第五章肠道疾病.doc

　第五章　肠道疾病

第一节　克罗恩病（Crohn’S disease，Crohn病，CD）

　　△ 大纲要求
　　（1）病理改变
　　（2）临床表现及并发症
　　（3）辅助检查
　　（4）诊断与鉴别诊断
　　（5）治疗

　　· 病因：不清
　　· 性质：慢性肉芽肿性炎
　　· 部位：末段回肠和邻近结肠

　　（一）病理改变——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。
1.大体形态
①节段性或跳跃性，而非连续性；
②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；
③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。

　　续表
2.组织学特点
①非干酪坏死性肉芽肿（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；
②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；
③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
　　怎么彻底记住？——
　　最关键的一句话：全层溃疡肉芽肿（TANG）。
　　【再理解】——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。
1.大体形态
①节段性或跳跃性，而非连续性；
②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；
③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。
　　（二）临床表现及并发症
　　· 活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。
　　1.消化系统表现
　　（1）腹痛——最常见症状。
　　· 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。
　　· 进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。
　　· 波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛。
　　· 急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张。
　　（2）腹泻：常见症状之一。
　　· 糊状，一般无脓血。
　　· 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
　　（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，多位于右下腹与脐周
　　（4）瘘管形成——临床特征之一。
　　· 炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。
　　① 内瘘：可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（因粪便污染）；
　　② 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。
　　· 外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。
　　（5）肛门直肠周围病变：多见于有结肠受累者，有时可为本病的首发或突出的临床表现。
　　· 包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。
　　2.全身表现
　　（1）发热：常见的全身表现之一。
　　· 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。
　　· 机制：肠道炎症活动及继发感染。
　　（2）营养障碍：
　　· 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。
　　· 机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。
　　3.肠外表现
　　包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。

　　4.并发症
　　① 肠梗阻——最常见。
　　② 其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；
　　③ 急性穿孔或大量便血，偶见。
　　④ 癌变：直肠或结肠受累者可。
　　（三）辅助检查
　　1. X线+结肠镜。
X线 炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；
跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；
线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。
肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

　　续表
结肠镜
纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；
病变呈节段性（非连续性）分布；
溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；
肠腔狭窄，炎性息肉；
活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
　　2.实验室检查
　　① 血——贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；
　　② 粪便——潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。
　　（四）诊断
　　· 必须排除各种肠道炎症疾病及肿瘤。
　　· 依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。
　　WH0诊断要点：
项 目 临床 X线 内镜 活检 切除标本
①非连续性或节段性病变
②铺路石样表现或纵行溃疡
③全壁性炎症病变
④非干酪性肉芽肿
⑤裂沟、瘘管
⑥肛门部病变 + + +
+ + +
+ + + +
（腹块） （狭窄） （狭窄）
+ +
+ + +
+ + +
　　· 疑诊：①②③；
　　· 确诊：①②③，加上④⑤⑥中任何一项；或是④，加上①②③中任何两项。
　　（五）鉴别诊断
　　· 慢性发作：与肠结核（在我国至关重要）及肠道淋巴瘤。
　　· 急性发作：与阑尾炎；
　　· 病变单纯累及结肠者：与溃疡结肠炎。
　　1.肠结核

　　· 有结核病史；
　　· 病变主要位于回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；
　　· 瘘管及肛门直肠周围病变少见；
　　· 结核菌素试验（+）。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。
　　· 若鉴别有困难，可先行诊断性抗结核治疗。

　　2.恶性淋巴瘤
　　· 某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。

　　3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊。
　　4.溃疡性结肠炎 （下节）
　　5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。
　　（六）治疗——目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。
　　1.一般治疗
　　· 强调饮食调理和营养补充，高营养低渣饮食。
　　· 肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。
　　2.药物
　　（1）氨基水杨酸制剂
　　· 美沙拉嗪——适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。
　　· 柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。

　　【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？
　　口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。

　　（2）糖皮质激素——中、重度活动期。
　　· 泼尼松30～40mg／d，重者可60mg／d，缓解后逐渐减至停用。
　　· 病情严重者：静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠。
　　· 不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。

