李龙生(2011-05-13)慢阻肺.doc

永新县曲白卫生院首次病程记录
姓 名：李龙生 性 别：男 民 族：汉 婚 姻：已 职 业：农 住 址：曲白、白沙

主 诉：反复咳嗽、咯痰15年余，胸闷、气促、浮肿2年，加重2天
现病史：患者自1995年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。两天受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经先锋霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日上午来我院就诊，拟诊“慢阻肺”收容入院。
入院检查：T: 36.8 ℃ R： 28 次/分 P: 83 次/分 BP: 130/85 mmHg
一般情况:发育: 正常 营养: 正常 体位: 自主 神志: 清 检查: 合作 面容:急性
全身皮肤黏膜: 无黄染 全身浅表淋巴节: 未扪及
头 部:头颅: 正常 眼睑: 正常 眼结膜: 无充血 巩膜: 无黄染 双侧瞳孔:正常
外耳道:正常 鼻腔: 正常 口唇: 发绀 口腔: 正常
扁桃体: 无肿大 咽: 无充血 声音: 正常
颈 部: 颈: 软、无 抵杭 气管位置: 居中 颈静脉怒张: 无 （无ⅠⅡ Ⅲ度）颈动脉搏动: 正常 肝颈静脉回流症: 阴 甲状腺: 未见肿大
胸 部: 胸廓: 对称 肋间隙: 正常 语颤: 无 叩诊: 过清音 呼吸音: 增粗
干湿音: 可闻及 胸前壁: 未隆起 心尖搏动: 无异常 震颤: 无
心界: 未扩大 心音: 无异常 心率: 75 次/分
心律: 齐 心尖搏动位于: 正常 二尖瓣听诊区: 无异常
腹 部: 腹部: ■平坦□膨胀 腹壁静脉: 无曲张 压痛:■无□有（部位、性质 ）反跳痛：■一 □±□＋ 胃（肠）型：■一 □±□＋ 肠鸣音：■正常□亢进□减弱□消失 气过水音：■无□有（部位、特征） 腹部包块：■无、□有（部位、大小、数目、性质、压痛、移动度） 肝上界 正常 肋间（消失） 肝下界：正常CM 脾肋缘下 正常CM 肝区叩击痛：■无、□有（特征） 肾区叩击痛：■无、□有（特征） 移动性浊音：■无、□有
肛门、外生殖器： 未查
脊柱、四肢： 未见异常活动
神经系统体征： 未查
辅助检查：
初步诊断： 慢阻肺
鉴别诊断：
治疗计划：1.抗炎2.平喘3.化痰及对症治疗

医师签名：唐足平
2011年05月 13日
永 新 县 曲 白 卫 生 院
病 程 记 录

姓 名： 李龙生 籍 贯：江西永新
性 别： 男 民 族：汉
年 龄：79岁 入院日期：2011-05-13
婚 姻：已婚 记录日期：2011-05-13
职 业：农民 病史陈述者：本人
工作单位： 住 址：曲白、白沙
主诉  反复咳嗽、咯痰15年余，胸闷、气促、浮肿2年，加重2天。
现病史  患者自1995年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。2005年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。先锋类等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。2009年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。两天受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经先锋霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日上午来我院就诊，拟诊“慢阻肺”收容入院。
过去史  平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”。近10年未作预防接种。
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无
中毒及药物等过敏史：无
个人史  出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1995年已戒烟无饮酒史。丧偶。
家族史  父病故，死因不明。母死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。二子三女身体均健康。
　　体格检查
一般情况  体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min，血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
皮肤  色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 .
淋巴结  两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着， 缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
颈部  对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部  胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏  视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏  视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：心浊音界叩不清。
听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部  视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
　　 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘
钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。
　叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门  发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱ°肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱及四肢  脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状 指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常， 血管壁硬度无特殊。
神经系   四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
血像： 红细胞计数4.8×1012/L（480万/μl），血红蛋白156g/L ，白细胞计数11×109/L（11 000），中性80%，淋巴15%，单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%.
胸部X线片：　
入院诊断：唐足平

接诊医生：袁小伟

2011年05月 13日