肛窦炎、肛周脓肿和肛瘘.docx

第三章 肛窦炎、肛周脓肿和肛瘘肛门周围的组织内发生的化脓性感染，几乎绝大多数与肛管内的齿状线处一个特殊的部位肛腺有是肛管与肛门周围组织间隙及肛周皮肤之间形成的有细菌污物的通道，俗称“瘘管”一、肛窦炎齿状线是由胎儿出生时肛膜破裂形成的。在齿状线上有数个开口朝上的肛窦、肛腺。齿状线处这些凹凸不平的肛窦粘膜容易被擦伤，并形成浅层组织的细菌感染，炎症还可波及肛窦底部的肛腺，这就是早期的肛窦炎。肛窦炎的典型特征：排便时肛门疼痛，而且定位十分明确。常常是肛门后位多见，因为此处是肛管内压力最高的地方。此外还会伴有肛门异物感、不适和肛管下坠感及肛门脓性分泌物。治疗：早期 药物治疗、坐浴。晚期 肛管内行肛窦切开引流术。推荐阅读：二、肛周脓肿脓肿的封闭性和内在压力的影响，可以使脓液沿肌间隙向邻近的或对侧的肛周间隙漫延发展。形成位置隐蔽而且形状复杂的肛门周围脓肿。常见的几种肛周脓肿：按照其发生的部位分为坐骨直肠窝脓肿。骨盆直肠间隙脓肿。肛门后脓肿。直肠后脓肿。皮下脓肿。直肠粘膜下脓肿。肛周脓肿常以发生在肛提肌的上、下，分为高位、低位脓肿，高位脓肿病情严重，常伴有全身症状，如发热。切开引流后常常形成高位复杂性肛瘘。肛周脓肿的症状： 肛门和肛门周围组织的疼痛、胀痛，并且逐渐加重。肛门周围或直肠内可触及包块。发热。在临床检查中可以发现肛周包块，疼痛，发热。指诊检查：可明确包块的位置和深度。直肠腔内B超：可进一步明确脓肿的位置及脓液的量。定向穿刺：抽到脓液后可为手术切开引流确定方位。推荐阅读：肛周脓肿治疗：1、保守治疗对早期表现为肛门周围硬结、肿块的炎症期患者，可外用鱼石脂软膏、中药外洗、坐浴。一旦脓肿形成立即切开引流。2、手术治疗肛周脓肿的治疗原则是首选适机早期切开引流，切开后或在全身反应加重时，辅以抗生素应用。浅表脓肿可一次性肛瘘根治手术。高位复杂性脓肿切开引流后适机肛瘘根治手术。治疗要点：首要的是适机早期切开当疼痛加重时说明脓腔内脓汁压力加大，表现为胀疼。如此时不做切开放脓，脓液很容易向邻近间隙扩散，使病情变得更复杂。抗生素应用不是首选一味的应用的抗生素治疗，从而忽略外科引流，常常使病情加重或反复发作，形成复杂性肛瘘。切开引流的方位是否准确，引流是否彻底，将直接影响后续的肛瘘根治手术。切开引流术后的伤口换药，关系到引流脓腔能否吸收彻底，为肛瘘手术创造有利条件。患者在切开引流术后应连续看医生，一旦时机成熟，尽早做肛瘘手术，否则一旦伤口完全愈合又会重复肛周脓肿发生过程，使病程延长。肛周坏死性结膜炎该病是因细菌侵犯肛门周围肌肉筋膜，并且在皮下发生急性坏死性软组织感染的病症。发病急剧，死亡率高达30%，临床误诊时常常当做一般的肛周感染治疗，使病情延误。常见的发病原因有外伤、外伤治疗不当、手术污染、会阴部感染、肛瘘感染、泌尿生殖系统的感染，血行感染，部分患者发病原因不明。急性发病的两大因素：1.特异性的细菌感染，溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌、大肠杆菌。混合感染的占80%。2.慢性消耗性疾病患者有不同程度的免疫功能下降。坏死性筋膜炎发病急剧，感染灶很快发展成为组织的坏疽，病史常常在两到三天之内，局部有疼痛和麻木，伴有发热和寒颤。病人的病灶广泛，有时呈多处性，常常有臀部向会阴下腹部和下肢蔓延，伤口切开后，皮下组织和筋膜呈铅灰色，并有大量坏死组织，同时有脓液和气体产生，切口下组织不出血。X光摄片有皮下积气。外科处理：应该尽早的，彻底的清创，反复多次的切除坏死组织，并且深达筋膜层，于24小时之内彻底切开引流为好。术后应用双氧水冲洗伤口，换药，静脉应用大剂量抗生素治疗。常规应用抗厌氧菌类药物，甲硝唑为首选，并且联合应用抗生素为好。全身支持疗法，即时纠正水电解质紊乱，低蛋白血症，输血及破伤风抗毒素注射。必要时使用免疫球蛋白。感染控制后，组织器官损伤严重者需手术植皮及整形。三、肛瘘源于肛腺感染而形成的肛管与肛周皮肤及肛周组织间隙内的感染性通道称为肛瘘。肛瘘是肛周脓肿切开引流或自然溃破后的必然结果。肛门直肠肛瘘，简称肛瘘，占整个肛肠疾病的四分之一，仅次于痔，居于第二位。肛瘘是肛管直肠与皮肤之间的一种异常瘘道，一般由三部分组成，即原发内口，瘘管和外口。内口是感染源的入口，多位于肛管内侧齿状线平面的肛隐窝内。瘘管位于肛门括约肌内及皮肤下。外口就是原来脓肿溃破或切开引流的部位，常常是肛门周围皮肤上的小结节或小洞。临床上有内口及外口的，称为完全性肛瘘，若有瘘管位于肛门内、直肠壁外侧的，一般称为内瘘，这种内肛瘘较少见。