医院感染管理.pdf

只有更好，沒有最好 66 （一）关于医院感染管理责任制 医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制。医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调的管理，领导重视是做好医院感染管理工作前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统中，各级行政领导应各有分工，院长及分管副院长应当在管理中承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。签订责任书 只有更好，沒有最好 67（二）制定并落实医院感染管理的规章制度 制度是管理的基础与保证，医院感染管理工作更是如此，一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面：1医院感染管理组织岗位职责及工作制度 2、医院感染管理基本制度 3、医院感染管理标准操作规程 4、医院感染管理工作流程 5、医院感染管理质量评价标准 落实各项制度有质量持续改进 只有更好，沒有最好 68 4.201.2等级医院评审细则（制度建设）4.20（19）.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。制贯彻于所有医疗服务中。【】【】1有根据相关有根据相关法律法规不断修订和完善法律法规不断修订和完善医院感染的预防与医院感染的预防与控制制度。控制制度。2有针对医院有针对医院所有医疗活动和工作流程所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，而制定的具体措施，并落实。并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【】符合“”，并度及要求，并执行。【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并【】符合“”，并 持续改进有成效，持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。只有更好，沒有最好 69 2、医院感染管理基本制度 是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立在医院感染管理方面建立的基本的基本制度。制度。医院感染管理三级网络制度医院感染管理三级网络制度 医院感染管理责任追究制医院感染管理责任追究制度度 医院感染管理质量督查制度医院感染管理质量督查制度 医院感染管理培训制度医院感染管理培训制度 医院医院感染报告制度医院医院感染报告制度 医院感染监测制度医院感染监测制度 医务人员手卫生制度医务人员手卫生制度 消毒灭菌制度消毒灭菌制度 无菌操作制度无菌操作制度 医院隔离预防制度医院隔离预防制度 无菌物品管理制度无菌物品管理制度 一次性使用医疗用品管理制一次性使用医疗用品管理制度度 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 医务人员职业防护制度医务人员职业防护制度 医院空气净化制度医院空气净化制度 只有更好，沒有最好 70 2重点科室、重点环节、重点部位医院感染管理制度：是根据是根据国家相关的法规及规范，医院感染管理制度结是根据是根据国家相关的法规及规范，医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。（3232个）个）如病房医院感染制度如病房医院感染制度 治疗室医院感染管理制度治疗室医院感染管理制度 换药室医院感染管理制度换药室医院感染管理制度 供应室医院感染管理制度供应室医院感染管理制度 多重耐药菌医院感染控制制度多重耐药菌医院感染控制制度 外科手术部位感染预防与控制制度外科手术部位感染预防与控制制度 导尿管相关尿路感染预防与控制制度导尿管相关尿路感染预防与控制制度 导管相关血流感染预防与控制制度导管相关血流感染预防与控制制度 皮肤软组织感染预防控制制度皮肤软组织感染预防控制制度 烧伤部位感染预防控制制度烧伤部位感染预防控制制度 血液净化中心感染管理制度血液净化中心感染管理制度 新生儿病房医院感染管理制度新生儿病房医院感染管理制度 手术室医院感染管理制度手术室医院感染管理制度 ICUICU医院感染管理制度医院感染管理制度 产房医院感染管理制度产房医院感染管理制度 只有更好，沒有最好 71 3、医院感染管理标准操作规程（SOP）将某一程序的关键控制点和要求进行细化、量化和优化。按照先后顺序把工作一一展开，把复杂的工作化为具体步骤。（28）手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程（SOP）导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程（sop）导管相关血流感染预防与控制标准操作规程（SOP）医院感染暴发报告标准操作规程（SOP）ICU人员管理标准操作规程（SOP）ICU环境清洁、消毒的标准操作规程（SOP）ICU物品清洁消毒标准操作规程（SOP）只有更好，沒有最好 72 ICU人员管理标准操作规程 医务人员基本要求 应根据床位设置配备医务人员，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。医务人员上岗前应学习掌握消毒隔离、常见医院感染：呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染、多重耐药菌感染的预防控制措施；工勤人员学习掌握消毒隔离基本知识。疑有呼吸道综合症、腹泻等可传染的感染性疾病时，应尽量避免接触患者。进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。患者 经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。空气传播、飞沫传播的感染患者单间隔离或同病种安置。接触传播感染或定植患者如多重耐药菌感染患者，单间隔离或同病种安置。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，病床间距1.1m。探视人员 以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍ICU医院感染预防的基本知识，如手卫生、呼吸卫生（咳嗽）礼仪。尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道综合症、腹泻等可传染的感染性疾病，或探视者居住社区感染性基本暴发期间时，应谢绝探视。探视前必须着清洁的专用工作服、洗手或卫生手消毒。必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。只有更好，沒有最好 73 3医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：如呼吸机管道清洗消毒流程、医院感染暴发调查流程、医疗废物处置流程等。