弹拨等
重点部位：（侧）胸锁乳突肌乳突下（损害后肌肉硬度会增加）天鼎穴—C6横突（后）风池、枕外隆突—上项线
肩胛提肌起止点
斜方肌
项韧带C3—C5
6．腰肌劳损
6．1　特点：
运动员腰肌肌力不够易引发，普通人负荷过大所致
腰肌包括：骶棘肌、腰大肌、臀肌、背阔肌
睡觉后加重，运动后减轻。
1． 治疗：
手法：按、揉、按压、推压、牵拉等
重点：L3横突、腰骶筋膜L4—L5—S1、棘上韧带、骶骨止点、臀肌
肌力训练：运动员发病应注意腰肌肌力相对不足，应加强训练。
训练方法：普通人做三点支撑、五点支撑；运动做负重体屈伸。
第三章　韧带关节囊损伤
第一节　总论
1．解剖
1．肌腱、韧带、关节囊均为致密结缔组织，无弹性，作用是传导应力
2．关节囊 滑膜层：有丰富血管，损伤后明显肿胀
纤维层：断裂后，肿胀不明显
3．血管少，血供差；神经少，修复难
4．周围疏松结缔组织有神经、血管，引起疼痛、肿胀。
2．病理特点
损伤后—局部小血肿—局部张力上升—减少血液供应—营养物质浸润减少，修复慢—瘢痕形成
疼痛的机制：化学刺激：自身免疫、无菌性炎症、P物质
机械压迫：血肿
3．临床表现
1．肌腱周围组织被连带损伤，也出血、肿胀。　可以肿胀程度来判断损伤的程度。
2．疼痛：多为钝痛，切不可以疼痛估计损伤程度及预后
3．功能障碍：可能不明显
4．诊断的实验方法与治疗
1．压痛：起点、中间部、止点
2．拉伸：若超过正常活动度或感到疼痛，表示受伤
3．摸韧带张力：拉直后再摸
4．开口感：关节活动度是否加大。
5. 治疗：
A早期、中期、晚期处理与肌肉相同
B韧带处理必须固定，固定位置反损伤机制，在韧带松弛位
6．韧带损伤的预防
支持带、护具、软带、支具

慢性韧带损伤
韧带是稳定关节和维持关节姿位的纤维结构。它与肌肉不同，所耗能量极小而功能很大。它坚韧而少弹性，紧张时才易断裂或损伤，因此关节的长期、反复的姿位不正、使韧带过度紧张者，可使韧带发生慢性损伤。如坐位时，膝经常取外翻姿势者可使膝内侧副韧带发生慢性损伤。过久弯腰工作者可发生棘上韧带炎。兹以后者为例，如下：棘上韧带炎
解剖概要
稳定脊柱的主要韧带有：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被屈曲暴力所伤。
棘上韧带是指颈7以下附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带，而将颈段称为项韧带。在牛羊等四足动物，为了维持头于伸拉，项韧带特别发达。在人类，由于站立，头的重量已改由脊柱承担，项韧带已退化，但在埋头时仍需要项韧带的牵拉，故仍坚厚。项韧带并非至颈7棘突立即变薄，而是逐渐变薄的。至腰段，棘上韧带又变宽变厚。胸、腰段棘上韧带的表浅纤维一般连接3-4个相邻棘突，较深的纤维连接2-3个，最深层只连接2个棘突。项韧带不易受伤，最易损伤者为胸3-5、胸腰段和腰5-骶1棘上韧带，尤其是它的表浅纤维。
病因
（一） 突然过长时间的埋头弯腰工作，而不注意工作姿势者，容易发生胸3-4、4-5，胸腰段和腰骶段棘上韧带炎。多见于中年以后。老年性变性等可能是本症的前置因。
（二） 继发于椎间盘和脊椎疾患。以腰椎间盘突出和变性为例，该段脊柱将失去骨性稳定，腰椎的一切异常活动将由腰部肌肉和该节韧带承受而发生慢性损伤。
临床表现 病人诉背痛或腰痛，有或无明显损伤史。检查时，先由病例人指出痛点，然后复查。疼痛和压痛常局限于棘突和棘上韧带的一小点，不红不肿。用指轻扪韧带痛点，向两侧移动时，如感纤维束在棘突上滑动者，则韧带已从棘突“剥脱”。
治疗 局部注射醋酸氢化泼尼松有一定疗效。对继发性棘上韧带炎，须结合原发疾患给予防治。注意工作姿势，实行工间操，积极参加体育活动，对长期埋头、弯腰、伏案工作者尤为重要。学校中的校医要对学生的正确坐位姿势，进行宣传教育和监督。