　　（3）免疫抑制剂
　　A.硫唑嘌呤或巯嘌呤——适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。
　　· 显效时间3～6个月，维持用药1～2年以上。
　　· 不良反应：严重，如骨髓抑制。
　　B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，注意毒副作用。
　　（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物 联合短期应用，有一定疗效。
　　（5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。
　　3.手术——主要针对并发症，而非根治。
　　· 因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。
　　【实战演习】
　　对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
　　A.肠腺隐窝脓肿
　　B.炎性息肉
　　C.肠瘘形成
　　D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿
　　E.肠系膜淋巴结肿大
【参考答案】】D

　　重型克罗恩病的首选治疗药物
　　A.灭滴灵
　　B.柳氮磺胺吡啶
　　C.羟氨苄青霉素
　　D.泼尼松
　　E.硫唑嘌呤
【参考答案】】D

第二节　溃疡性结肠炎（UC）

　　大纲要求
　　（1）病理改变
　　（2）临床表现
　　（3）并发症
　　（4）辅助检查
　　（5）诊断与鉴别诊断
　　（6）治疗

　　· 病因：不清
　　· 是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病
　　（一）病理改变——关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。
　　△ 病变位于大肠，多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。
　　△ 病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

　 肉眼 镜下 临床联系
活动期 黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。 弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；
大量中性粒细胞浸润于、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿） 。
隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。
　　 A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层——很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。
B.少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层——中毒性巨结肠，并发急性穿孔。

　　续表
慢性 黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。 炎性息肉形成。
结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。
结肠癌变：少见。

　　（二）临床表现
　　· 发作期与缓解期交替。
　　1.消化系统表现
　　（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比，CD腹痛最常见）。
　　· 机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。
　　关于溃结的便便问题！
　　· 活动期的重要表现——黏液脓血便。
　　· 大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日>10次，脓血显见，甚至大量便血。
　　· 粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。
　　· 病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。
　　（2）腹痛：
　　· 轻至中度腹痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。
　　· 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。
　　（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。
　　（4）体征：
　　· 轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。
　　· 重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。
　　· 若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
　　2.全身表现
　　· 中、重型：低至中度发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。
　　· 重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。
　　3.肠外表现
　　· 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等——在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；
　　· 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关。
　　4.临床分型
分型依据 具体分型
（1）临床类型 ①初发型——无既往史的首次发作；
②慢性复发型——临床上最多见，发作期与缓解期交替；
③慢性持续型——症状持续，间以症状加重的急性发作；
④急性暴发型——少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
（2）病情严重程度 ①轻型——腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；
②中间型——介于轻型与重型之间；
③重型——腹泻频繁（＞6次／日），有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.5℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。
（3）病变范围 直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以下）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）。
（4）病情分期 1） 活动期
2） 缓解期

　　（三）并发症
　　1.中毒性巨结肠——多发生在暴发型或重症患者。

　　【中毒性巨结肠】
　　· 临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。
　　· 诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。
　　· 血常规：白细胞计数显著升高。
　　· 腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。
　　【中毒性巨结肠】

　　为什么出现中毒性巨结肠？

　　· 结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，以横结肠为最严重。
　　2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
　　3.其他：肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）——对比：CD多见肠梗阻。
　　（四）辅助检查
　　1.X线钡剂灌肠：
　　①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；
　　②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；
　　③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。
　　注意：重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。

　　①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；
　　②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；
　　③慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。
　　④组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期——隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。
　　3.粪便检查
　　① 肉眼观：常有黏液脓血；
　　② 显微镜检：红细胞和脓细胞；
　　③ 粪便病原学检查：诊断的重要步骤，目的是排除感染性结肠炎。
　　反复多次行（至少连续3次）常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染；
　　取新鲜粪便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；
　　有血吸虫疫水接触史者——粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。
　　4.血液检查
　　· 白细胞计数可增高。
　　· 血沉加快和CRP增高是活动期的标志。
　　· 中、重型病例血红蛋白下降，可有血清白蛋白下降。
　　（五）诊断
　　· 本病无特异性改变，在排除各种可能后才能作出诊断。
　　· 完整的诊断应包括：临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
　　（1）可以诊断本病的情况：
　　· 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除各种感染的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见；
　　· 临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠检查表现）。
　　（2）应列为“疑诊”随访的情况：
　　· 有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。
　　（六）鉴别诊断
　　1.慢性细菌性痢疾：
　　· 急性菌痢病史；
　　· 粪便检查：可分离出痢疾杆菌；
　　· 结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎”，取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高；
　　· 抗菌药物治疗有效。