只有更好，沒有最好 74 只有更好，沒有最好 75 4医院感染管理评价方法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行分析考核，提出存在问题。如：医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、内镜清洗消毒灭菌考核效果考核评价标准等 5、质量持续改进：对存在问题，提出改进措施，并连续追踪存在问题的改进情况，通过不断评价措施效果并及时提出新的方案，使我院医院感染管理系统质量循环上升，对有效预防和控制医院感染，取得了非常关键的作用。只有更好，沒有最好 76（三）达到有效预防和控制医院感染的目的 医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。因此医院感染管理部门应当能够定期对所制定的医院感染管理制度、所采取的控制措施，开展的监测方法，医院感染知识培训等工作，进行效果评估，以便于及时改进工作，避免无效工作。只有更好，沒有最好 77 医院感染管理办法第六条 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。【释义】本条是关于对医疗机构医院感染管理组织形式和医院感染管理部门的设立提出了具体的规定与要求。评审细则评审细则4.20.14.20.1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。负责医院感染管理工作。200200-250250张床配专职人员张床配专职人员1 1人。人。只有更好，沒有最好 78 评审细则4.20.1（组织建设及管理要求）1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【】符合“”，并 1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【】符合“”，并 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2无重大医院感染责任事件。只有更好，沒有最好 79 第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染预防、控制体系是个复杂管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式、药事管理、以及临床检验、消毒供应、手术室、设备管理、后勤部门等有较密切的关系。同时，医院感染管理委员会又是医院感染管理的最高决策组织，因此，医院感染管理委员会的组成应当是多学科、多部门的，对医院感染管理中发生的问题能及时疏理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及时采取措施，有效解决问题。只有更好，沒有最好 80 医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；评审细则4.20.1.2 只有更好，沒有最好 81（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；医院感染建筑布局直接与医院的工作流程相关，而评价工作流程合理性的重要指标是看其建筑布局能否满足医疗工作的卫生标准，其建筑在发生医院感染的过程中能否有利于采取有效措施控制传播途径，以避免因建筑布局设计上存在的缺陷导致医院感染的播散。为此，对医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施（应包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程，如消毒供应中心是集中设置还是分散设置）方案进行审查。避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。只有更好，沒有最好 82（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；医院感染的发生原因是复杂的，医院感染预防应当是多环节的，医院感染的控制应当是多因素的。为此，医院感染管委员会每年应当结合本医院的感染监测信息，研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程。对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施，为保证干预措施的落实，应当明确各相关部门在预防与控制中的职责。只有更好，沒有最好 83（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；该预案应当包括事件发生的报告体系、调查体系、应急措施等内容，力争一旦发生不可预知的医院感染事件时，能够及时发现并在第一时间采取果断措施，将不良事件造成的影响降到最低。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；4.20.1.1至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。只有更好，沒有最好 84 第八条第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。面的管理和业务工作。主要职责是：主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；落实情况进行检查和指导；4.20.1.1【B】（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.20.3（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；疗废物管理等工作提供指导；4.20.7（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；4.10.3 只有更好，沒有最好 85（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。构负责人交办的其他工作。只有更好，沒有最好 86【释义释义】本条是对医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员的职责的具体规定。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员，是医院感染管理工作的具体执行者。由于医院感染管理工作在我国还是一个新兴学科，医院感染管理工作具有管理与业务的双重职能，对其人员定位无可参照的标准，本办法根据其工作性质在职责方面给予了明确的界定。具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作的技术性和专业特点，为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。