慢性关节损伤
间接连接的活动关节，在长期、反复的压力下活动后可发生关节软骨和关节骨端的慢性损伤，称骨关节炎。常见于体重较大的中老年人的下肢关节，尤其髋和膝关节。由于关节软骨不易愈合，可被逐渐磨损，暴露骨端，骨端硬化，关节间隙变窄，关节边缘形成骨

第二节 肘关节韧带损伤
一． 解剖
二． 个论
一） 尺侧副韧带伤
1． 机制：过度外展
2． 临床表现：疼痛，肿胀，但功能障碍少见
3． 诊断：PE 压痛、外翻试验、张力
4． 治疗方法：固定，同肌肉的治疗方法
二） 桡侧副韧带
1． 病因：过度内翻
2． 临床表现与诊断：同上，但PE作内翻试验
三） 关节囊
1． 病因：过度伸直
2． 临床表现：疼痛、肿胀
3． 治疗方法：相同
三． 肘关节的固定方法
1． 护肘 1）对抗性项目 2）技巧性项目 3）网球
2． 支持带
3． 支具

第三节 膝关节侧副韧带损伤
1．解剖概要
膝关节的屈伸不是单纯的绞链式运动，而略呈螺旋形，由于股骨内髁比外髁长，两者的方向也不平行，所以当膝关节由屈位伸直时，小腿同时有轻微的外旋动作，这种轻微的螺旋性活动，像螺丝钉一样，使膝关节在屈伸过程中的每一个角度上都是稳定的。除骨的形态外，关节周围的肌肉，韧带，关节囊也对膝关节的稳定起重要作用。
膝关节的内外侧各有一条侧副韧带，内侧副韧带起于股骨的内收肌结节，止于胫骨上端的内侧面，前缘与股四头肌扩张部及髌韧带连接，后缘与关节囊相连。分浅深两层，浅层呈三角形，质地坚韧；深层为关节囊增厚部分，与内侧半月软骨相连，外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头，与外侧半月软骨之间有国肌腱和滑囊相隔，仅后缘与关节囊相连,和国肌一起与外侧半月软骨后角连接。
内侧副韧带坚强,能控制膝关节的所有活动,外侧副韧带则比较薄弱,膝关节在完全伸直位时,由于两侧副韧带均被拉紧,而无内收,外展和旋转活动;当膝关节屈曲时,随着两侧副韧带的逐渐松弛，上述活动亦逐渐增加。
2．病因
内侧副韧带损伤比较多见，在膝关节轻度屈曲位，小腿骤然外展时，可造成内侧副韧带损伤，如足、篮球运动或重物砸于膝关节外侧，致使膝关节过度外翻等。
外侧副韧带损伤比较少见，在膝伸直时，在侧关节囊，肌肉紧张可保护韧带，故不易遭受损伤；而在膝屈曲时，由于外侧副韧带松弛，亦不易遭受损伤，除非强度暴力作用于膝关节内侧或小腿强度内收，方能引起外侧副韧带损伤。
3．临床表现与诊断
有小腿过度外展或内收受伤史，局部有疼痛，肿胀，瘀斑及压痛，内侧副韧带损伤时，压痛点多在股骨内上髁处，个别在胫骨内髁的下缘，外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁处。
分离试验：病人仰卧，患侧膝关节完全伸直，检查者一手握住患侧踝部，另手手掌叮住股骨远端外侧，使小腿外展，如膝部内侧剧痛，或内侧关节间隙有分离者，表明内侧副韧带损伤，检查外侧副韧带时，施加的力量方向与此相反，合并半月软骨损伤者，可有关节血肿，浮髌试验阳性。
X光线检查：在局部麻醉下进行，检查内侧副韧带时，将枕头置于两小腿之间，用绷带将两膝靠拢缠紧，使两小腿外展，同时摄双膝关节正位X线片，观察患膝外侧关节关节间隙是否加宽，正常股骨髁面的水平线与胫骨平台的水平线互相平行。若两线的夹角在5º以内，提示侧副韧带松弛；5——10º 提示韧带扭伤；10--15º为韧带部分撕裂；15º以上为韧带完全断裂，夹角明显增大者可能同时还有前交叉韧带断裂。
4．治疗
胫侧副韧带起点损伤可直接固定，方法同上，保守治疗
中部损伤：先保守治疗，不行再手术
止点损伤：（与鹅足相连）手术治疗
（一）部分撕裂 可用石膏托固定膝关节于10——20º屈曲位3—4周，石膏干固后，即可开始股四头肌功能锻炼。