　　2.阿米巴肠炎：
　　· 主要侵犯右侧结肠；
　　· 结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状），溃疡间的黏膜多正常。
　　· 粪便或结肠镜：取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。
　　· 抗阿米巴治疗有效。

　　3.血吸虫肠病：
　　· 有疫水接触史；
　　· 常有肝脾大；
　　· 粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性；
　　· 直肠镜检查：可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

　　4.克罗恩病——核心鉴别！
　 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病
症状
病变分布
肛门周围病变
直肠受累
末段回肠受累
肠腔狭窄
瘘管形成
内镜表现

组织学特征 脓血便多见
连续性
少见
绝大多数受累
罕见
少见，中心性
罕见
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 有腹泻，但脓血便少见
节段性
常见
少见
多见
多见，偏心性
多见
纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变

裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿
　　5.大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃结亦可引起癌变。
　　6.肠易激综合征（下一节）：粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。
　　（七）治疗——目的：缓解活动性炎症，维持缓解，减少复发，防治并发症。
　　1.一般治疗
　　· 充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。
　　· 病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。
　　· 部分发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。
　　2.药物治疗
　　（1）氨基水杨酸制剂
　　① 柳氮磺吡啶（SASP）：常用。
　　· 适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。
　　· 方法：4g／d，分4次口服。缓解后需维持治疗。
　　· 机制：口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。
　　② 美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮 （5-ASA新型制剂）：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。
　　③ SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂——病变局限在远端结直肠者。
　　（2）糖皮质激素：
　　· 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。
　　· 口服泼尼松40mg／d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松200～300mg／d，7～l4天后改为口服泼尼松40～60mg／d。
　　· 病情缓解后逐渐减量至停药。
　　· 布地奈德（新型糖皮质激素）——主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。
　　· 激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。
　　（3）免疫抑制剂：
　　① 硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
　　② 环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。
　　3.手术
　 指征
紧急手术 并发大出血、肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
择期手术 ①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。
　　【实战演习】
　　下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
　　A.中毒性巨结肠
　　B.直肠结肠出血
　　C.癌变
　　D.瘘管
　　E.急性肠穿孔
【参考答案】D

30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10～15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是
　　A.细菌性痢疾
　　B.肠伤寒合并肠出血
　　C.阿米巴痢疾　
　　D.溃疡性结肠炎
　　E.血吸虫病
【参考答案】D

　女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
　　A.结肠癌
　　B.溃疡性结肠炎
　　C.细菌性痢疾
　　D.克罗恩病
　　E.肠结核
【参考答案】D

　　1-3题共用题干
　　男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1-3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。
　　1.最可能的诊断是
　　A.溃疡性结肠炎
　　B.Crohn病
　　C.慢性细菌性痢疾
　　D.肠结核
　　E.阿米巴肠炎
【参考答案】A