只有更好，沒有最好 87（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；具的相关证明进行审核；评审细则：【C】1有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3定期对有关设备设施进行检测。4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【】符合“”，并 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。【】符合“”，并 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。只有更好，沒有最好 88 消毒药械和一次性使用医疗器械、器具消毒药械和一次性使用医疗器械、器具 申购审批管理程序申购审批管理程序 采购部门索要相关资质（或由申请索证）或审核存档后签字 各临床医技科室根据需要提出申请 感染管理部审核签字存档感染管理部审核签字存档 分管院领导审核签字分管院领导审核签字 采购部门采购采购部门采购 院长审核签字 各临床领用 只有更好，沒有最好 89 一次性使用医疗器械、器具审核证件一次性使用医疗器械、器具审核证件 1）加盖本企业印章的中华人民共和国医疗器械注册证的复印件；（2）加盖本企业印章的中华人民共和国医疗器械经营企业许可证或中华人民共和国医疗器械生产许可证的复印件；（3）加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件及产品合格证；（4）销售人员的身份证；只有更好，沒有最好 90 消毒剂消毒剂审核证件审核证件 卫生部颁发的产品的卫生许可批件及附件 只有更好，沒有最好 91 省级颁发的生产企业卫生许可证复印件（进口产品无）只有更好，沒有最好 92 省级消毒产品卫生安全评价意见 75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。只有更好，沒有最好 93 消毒剂、消毒器械卫生许可批件 *由卫生部颁发。*批准文号格式：卫消字（年份）第XXXX号 *有效期：4年。*期满换证延用原批准文号。只有更好，沒有最好 94 进口消毒剂、消毒器械 卫生许可批件 *由卫生部颁发。*批准文号格式：卫消进字（年份）第XXXX号*有效期：4年。*期满换证延用原批准文号。只有更好，沒有最好 95 CMA中国计量认证 除上述证件外，消毒产品还必须有CMA认证的CDC“实验室”出具的检验报告。（2005）量认（国）字（S2561）号 CMA中国计量认证 这是做为产品质量检验机构最基本的要求。中华人民共和国计量法中规定：为社会提供公证数据的产品质量检验机构，必须经省级以上人民政府计量行政部门对其计量检定、测试能力和可靠性考核合格，这种考核称为计量认证。只有更好，沒有最好 96 消毒器械相关证件：（一）卫生许可证复印件（进口产品无）。（二）国产/进口消毒药剂和消毒器械卫生许可批件及附件。（三）生产企业医疗器械生产企业许可证复印件（进口产品无）。（四）医疗器械产品注册证及附件复印件。另有文件注明不再按照医疗器械实施行政许可的，如医用室内空气消毒设备、臭氧被服消毒机不需索要医疗器械产品注册证。（五）经营企业医疗器械经营企业许可证复印件。只有更好，沒有最好 97 医疗器械经营企业许可证 有效期：5年。*类医疗器械经营：在省、自治区、直辖市食品药品监督管理局备案。*、类医疗器械经营：省、自治区、直辖市食品药品监督管理局审查批准并发给医疗器械经营企业许可证（前置审批）。只有更好，沒有最好 98 证件查验主要内容（一）查验各类证件是否在有效期内；（二）查验产品是否在证件所批的生产/经营许可范围内；（三）查验营业执照有无年检印章；（四）查验各类证件复印件是否加盖原证持有者印章；（五）查验各类证件的法人、厂址等信息是否一致；（六）查验各级授权书是否内容齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及授权有效时间、法人签名等。（七）销售员身份证复印件，并记录地址、电话等。只有更好，沒有最好 99 云南省医院感染管理质量控制手册(三）医院感染管理监控小组 1、医院感染管理监控小组组成 各科室医院感染管理监控小组，由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，科主任任监控小组组长。2、医院感染管理监控小组职责 1）在医院感染管理部门指导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2）对本科医院感染病例及感染环节进行监测，发现有医院感染病例、危险因素及流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。3）落实本科室消毒隔离管理、无菌操作技术、抗感染药物合理使用情况及防控医院感染知识的培训。4）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。只有更好，沒有最好 100 云南省医院感染管理质量控制手册（一）医务管理部门的职责 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行、暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门开展感染调查及控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和处理。只有更好，沒有最好 101 云南省医院感染管理质量控制手册 （二）护理管理部门的职责 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、监督、指导护理人员严格执行医院感染管理规章制度，无菌技术操作规程、消毒、灭菌及隔离措施，一次性使用医疗用品的管理，医疗废物处置。2、协助组织全院护理人员预防控制医院感染知识的培训。3、发现医院感染流行、暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配；只有更好，沒有最好 102 云南省医院感染管理质量控制手册（三）药剂部门的职责 药剂部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、负责本院抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析、反馈应用情况。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床工作人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。只有更好，沒有最好 103 云南省医院感染管理质量控制手册 （四）检验部门的职责 检验部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药物敏感试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。