（二）完全断裂 内侧副韧带对膝关节稳定极其重要，必须修补完善，方能保证关节稳定和功能恢复，应尽早做修补韧带手术，外侧副韧带完全断裂者，由于股二头肌和客胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故应以非手术疗法为主，可采用前后石膏托固定，6周后开始练习活动。
（一） 合并半月软骨损伤或交叉韧带断裂 须先切除半月软骨或先缝合交叉韧带，然后缝合修补断裂的韧带。
一） 腓侧副韧带伤
1． 病因：过度内翻
2． 临床表现与诊断
A 肿胀不明显
B 疼痛
C 诊断方法：同上，腓骨小头上有一硬条，两边空洞感
3． 治疗 同上
二） 胫侧副韧带伤
1． 特点
A 胫侧副韧带与内侧关节囊融合，并与内侧半月板相连，故胫侧韧带损伤，关节囊、半月板都易损伤
B 胫侧副韧带呈三角扇形
2． 病因：过度外翻
3． 临床表现与诊断：
A 肿胀：整个关节肿，内外膝眼消失
B 疼痛
C 诊断方法同上
第四节 膝关节交叉韧带损伤
1．解剖概要
膝关节交叉韧带有前后两条，互相交叉呈“X”形，前交叉韧带自股骨外髁内侧面向前下内侧，至胫靓髁间隆起前的髁间前窝，有限制胫骨向前移位的作用，后交叉韧带自股骨内髁外侧面向后下并稍外侧，至胫骨髁间隆起后的髁间后窝，有限期胫骨向后移位的作用，交叉韧带还和半月软骨协同控制和导向膝关节屈伸时的轻度螺旋形活动。
2．病因
暴力直接作用于胫骨上端的后方，迫使胫骨前移，可造成前交叉韧带损伤，在股骨或胫骨附着处发生撕脱，但以胫骨髁间隆起撕脱骨折为多见，有时在韧带中部发生断裂，单纯前交叉韧带损伤比较少见，常合并内侧副韧带和内侧半月软骨损伤。
在膝关节半屈位，暴力直接作用于胫骨上端的前方，迫使胫骨后移，可造成后交叉韧带损伤，可将胫骨附着处骨片撕脱，或股骨附着处韧带撕断，国窝部常出现血肿。
[临床表现与诊断] 病人自觉受伤时关节内有思裂感，伤后关节立即松驰失去稳定，同时关节内积血，肿胀，疼痛，关节活动受限，抽屉试验阳性，前交叉韧带损伤时，胫骨能向前移动，若伴有内侧副韧带损伤，胫骨向前活动的幅度更大，后交叉韧带损伤时，胫骨能向后移动，X线片可显示撕脱骨折及其移位情况。
3．治疗
（1）前交叉韧带断裂 新鲜的前交叉科韧带断裂,应争取早期手术缝合,以恢复韧带原有的功能,胫骨附着处撕脱者,可用股骨外髁钻孔缝合法.韧带中部断裂者,可施行对端缝合,胫骨髁间隆起撕脱骨折者,若移位轻微,可用管形石膏固定膝关节于伸直拉6—8周;若骨折后膝关节不能完全伸直,则应进行手术治疗,骨折块大者可用螺丝钉固定,骨折块小或单纯韧带撕脱者,可用胫骨内髁钻孔缝合法;合并半月软骨破裂者,应先将其切除再固定骨折。
陈旧性前交叉韧带断裂,现在的韧带重建术尚不能使断裂的腱带恢复其原有功能,若关节稳定受累不严重,可加强股四头肌功能锻炼，以协助恢复关节的稳定，若关节稳定严重受累，可用阔筋膜管型重建前交叉韧带。
功能锻炼可重点训练股后肌群肌力，代偿前交叉韧带的作用。
（2）后交叉韧带断裂 附着处的撕脱骨折移位较多者，可行手术缝合；手术原则同前交叉韧带，但技术上比较困难；无移位者，可将血肿抽尽，用管形石膏固定膝关节于15º屈曲位6周，早期开始股四头肌功能锻炼。
三） 前交叉韧带伤
1． 特点：有限制胫骨前移、膝外翻和胫骨自旋的作用
2． 病因：胫骨前移，膝外翻，胫骨扭转
3． 临床表现：肿胀，无疼痛
4． 诊断：ADT，LACHMAN TEST，垂腿ADT
5． 治疗：
A 保守治疗方法：固定，加强肌肉锻炼
B 手术
四） 后交叉韧带伤
1． 病因：胫骨后移，膝关节过伸
2． 临床表现：不明显
3． 诊断：PDT，垂腿PDT，胫骨塌陷征，X线（胫骨后方有小小的骨折，为后十字韧带撕脱的骨片）
4． 治疗：一般步骤：固定—加强股四头肌力量，一般不用手术
第五节 踝关节韧带损伤
1．解剖概要
内踝：三角韧带—限制外翻
外踝：跟腓韧带、距腓前后韧带—限制内翻