临床上常根据瘘管所居的位置将它分为低位肛瘘和高位肛瘘。低位肛瘘约占70%，瘘管只经过外括约肌皮下部或内括约肌下缘，内口常在齿状线附近。高位肛瘘，瘘管位置较高。都与肛瘘直肠环接近，手术上容易损伤肛门括约肌，故比较困难。此外，有人又根据肛瘘手术时的难易程度，分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘常只有一个内口和一个外口，瘘管位置也不深。复杂性肛瘘，病变范围较大，有时几个外口与内口相通，瘘管有较多分支。另外，是指瘘管累及肛管直肠环或环以上的部位，手术治疗比较复杂。一些特殊感染的肛瘘称为结核性肛瘘、克隆氏病肛瘘等。一些具有特殊形态的肛瘘，如在肛门两侧都出现肛瘘而且具有互相连通的同一个内口，称之为马蹄形肛瘘肛瘘的病理特点：内口、外口、瘘管。瘘管与肛提肌及肛门括约肌有着密切的关系。本病手术前相关的专科检查：1、指诊 了解瘘管及内口的信息。2、探针检查 用探针从肛瘘的内口或者外口探查瘘管的相关位置。3、直肠腔内B超 通过对肛门的超声检查可进一步了解肛瘘的位置和瘘管的分支，是物理诊断的最好补充依据。4、注入亚甲蓝染色液 应用于手术中引导切开瘘管的走行，起指示作用。5、CT及核磁 对于位于深部高位的直肠周围脓腔感染灶发现和定位有一定价值。6、肛门镜 内口明确时可见到溢脓现象7、X线造影注入摄片 用于了解瘘管走行与瘘内口位置。因少数人碘过敏，目前已少用。肛瘘一经确诊都需要行手术治疗，手术是治疗肛瘘的唯一手段。不管哪一种类型的肛瘘，目前治疗上仍以手术为主。未做手术之前的一般治疗可以用消炎药物外敷，在肛门内上坐药或应用少量抗菌素防止感染进一步蔓延。保守治疗时间不宜过长，仍需抓紧时间采取手术治疗加以根治，若拖延日久，常使病变面积扩大，还可派生支管向深部组织发展，使日后手术损失范围扩大，造成术后痛苦增加及手术上的困难。保守治疗是指暂时不能手术的患者，在带瘘生存的同时应注意：保持排便通畅。便后坐浴清洗。保持外口开放，引流通畅。使用肛门栓剂，保持内口抗感染的外环境。不宜长期保守治疗，反复发作的肛瘘长期的炎性刺激亦有发生恶变的倾向。推荐阅读：肛瘘手术疗法主要有以下几种1、切开挂线疗法2、旷置引流挂线疗法3、保留肛门括约肌手术4、肛瘘切除术在临床上肛瘘的手术治疗有很多种方法，如切开法、挂线疗法、切开挂线疗法和肛瘘切除术等等。肛瘘挂线疗法已经有近千年的历史了。早在我国明代古今医统中就有用挂线疗法治疗肛门瘘的记载。肛瘘患者术后注意事项：肛瘘手术术后换药非常重要，俗话说“三分治，七分养”，不能坚持换药，使伤口充分开放引流，很容易形成粘连、桥形愈合。肛瘘本身存在复杂性，换药时随时发现问题，随时修理，加速伤口愈合。大范围肛瘘手术，术后应注意营养补充。几种特殊的肛瘘1、结核性肛瘘2、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘这种复杂性瘘管有先天性和后天性两种因素。先天性因素 指胎儿直肠尿道膈或直肠阴道膈未发育，或者因为肛门闭锁，胎儿出生后发生直肠阴道间或直肠尿道间的感染、溃破使管腔相通所致。后天性因素：直肠会阴的脓肿，手术失误造成外伤及暴力患肿瘤3、因直肠肛门克隆氏病引起的肛瘘4、癌性肛瘘术后护理患者本身应该做到以下几点：1、积极配合医生的治疗，努力克服手术后换药的紧张和恐惧心理。2、每次排便后要将伤口上的粪渣及分泌物清洗干净。3、按时上药，养成上药前排便的习惯，以保证药条对于伤口的作用时间。4、及时地将伤口疼痛情况、分泌物多少，及个人感染告诉医生，并应努力支持医生对伤口所作的处理和配合协助换药。肛瘘手术后肛门周围潮湿的原因这与肛瘘手术时切断括约肌造成的大便失禁的情况是完全不同的。随着时间的延长，一般待半年至一年以后，伤口瘢痕软化，肛门收缩闭合的功能好转，分泌物就不会渗出来了，肛门潮湿的症状也就自然消失了。因此，在手术后的恢复阶段，仍主张病人加强肛门括约肌功能的锻炼。有规律的生活和排便，同时配合应用一些抗炎药物和药膏，或内服补中益气丸，并不断保持肛门局部卫生，经过功能锻炼和适当的治疗，是完全可以恢复正常的。肛瘘手术与肛门失禁临床上施行痔、瘘等肛门手术时，偶尔对于肛门括约肌组织有轻微的刺激和损伤，或者手术范围涉及到了位于直肠下段粘膜上的容积感受器，可以在手术后使肛门功能发生一时性的功能障碍，个别病人术后感到肛门不适或忍便能力降低，偶尔还有排便急迫感。我们说，由于肛门括约肌没有严重的损伤，这种症状在术后恢复期随着肛门功能锻炼和创面瘢痕组织的逐步软化而消失。所以肛门的一般痔瘘手术不会造成肛门失禁。