只有更好，沒有最好 104 云南省医院感染管理质量控制手册 （五）总务后勤部门的职责 总务后勤部门在医院感染管理工作中履行下列职责：1、负责组织医院废弃物的收集、运送、及合理处置工作。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。只有更好，沒有最好 105 云南省医院感染管理质量控制手册（六）医务人员的职责 医务人员在医院感染管理中履行下列职责：1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，传染病防治法的规定报告。只有更好，沒有最好 106 第九条第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。（五）完成卫生部交办的其他工作。只有更好，沒有最好 107 第十条第十条 省级人民政府卫生行政部门成立省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工本地区医院感染预防与控制的技术性工作。作。只有更好，沒有最好 108 第三章第三章 预防与控制预防与控制 医院感染的预防与控制是医院感染管理的目医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的，是办法的核心内容，无论是医院感染的的，是办法的核心内容，无论是医院感染的组织管理与人员培训，还是监督管理，目的组织管理与人员培训，还是监督管理，目的都是有效预防和控制医院感染，是提高医疗都是有效预防和控制医院感染，是提高医疗质量、保障病人和医务人员安全的具体体现，质量、保障病人和医务人员安全的具体体现，也是卫生部颁布也是卫生部颁布 医院感染管理办法医院感染管理办法 的宗的宗旨所在。旨所在。只有更好，沒有最好 109 第十一条第十一条 医疗机构应当按照有关医院感医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。院感染的预防与控制工作。【释义】【释义】本条是关于医疗机构应当加本条是关于医疗机构应当加强医院感染的预防与控制工作，严格执强医院感染的预防与控制工作，严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的规定。规范和规章制度的规定。只有更好，沒有最好 110 第十二条 医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；此类物品如各种手术器械和用品的灭菌方法包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温甲醛蒸气灭菌和过氧化氢等离子体灭菌等方法以及用各种灭菌剂如戊二醛浸泡10小时。只有更好，沒有最好 111（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（一）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用范围和方法使用。（二）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。（三）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒灭菌的方法。（四）根据消毒的物品的性质选择消毒方法。胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟;喉镜煮沸消毒20分钟;只有更好，沒有最好 112（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗机构只能使用经过卫生部批准的消毒剂和消毒器械。卫医疗机构只能使用经过卫生部批准的消毒剂和消毒器械。卫生部对消毒剂、消毒器械实行市场准入制度，只有取得卫生生部对消毒剂、消毒器械实行市场准入制度，只有取得卫生部卫生许可批件的产品才可以上市销售，一次性医疗用品在部卫生许可批件的产品才可以上市销售，一次性医疗用品在我国由食品药品监督管理局管理，只有取得了医疗器械许可我国由食品药品监督管理局管理，只有取得了医疗器械许可证后才可上市，医疗机构也只能使用经过食品药品监督管理证后才可上市，医疗机构也只能使用经过食品药品监督管理局批准的产品。局批准的产品。消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的品质及其合法性是消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的品质及其合法性是否符合传染病防治法和消毒管理办法的规定由医院否符合传染病防治法和消毒管理办法的规定由医院感染管理部门进行审核并接受卫生行政部门的监督检查。感染管理部门进行审核并接受卫生行政部门的监督检查。只有更好，沒有最好 113 第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。医务人员手卫生制度医务人员手卫生制度 治疗室医院感染管理制度治疗室医院感染管理制度 换药室医院感染管理制度换药室医院感染管理制度 消毒灭菌制度消毒灭菌制度 无菌操作制度无菌操作制度 无菌物品管理制度无菌物品管理制度 医院空气净化制度医院空气净化制度 一次性使用医疗用品管理制度一次性使用医疗用品管理制度 医院感染监测制度医院感染监测制度 医院隔离预防制度医院隔离预防制度 医务人员职业防护制度医务人员职业防护制度 供应室医院感染管理制度供应室医院感染管理制度 只有更好，沒有最好 114 只有更好，沒有最好 115 只有更好，沒有最好 116 评审细则3.4.2【C】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。【】符合“”，并 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。【】符合“”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。只有更好，沒有最好 117 评审细则4.20.4【C】1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3医务人员手卫生知识知晓率 100%。【】符合“”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【】符合“”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。只有更好，沒有最好 118 第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。只有更好，沒有最好 119【释义】本条是关于医疗机构及其人员在为病人诊疗、护理等医疗活动过程中，要严格执行隔离技术规范的规定。按照本条规定，医疗机构应当根据病原体的传播途径采取相应隔离措施。感染源感染源 传播途径传播途径 易感宿主易感宿主 只有更好，沒有最好 120 医院隔离技术规范 卫生部2009-04-01 发布 2009-12-01 实施