踝关节由胫，腓骨下端与距骨所构成，如在外踝尖端上方2.5cm处黄行画一线即踝关节即位于此线上，胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，胫骨下端后缘也稍向下突称为后踝，腓骨下端突出部称为外踝。此三踝构成踝穴，距骨位于踝穴，踝关节背屈时，距骨体前部进入踝穴，关节稳固，不能做收、展活动；但在跖屈时，距骨体后部进入踝穴，关节较松动，可做收，展活动，因此，踢关节易在石屈位发生扭伤，踝穴对踝关节的稳定甚为重要，因此内，外踝或后踝骨折时，应使骨折片完全复位，才能恢复踝关节的功能。
关节囊附着于关节软骨边缘，前后侧较松弛，以利踝关节伸屈活动，踝关节两侧有坚强的内外侧副韧带，内侧副韧带又称三角韧带，分浅，深两层，均起自内踝，浅部又称跟腱韧带，止于载距突的上部。深层呈三角形，尖朝上，基底朝下，止于距骨及体的非关节部。
外侧韧带分为3束，即跟腓韧带及距腓前后韧带。此3束不如三角韧带坚强，由于踝关节的解剖生理特点，内踝高外踝低，且持重多靠外踝，故极易造成外侧副韧带的损伤。
2．病因与分类
当行走或下台阶不慎时，足处于跖屈内翻，外侧副韧带过度牵拉，极易造成损伤，严重者可并发骨折或骨折脱位。
3．临床表现与诊断
有明显外翻伤史，跛行，
肿胀，急性期有瘀斑，
疼痛，压痛，
功能障碍（视诊症状明显）
踝外翻痛，外侧副韧带损伤时，足内翻将加重疼痛，完全撕裂时内翻角度增加，
侧方挤压试验
X线：内翻位可见外侧关节间隙增宽，有无撕脱骨折，伴有骨折时，外踝骨突有明显压痛。
4．治疗
踝关节中立位固定，保守治疗同上。侧方挤压试验阴性，踝关节外翻固定加保守治疗；若阳性，先将嵌入软组织取出，再进行治疗（直接取出；把踝关节反复内外翻，尽量使断端滑出，但可能出不来或嵌入更深）。
临床上以外侧副韧带的扭伤和撕裂为多见，对急性损伤，可作冷敷，外敷消肿活血化瘀药物，损伤较重者，可用0.5%普鲁卡因5—10ml局部封闭后,以宽胶布固定于足轻度外展位,合并有骨折脱位者,则于手法复位后用短腿石膏固定,反复扭伤者,可穿包帮鞋,跟外侧加高1—1.5cm,保持足处于外翻位，防止足内翻。
第四章　骨关节病
骨关节病是一种慢性关节疾病。它的主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质
增生。常用的同义词很多，如骨关节炎、老年性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、
软骨软化性关节病等。它可继发于创伤性关节炎、畸形性关节炎等。
一、解剖
1． 关节面软骨为透明软骨
2． 胶原纤维呈拱状排列，细胞在胶原纤维之间，表层有特殊细胞层
3． 关节面软骨内无血管、神经，营养靠滑液弥散过来，故很难长好
二、分类
按致病因素可分为原发性和继发性骨关节病。
(一)原发性骨关节病 这是指人体关节常年应力不均而发生退行性变的骨关节病，随着年龄的增长，结缔组织易发生退行性变化。软骨的变化最为显著，基质的基本成分软骨素逐渐减少，这样就将胶原纤维暴露于外在压力之下而变得脆弱。软骨可因承受不均应力而出现破坏，有的可以提前或加快，有的则发生较迟，发展较慢。过多的关节活动，特别是超过疲劳的活动，容易提前出现局部的骨关节病。身体过重可使已存在的退行性变加速发展。病变以下肢关节及脊柱最常见。
(二)继发性骨关节病 创伤、畸形和疾病都能造成软骨的损害，从而导致日后的骨关节病。因此，骨关节病不一定发生于老年人，可发生于任何年龄。产生继发性骨关节病的原因有：①关节的先天性异常，如先天性髋关节脱位，②创伤，如关节内骨折、膝关节半月软骨破裂等；③关节面的后天性不平整，如骨的缺血性坏死、股骨头软骨溶解等；④关节外畸形引起的关节对合不良，如膝内翻、膝外翻等；⑤关节不稳定，如韧带、关节囊松弛等；⑥医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，可引起关节软骨病变等。
