肛周脓肿.doc

肛周脓肿临床路径（2011年版）一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（人民卫生出版社），黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.临床表现、查体及辅助检查：（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声，或盆腔CT、纤维肠镜检查。（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（人民卫生出版社），黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。行肛周脓肿切开引流术。（四）标准住院日为1-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、X线胸片。2.必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。（九）术后住院恢复1-7天。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1-7天时间住院第1天（急诊手术）术前与术中 术后主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后病程记录重点医嘱长期医嘱： 按普外科常规护理 二级护理 禁食或流质饮食 使用抗菌药物临时医嘱： 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 急查心电图、胸片 必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） 今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术长期医嘱： 按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引流术后常规护理 一级或二级护理 禁食或流质饮食 使用抗菌药物 适当补液临时医嘱： 创面渗血较多时，加用止血药 伤口更换敷料主要护理工作 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持 生活护理 静脉抽血 患者相关检查配合的指导 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射麻醉用药后注意事项 备皮、药物过敏试验、肠道准备等 术前手术物品准备 术前注射麻醉用药 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动 生活护理（一级或二级护理） 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 指导术后小便 健康教育 饮食：半流质饮食 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3-5天主要诊疗工作 上级医师查房 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） 完成术后的病程记录 切口换药 上级医师查房 观察生命体征、术后病情及伤口评估 观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛 评估辅助检查结果 完成病程记录 必要时门诊肛门部理疗重点医嘱长期医嘱： 二级护理 半流质饮食 使用抗菌药物 坐浴 bid 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服对症处理药物临时医嘱： 适当补液 创面渗血较多时，加用止血药 伤口换药长期医嘱： 二级护理 半流质饮食 使用抗菌药物 坐浴 bid 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服相应对症处理药物临时医嘱： 静滴抗菌药物 伤口冲洗、换药主要护理工作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 半流饮食指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天（术后第5日）住院第7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛 评估辅助检查结果 完成常规病程记录 评估患者术后康复情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切除时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书 将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普通饮食 坐浴 bid 肛内用药：栓剂或膏乳剂 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服软化大便药、消水肿药临时医嘱： 伤口冲洗、换药临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 门诊换药 出院带药主要护理工作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 坐浴、肛门部理疗指导 健康教育 饮食：普通饮食 保持肛门清洁，切忌用力排便 心理支持 出院指导 协助办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 造口护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8