　　2.明确诊断最有意义的检查是
　　大便培养
　　大便常规检查
　　大便潜血检查
　　钡灌肠造影检查
　　结肠镜检查
【参考答案】E

　　3.治疗不宜先考虑应用
　　A.柳氮磺胺吡啶
　　B.对氨基水杨酸
　　C.灭滴灵
　　D.痢特灵
　　E.泼尼松
【参考答案】E

　（4～7题共用备选答案）
　　A.利福平
　　B.糖皮质激素
　　C.奥曲肽
　　D.柳氮磺氨吡啶
　　E.左羟氨苄青霉素
　　下述疾病应选用的药物

4.轻症溃疡性结肠炎
　　5.重症溃疡性结肠炎
　　6.急性胰腺炎
　　7.结核性腹膜炎

【参考答案】4.D；5.B；6.C；7.A

第三节　肠易激综合征（IBS）

　　△大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断
　　（3）治疗
　　IBS的概况
　　△ 最常见的功能性肠道疾病
　　△ 特征——腹痛或腹部不适伴排便习惯改变
　　△ 需经检查排除器质性疾病
　　△ 中青年居多，男女比例约1：2
　　（一）临床表现
　　· 最主要——腹痛、排便习惯和粪便性状改变
　　· 症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响
　　· 精神、饮食等因素可诱使症状复发或加重
　　1.消化道症状：
　　（1）腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。
　　（2）腹泻：每日3～5次。多带有黏液，无脓血。部分腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。
　　（3）便秘。
　　（4）其他：腹胀感，排便不净感、排便急迫感及消化不良症状。
　　2. 全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。
　　3.体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
　　4.分型：
　　（1）腹泻型；
　　（2）便秘型；
　　（3）腹泻便秘交替型。
　　（二）诊断——罗马Ⅲ诊断标准：
　　1.病程半年以上+近3个月来持续出现腹部不适或腹痛+伴有下列特点中至少2项：
　　①症状在排便后改善；
　　②伴排便次数改变；
　　③伴粪便性状改变。
　　2.以下不是诊断必备，但这些症状越多越支持IBS的诊断：
　　①排便频率异常（每天排便>3次或每周<3次）；
　　②粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）；
　　③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；
　　④黏液便；（注：不是粘液脓血便）
　　⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
　　3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
　　（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。
　　1.一般治疗：
　　·最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。
　　· 详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。一般应避免产气食物如乳制品、大豆等。
　　2.药物——针对主要症状：
　　（1）止泻药：轻症——吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者——洛哌丁胺或地芬诺酯。
　　（2）泻药：作用温和的轻泻剂——渗透性轻泻剂如聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药如欧车前制剂和甲基纤维素。
　　（3）胃肠解痉药：匹维溴铵——选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。抗胆碱药物可短期应用。
　　（4）抗抑郁药。
　　（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。
　　3.心理和行为疗法
　　· 包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等；
　　· 适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。

第四节　肠梗阻
　　△大纲要求
　　（1）病因和分类
　　（2）病理和病理生理变化
　　（3）临床表现和诊断
　　（4）各种类型肠梗阻的特点
　　（5）各类肠梗阻的治疗

　　（一）病因和分类
　　1.病因
　　（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。
　　　　（2）肠管受压：肠粘连、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等。
　　　　肠套叠
　　　　（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
　　　　（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
　　2.分类
分类依据 具体分类
（1）病因 ①机械性：指器质性原因使肠腔狭小而不通；
②动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛。
（2）肠壁有无血运障碍 ①单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；
②绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。

（3）梗阻部位 ①高位：空肠上段以上；
②低位：回肠末端和结肠。
（4）梗阻程度 ①完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；
②不完全性：仅部分不能通过。
（5）发展过程 ①急性，多见；
②慢性，多为低位结肠梗阻。
　　（二）病理和病理生理变化
　　1.肠管
　　（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：
　　· 梗阻部位以下：肠管空虚。
　　· 梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。
　　· 梗阻部位：可发生绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。
　　（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。
　　（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
　　2.全身
　　（1）体液丢失：
　　· 生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。
　　· 肠梗阻后：
　　① 不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失。
　　② 低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；
　　③ 肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；
　　④ 肠绞窄——丢失大量血液。
　　△ 结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。
　　重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同

　　（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。
　　（3） 呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。
　　（4） 休克：
　　· 早期：体液丢失——低血容量性休克；
　　· 后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。
　　（三）临床表现和诊断
　　1.临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。
　　（1）症状——痛、吐、胀、闭。
　　1）腹痛：
　　· 机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。
　　· 剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。
　　· 胀痛——麻痹性肠梗阻。
　　2）呕吐：
　　· 早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。
　　· 后期——反流性。
　　· 高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；
　　· 低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
　　· 麻痹性——溢出性呕吐。
　　3）腹胀：
　　· 高位——不明显；
　　· 低位及麻痹性——全腹显著腹胀；
　　· 肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。

　　4）排便排气停止：
　　· 完全性：不再排便排气。
　　· 高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。

　　（2）体征：
　　· 机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
　　·绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。
　　·麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。
　　（3） 影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。
　　· 可见多数液气平面。
　　· 空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。
　　· 结肠：有结肠袋形。
　　· 疑有肠套叠：钡灌肠摄片。 （“杯口征”）
　　· CT：排除肿瘤。

　　（4） 实验室检查：
　　· 单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。
　　· 绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验（+）。
　　2.诊断：临床表现+X线。