三、病因病机
骨关节病的原发病损是透明软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，最后骨端暴露，继发滑膜、关节囊和肌肉的变化。
不适当的机械力→表层细胞肿胀、隆起→软骨软化→囊性破裂→（浮动、来回摆动、断裂）表层剥脱→（长期磨擦）反复剥脱→胶原纤维破坏→软骨完全剥落，骨面暴露→出现骨质增生，骨刺形成→刺激滑膜，形成滑膜炎
(一)关节软骨 最早期的病理变化发生于关节软骨。先是关节软骨发生软化，失去正常弹性，暴露软骨的胶原纤维，在关节活动时发生磨损。软骨深层发生裂隙，关节软骨失去其原来的蓝白色和光滑的色泽而变成暗黄和颗粒状。
磨损最大的关节面上的软骨被擦去；使软骨下骨显露。由于不断磨擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨。磨损较小的外围软骨面出现增殖和肥厚，在关节缘形成厚的软骨圈。通过软骨内化骨，形成骨赘，即一般所谓“骨刺”。有的骨赘可以很大，从而影响关节的活动。
中央部位软骨的消失和外围软骨的增生，改变了关节面上生物应力的分布和幅度，使有的部位承受较大的应力，有的部位则较小。这种病理变化不断演变，形成恶性循环。
(二)软骨下骨 在承受应力和磨损最大的中央部位，软骨下骨发生象牙变和增厚，X线表现为骨质硬化；而外围部位所承受的应力较小，软骨下骨发生萎缩， X线表现为骨质疏松。在负重关节，如髋关节可出现囊腔病损。这种囊腔形成继发于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白性退变．可与关节相通，内含滑液，随着生物应力的重新分布，软骨下骨随之发生再塑型，中央部分被磨损，外围部分有新骨沉积，整个关节从而变形。
(三)滑膜与关节囊 剥脱的软骨片可浮动于滑液内，也可附着于滑膜上。这些软骨片可变得很肥厚，刺激更多的滑液渗出。这些渗出的滑液含有较多的粘蛋白，使液体变得稠厚。
关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动。例如远侧指间关节，在纤维关节囊内有小的粘液样变性组织突出，然后骨化，形成 Heberden结节。
(四)肌肉 关节周围的肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，较强的肌肉如屈肌，发生挛缩，使关节处于畸形位，关节的活动受到进一步限制，这将增加局部受压部位的退行性变，其结果是关节的纤维性强直，但很少会发生骨性强直。
四、临床表现
1． 一般无外伤史
2． 本症的主要症状为关节疼痛。早期无疼痛，开始时属钝性，以后逐步加重，因关节的活动而产生间隙性的磨擦疼痛。而晚期疼痛。由于软骨剥落后细胞的碎片作为异物刺激关节囊滑膜层引起炎症。
3． 由于软骨下骨的充血，病人会感到在静止时有疼痛，一般称为“休息病”，即关节处于一定的位置过久，或在清晨，病人感到关节疼痛；稍活动后，疼痛反而减轻；如果活动过多，可因关节的磨擦而又产生疼痛。
4． 疼痛有时与气候有关,每当天气突变，疼痛也会加重。疼痛程度并不一定与X线片所表现的骨病变一致，有时骨赘增生很严重，但疼痛并不太厉害。这与每一病人的痛阈有关，也与关节经常保持活动，关节面经常得到揉磨而使疼痛减轻有关。损伤将加重原有的疼痛。
5． 肿胀：关节囊内滑液
6． 关节活动不是太灵活，关节活动时有各种不同响声、如吱嘎声、磨擦声。严重时可导致功能障碍。
7． 休息后，不能立即活动，关节出现僵硬状态，要经过一定时间的活动后才能感到舒适。
五、诊断：
1． 关节肿胀，有中度渗液：非血性、化脓性肿，是无菌性炎症
2． 肌肉萎缩：一般出现股四头肌萎缩。
3． 不论是自动或被动活动，关节有吱嘎声，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。
4． 有些老年病人同时伴有远侧指间关节增粗。
5． 磨擦软骨面，出现疼痛、酸胀感、或表面凹凸不平不光滑者，均为阳性
6． X线片显示：关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到后期。骨端变形，关节面凹凸不平，边缘有骨质增生。
六、治疗
1． 原则：消除关节囊滑膜层炎症，使疼痛、肿胀消失（是剥落物导致关节囊炎症，故无法根治）
2． 方案：A 热疗或红外线透入
B 旧伤药外敷，舒活精外擦
C 手法：以消除炎症为目的，促进血液循环，勿以骨头处为重点，找关节上下的肌肉，促进血液循环

第一节　髌骨软骨软化症
1．解剖
1． 膑骨在股骨表面上下滑动，正常情况下有下轨迹
2． 膑骨是伸膝装置的一部分
2．病因
股四头肌使膑骨在固定轨道上运行，当股四头肌产生疲劳就不能保证运行轨道，使软骨面上某一点着力，那么这点的机械力就成倍增加，造成肿胀
3．临床表现
1． 肿胀：整个膝关节肿胀，内外膝眼不明显
2． 疼痛：钝痛，
3． 股四头肌出现萎缩
4． 上下楼梯、起立比较困难
5． 逛街、旅游等行走时间过长会加重
6． 休息时间减轻
7． 与天气变化有关
4．诊断
浮膑试验、波动试验、挤压试验、压膑试验、磨膑试验、测股四头肌围度
5．治疗
消肿、止痛、药透，手法做关节周围，包括股四头肌与小腿三头肌
6．预防
增加股四头肌肌力
方法：直腿收缩、马步半蹲（绝不能做起蹲、负重深蹲，会加重磨擦）、太极拳、气功
第二节　半月板损伤
1．解剖
半月形，如果发育不良，可出现盘状半月板
外1/3有血管（很少），内2/3无血管，故半月板损伤为不可逆，难以恢复
两侧半月板外缘与关节囊相连，内侧副韧带、关节囊、半月板易出现同时损作，外侧副韧带游离，故与关节囊、半月板无太大关系
膝关节半月软骨位于股骨髁与胫骨平台之间，由纤维软骨构成，分内，外两个。其周边部较厚，中央部较薄，因而使胫骨髁的凸度加深，以适应股骨髁的凸度，从而增强了膝关节的稳定性。半月软骨与交叉韧带协同，控制和引起导膝关节的轻度螺旋形活动，因而使膝关节在屈伸过程中始终是稳定的，半月软骨除边缘部分外无血液供应，其营养主要依靠滑液。因此，半月软骨破裂后，除边缘部分外很难自行修复。
内侧半月软骨较大,呈“C”形，前窄后宽，前附着于胫骨髁间前窝，前交叉韧带之前，后面附着于胫骨髁间后窝，后交叉韧带之前，其后半部连接于内侧副韧带。
外侧半月软骨较小，呈“O”形，前后宽度近似，前角附着于胫骨髁间前窝，前交叉韧带和，髁间隆起之间，后角附着于内侧半月软骨后角的胫骨髁间隆起之间，其周围缘不与外侧副韧带相连。半月软骨可因发育异常而呈盘状，称盘状软骨，多间于外侧，常为双侧性。
2．病理变化
暴力导致半月板破裂，可有纵裂、横裂、层裂三种。半蹲屈膝135度，半月板与股骨髁相连最紧密，若这时膝关节忽然扭转，半月板易损伤
多见于矿工，搬动工人和足、篮球运动员。当一侧下肢承重，膝关节半屈，小腿外展，足部固定于地面时，若躯干和负重侧大腿突然内旋并伸直膝关节，则急骤强力内旋的股骨，可使被固定于股骨内髁与胫骨内髁之间的内侧半月软骨，遭受旋转挤而发生破裂。
外侧半月软骨发生损伤的原理与内侧者相同，但作用力的方向相反，不同类型的半月软骨的撕裂可由不同的暴力而产生。
盘状软骨因其在关节内所占位置较大，且活动不灵，轻微外伤即可引起破裂。
3．临床表现
外伤史 大多数病人均有膝关节急性扭伤史，但盘状软骨破损者，可无明确外伤史。
肿胀疼痛和压痛 伤后膝关节肿胀，疼痛、关节间隙处有压痛。一般经1—2周 ，疼痛减累，肿胀消褪，疼痛和压痛的部位常与半月软骨损伤的部位一致。
疼痛
功能障碍 伤后膝关节活动受限，肿胀消褪后膝关节伸屈功能多可恢复，但常感患肢不稳，且有异物感。