　　（四）各种类型肠梗阻的特点
　　1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别
鉴别要点 单纯性 绞窄性
全身情况
发病
腹痛
呕吐
呕吐物
触诊
肠鸣音
腹腔穿刺
X线 轻度脱水征
渐起
阵发性
高位频繁、胃肠减压后可缓解
胃肠液
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢
肠鸣音亢进，呈气过水音
（-）
有液平 重病容，脱水明显
急骤，易致休克
持续、剧烈
早、频繁，胃肠减压后不缓解
可为血性液
有腹膜刺激征，无肿物可及
不亢进，或消失
可得血性液
孤立、胀大的肠袢
　　【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述
　　下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：
　　1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。
　　2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。
　　3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。
　　4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。
　　5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。
　　6.积极非手术治疗无效。
　　7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。
　　怎么记？——原创记忆口诀（TANG）
　　腹痛剧烈持续疼，
　　呕吐出现早重频，
　　腹胀偏偏不对称，
　　大便呕吐为血性。
　　早期休克治无效，
　　腹膜刺激体温升。
　　孤立肠袢片中见，
　　腹腔积液现了身。
　　2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别
　 机械性 麻痹性
腹痛
呕吐
腹胀
肠鸣音
X线 阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛
明显（除结肠梗阻外）
除低位结肠梗阻外，可不明显
亢进
梗阻近端部分肠管胀气，液平 持续性胀痛，较轻
不明显
显著，全腹
减弱、消失
大、小肠均完全扩张
　　3.高位与低位肠梗阻的鉴别
　 高 位 低 位
梗阻部位
呕吐
呕吐物
腹胀
X线检查 空肠上段
早、频
多为胃内容、渐少
不明显
无明显液平 回肠、结肠
晚、少或无
量不定、粪性物
明显
有多个液平、阶梯状
　　（五）治疗——原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。
　　1.基本处理（无论是否手术，都需要）：
　　（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。
　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需输血浆或全血、补钾、碱性溶液。
　　（3）防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
　　（4）对症。
　　2.解除梗阻
　 适应证 方法
非手术治疗 1） 单纯性粘连性；
2） 麻痹性；
3） 炎症性不完全性；
4） 蛔虫或粪块所致；
5） 肠套叠早期。 ①基本处理。
② 针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。
③ 如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。
　　【重要考点】肠绞窄的判断
　　① 肠壁已呈黑色并塌陷；
　　② 肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；
　　③ 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。

手术 1） 非手术治疗无效者；
2） 绞窄性；
3） 肿瘤和先天性畸形引起。 ①解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；
②肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。
③短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；
④肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者。目的：解除梗阻，使肠道通畅。
　　【实战演习】
　　最常见的肠梗阻类型是（　）
　　A.麻痹性肠梗阻
　　B.机械性肠梗阻
　　C.痉挛性肠梗阻
　　D.血管栓塞性肠梗阻
　　E.血栓性肠梗阻
【参考答案】B
　　机械性肠梗阻的病因为（　）
　　A.慢性铅中毒
　　B.腹膜后血肿
　　C.肠管受压
　　D.肠系膜血管栓塞
　　E.肠功能紊乱致肠痉挛
【参考答案】C

　　绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有（　）
　　A.肠袢两端均完全阻塞
　　B.肠壁血运障碍
　　C.肠壁穿孔、坏死
　　D.肠系膜扭转
　　E.肠腔高度扩张
【参考答案】B

　男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的（　）
　　A.原因
　　B.部位
　　C.程度
　　D.发生速度
　　E.是否绞窄
【参考答案】E

　　男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是（　）
　　A.输尿管结石肾绞痛
　　B.单纯性机械性肠梗阻
　　C.急性阑尾炎
　　D.绞窄性肠梗阻
　　E.胆道蛔虫病
【参考答案】D
　　男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是（　）
　　A.结肠梗阻
　　B.低位小肠梗阻
　　C.高位小肠梗阻
　　D.坏死性小肠炎
　　E.乙状结肠扭转
【参考答案】B

第五节　结肠癌

　　△ 大纲要求
　　（1）病因、病理和分期
　　（2）临床表现和诊断
　　（3）治疗及预后

　　（一）病因、病理和分期
　　1.病因：
　　· 半数以上来自腺瘤癌变；
　　· 环境因素与遗传因素综合作用，与饮食、炎性刺激、癌前病变等密切相关 。
　　2.病理——更多内容详见病理学相应章节。
　　· 肉眼：
　　①溃疡型——常见类型；
　　②肿块型——转移晚，预后好，多发于右半结肠；
　　③浸润型——累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左侧结肠。

　　镜下：以腺癌最多见。亦可有黏液癌和未分化癌，预后较腺癌差。
　　转移：主要是淋巴转移，其次为血行转移和腹膜种植。最常见转移到肝，其次为肺和骨。
　　3.分期【注意】与病理学不完全相同：
　　（1）我国Dukes分期：
　　A期：癌局限于肠壁内；
　　B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或