弹响和交锁 多数病人在屈伸膝关节或下蹲时，可听到弹响或感到关节弹动，约10—25%的病人，在走路和上台阶时，由于破裂的半月软骨嵌入膝关节内，可突然感到关节内有物阻挡，疼痛不能伸直，这种现象称为“关节交锁”现象，慢慢活动后，可感到阻挡物突然“滑跑”，有的且能听到响声，随即可以伸膝行走，这种现象称为“解锁”。 “交锁”与“解锁”:与关节鼠相区别：固定位置上疼痛、交锁，而关节鼠游走
股四头肌萎缩 半月软骨损伤后，膝关节因疼痛不能正常活动，肌四头肌可发生废用性萎缩。
4．诊断
1． 关节肿胀（浮膑、波动试验）
2． 股四头肌萎缩
3． Mcmurry(麦氏征) ：病人仰卧检查者一手扶持膝，，另手握住患侧足跟，使膝关节完全屈曲，然后将小腿外展外旋，使膝关节逐渐伸直，如有弹响则提示内侧半月软骨破裂。反之，在膝关节完全屈曲位，将小腿内收内旋并逐渐伸膝，如有响声则提示外侧半月软骨破裂，根据响声和疼痛出现的部位，可推断发生破裂的部位，在膝完全屈曲位发生弹响者，提示后角破裂；在膝伸到90º发生弹响者，提示中部破裂，检查时，应注意与髌骨摩擦，肌腱弹拔，滑膜增厚所发的声响鉴别。
4． Apley（研磨试验）：病人仰卧，患膝屈到90º，检查者双手分别握住患侧足底和足跟用力下压，并使小腿作旋转研磨远动，若引起疼痛则提示半月软骨破裂。
5． 膝关节过伸试验（过伸痛）：膝关节过伸时引起疼痛者，提示可能半月软骨前角破裂。
6． 膝关节故屈试验（过屈痛）：膝关节过屈时引起疼痛者，提示可能半月软骨后角破裂。
7． 内翻内侧痛，外翻外侧痛（侧方挤压试验）：病人仰卧，膝关节完全伸直，检查者一手顶住股骨远端或大腿内侧，另手握住伤侧足部或踝部使小腿内收，由于内侧半月软骨受压，若有损伤即可引起疼痛，检查外侧半月软骨时，施加的力量与此相反。
8． 摇摆试验
9． 半蹲试验
10． 鸭步试验
11． “之”字跳
12． X线：查六个方位，可排除膝关节的其它损伤和疾病。膝关节充气造影，碘溶液造影，空气--碘溶液对比造影等都对诊断有一定的帮助。
13． 膝关节镜检查 可明确诊断，并可通过关节镜施行半月软骨摘除术。
5．治疗
保守治疗：与骨关节病相似。急性期，可适当卧床休息，必要时可用石膏托限制膝部活动，局部可用消肿止痛的中药外敷，若关节血肿明显，可将其抽尽作加压包扎。膝部疼痛减轻后，立即开始股四头肌功能锻炼，以免肌肉萎缩。
原则：消除关节肿胀与疼痛
方法：敷药、药透、手法
手术治疗 经用非手术治疗无效者，可考虑手术切除破裂的半月软骨，经免引起或加重损伤性关节炎，术后加压包扎，抬高患肢，尽早开始股头肌的舒缩活动，3周后开始下地练习走走路。
指征：发病频繁，为重大比赛
内容：切除半月板
方法：传统切开，钳出半月板；现在则在膝关节上打三个粉笔头大的洞，伸入关节镜，看监测仪器来操作手术
后遗症：整个关节受力由均匀变为集中，易导致骨关节病
通过关节镜行半月软骨摘除术，不但诊断明确，而且可切除破裂的游离部分，而保留其完整部分，并可同时处理关节内并存的其他病损，创伤小，恢复快，膝部不留切口疤痕。
第五章　颈椎病
颈肩痛病因很多。实际，①除颈肩痛外，尚可有头颅、眼、耳、食管、心区、四肢等症状，因此以颈肩痛一词包括颈肩部的疾病是不确当的。②另一常用的、含义相同的名词是“颈椎病”。此名词是从40年代初开始使用，代表一组不明病因而以颈肩痛为主的下颈段疾病。但由于现代医学的迅猛发展，早巳证实所谓颈椎病实为颈椎间盘突出症，实无理由在80年代末仍然对诊断早巳明确的疾病，称之为颈椎病，更无理由把上颈段疾病排除在外。
解剖
(一)颈椎共7个。第一、二颈椎称寰椎和枢椎，形状奇特，与众颈椎不同。其余8个颈椎的棘突短而分叉；横突宽而有孔，为椎动脉穿过，进入颅内，供脑营养；椎孔三角形，两侧侧隐窝狭长，椎孔为脊髓和神经根所占；颈1-2无椎间盘，颈2以下均有椎间盘；每个椎间关节由5个关节组成，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；头的伸屈活动主要在枕寰关节，旋转在寰枢关节，而颈的伸屈主要在下颈段；颈部韧带很强，棘上韧带特别增厚而成项韧带等。
(二)颈椎的两项基本动力系统 ①每个颈椎间关节由髓核、钩椎关节和关节突关节5个支持点组成一闭合性动力系统，简称5点系统。当任何一点发生骨折、脱位或病变，而使对线发生变更时，其余4点将发生不良应力，迟早要发生病理变化——椎间盘退变或突出，钩椎关节和关节突关节的骨关节炎和半脱位。②7个颈椎又组成一个不完全的闭合性动力系统。当某一颈椎因病伤而使力线变更时，整个颈柱将发生不良应力，在其邻近或远处出现多处平衡现象。骨与关节对应力的反应各不相同：幼年骨骼的反应为塑形，成人关节为骨赘增生，韧带为钙化与骨化，椎间盘为退变。
(三)颈脊髓；神经和交感神经较胸、腰段复杂。①颈1-4神经的腹支组成颈丛，支配颈部肌肉和膈肌，以及颈、外耳、枕部和面部皮肤感觉。它们的背支组成后颈丛，支配颈肌和颈后感觉，尤其枕大、枕小等神经所支配的同侧头皮感觉，直至前额和眼部。
因此，刺激和压迫这些神经将出现一系列特殊征象，称上颈段综合征。②颈5—胸l神经的腹支组成臂丛，司理肩和上肢的运动和感觉，刺激和压迫这些神经将出现另一系特殊症状和体征，称下颈段综合征。在颈椎疾患发病 l一2年内，一般尚能区分上、下颈段综合征，但长久后，即难以区分。所谓颈肩痛或颈椎病主要是下颈段综合征。③交感神经。颈脊髓并无节前纤维发出。节前纤维起源于胸l以下的脊髓灰白质的外侧角细胞，出脊髓后上升至颈部换元，形成颈交感神经节和链。再由节发出节后纤维，分3个方向行进。其一进入脊神经，随其腹支和背支抵达该神经的支配区。其二支配眼内肌并与颅神经相通，成丛分布于头颈部的动脉、锁骨下动脉，并参与组成心脏神经丛等。其三经椎间孔沿前根进入椎管，与窦椎神经汇合，分布于硬脊膜、韧带和纤维环外层。因此，刺激交感神经可有多器官、多系统的症状和体征。④颈椎椎管内为脊髓所占，下颈段脊髓为颈膨大，容易受压，尤其在颈椎活动时脊髓可与椎管内的骨赘等结构摩擦成伤。⑤颈神经根要经过狭长的侧隐窝和椎间孔而出椎管，尤其颈5-6，6-7最长。在横突上又要经过腹支沟骨纤维管。这些部位都是神经根容易受压或刺激的部位。
(四)椎动脉从锁骨下动脉开始，进颈7横突孔，向上穿过各颈椎横突孔，至枕下三角，曲折引进，穿枕大孔，进颅腔，形成椎-基底动脉环，供颅内血液。脊柱的不稳定或骨赘增生可刺激椎动脉，使其痉挛，影响脑的血供。
(五)其它。咽喉和食管在颈椎前方等。
病因
(一)颈椎骨折、脱位 当此体育运动、高速交通和高空作业特别发达时期，尤为常见。
(二)颈椎间盘退变和突出 这是中年以后的常见病。可以在椎间盘老年性退变基础上发生，或由慢性损伤引起，或从颈椎近处或远处疾患继发，或由急性损伤所致。当今体育运动发达时期，在年轻的跳水运动员中也常可见到。因此，本症是本节叙述的重点内容。
(三)颈椎结核；化脓性感染、先天性畸形、类风湿性或强直性脊柱炎等。
(四)眼、耳 喉、颈部疾患和感染。
(五)肩和上肢疾患。
颈椎退行性病理变化
颈椎骨骼小，上面负担着较大体积和重量的头颅，同时颈椎具有伸屈、旋转及侧屈等较大幅度的运动范围，因而在力学上形成了不稳定的骨骼结构。在生理情况下，它们借颈椎坚强的韧带、关节囊和肌肉等软组织维持其解剖结构和功能活动，使骨骼和软组织得以保持平衡。
到成年期，人们的体力劳动强度增加，头颈部运动时，尤其在受到较大加速或减速性应力时颈椎容易受到损伤。颈、肩、背部有较多的深浅部肌肉组织，部分肌肉如斜方肌、肩胛提肌等直接和颈椎或颅骨相连，劳动时不论上肢持物或肩抬重物等动作，上肢或肩部所受到的应力大部分通过肌肉牵张而作用于颈椎或颅骨，直接或间接地影响到颈椎；姿势不良容易导致