执医操作考试.doc

站 别
名 称
考试内容
考试时间（分钟）
考试方式
第一站
病例分析站
总结病史特点，提出诊断、鉴别诊断及依据，制定治疗计划。
20
统一试卷笔答
构想楼2301
第二站
体格检查站
腹部触、叩诊
10
两人互考
第三站
急救基本技能站
心肺复苏
10
仿真模型
第四站
外科基本技能站
换药术
10
仿真模型
第五站
内科基本技能站
胸腔穿刺术
10
仿真模型
第六站
儿科基本技能站
头围或胸围的测量
10
仿真模型
第七站
妇产科基本技能站
双合诊
10
仿真模型

一、 病例

二、 腹部触、叩诊

一， 腹部分区：1，四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区：左右上腹部和左右下腹部。右下腹部：阑尾，右输尿管，膀胱，淋巴结，女性右侧的卵巢和输卵管，男性右侧的精索。2，九区分法：由两侧的肋弓下缘和髂前上棘的连线为两条水平线，左右髂前上棘和腹中线连线的重点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为左右上腹部，左右侧腹部，左右下腹部，上中下腹部。
二， A,视诊方法：1,被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧；2，检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察；3，再提高视线自上而下视诊全腹。B,表述视诊的主要内容：1,外形：腹部平坦，全腹\局部膨隆，全腹\局部凹陷，2,呼吸运动：男性和小儿以腹式为主，成年女性以胸式为主3，腹壁静脉：一般不显露；门静脉高压---水母头；下腔静脉阻塞—脐以下的腹壁浅静脉血流向上；上腔静脉阻塞—上腹壁浅静脉血流方向向下；4；胃肠型和蠕动波——胃肠道梗阻——蠕动加强——蠕动波
三， 腹部听诊：A：听诊操作方法正确并能指出主要的听诊部位：1,应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区；2，顺序正确：左至右，下至上3，主要在上腹部、脐部、右下腹部及肝脾区听诊。B ,肠鸣音——肠蠕动时，肠管内气体和液体流动产生的断断续续的咕噜声=气过水声：1， 肠鸣音正常——每分钟4_5次；2，肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢；3，肠鸣音消失的标准：3-5分钟听不到肠鸣音。C,腹部血管杂音：1，动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧，2，静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部
四， 腹部触诊 A：浅部触诊手法、顺序正确：1查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作触诊。2，从左下腹开始看，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁3，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动 B：下列项目触诊中，操作方法正确：1，腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。2，液波震颤——腹腔有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一只手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一个人手掌侧缘压于脐部腹中线上。3，压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。
五， 肝脾触诊 A 肝脏触诊：1，单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地方在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2，双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推 B：脾脏触诊 1.，检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7-10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。2，当平卧位触诊不到脾脏是，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法3， 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm ,为轻度肿大；超过2cm 至脐平线以上，为中度肿大；超过脐平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者
六， Murphy 征阳性——医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处（右肋缘下与腹直肌外缘的交界），然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气的过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称。。。
七， 腹部叩诊 直接叩诊法：医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位；间接叩击法：医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，在同一部位叩诊可连续叩击2-3下 A，叩诊手法、动作、力量、正确；间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用间接叩诊B，移动性浊音叩诊方法正确：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指手在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称为移动性浊音C，膀胱叩诊方法正确：叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音D，脊肋角叩击痛检查方法正确：检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。E，干浊音界上界叩诊方法正确：沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由请音转为浊音时即为肝上界F，胆囊区叩击法正确：被检查者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部，观察有否疼痛感

一、 心肺复苏
心肺复苏 = 胸外心脏按压(清理呼吸道) + 人工呼吸 + 后续的专业用药
据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按DRABC进行。　先判断患者有无意识。拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。
D(dangerous)：检查现场是否安全
R：检查伤员情况
A（airway）：保持呼吸顺畅
B（breathing）：口对口人工呼吸
C（circulation）：建立有效的人工循环
D 检查现场是否安全
在发现伤员后应先检查现场是否安全。若安全，可当场进行急救；若不安全，须将伤员转移后进行急救。
R 检查伤员情况
在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员肩膀，大声呼喊伤员。检查呼吸方法：一听二看三感觉，将一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起伏，感觉脸颊附近是否有空气流动。检查心跳方法：检查颈动脉的搏动，颈动脉在喉结下两公分处。
A保持呼吸顺畅
昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。
B口对口人工呼吸
在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹 气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。
每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。
在口对口人工呼吸时要用呼吸膜防止患者体内细菌传播，在没有呼吸膜保护的情况下急救员可以不进行人工呼吸。
若伤员口中有异物，应使伤员面朝一侧（左右皆可），将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。
C建立有效的人工循环
检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。
如果患者停止心跳，抢救者应按压伤员胸骨下1/3处。
如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。
急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/3，再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。按压时不可屈肘。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。
一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。
二人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。）
此外在进行心肺复苏前应先将伤员恢复仰卧姿势，恢复时应注意保护伤员的脊柱。先将伤员的两腿按仰卧姿势放好，再用一手托住伤员颈部，另一只手翻动伤员躯干。
若伤员患有心脏疾病（非心血管疾病），不可进行胸外心脏按压。
CPR操作顺序的变化：A-B-C → C-A-B
★2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸
●2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压
编辑本段急救步骤
心肺复苏的主要措施包括开放气道、人工呼吸和人工胸外按压。[1]
1、首先要将患者摆放在正确的体位，仰卧在坚硬的平面上，若要在床上进行抢救，应在患者背部垫以硬板。施救者位于患者一侧，两腿与肩同宽，跪贴于(或站立于)其肩、胸部旁。
2、解开患者衣物暴露前胸。
3、打开口腔，若有异物，将病人头部偏向一侧，用手指钩出，有义齿松动也应取出。
4、开放气道，可用仰头抬颌法开放气道：实施抢救者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食指、中指抬起下颌，使下颌角与耳垂连线垂直于地面。一至八岁儿童头后仰程度为下颌角与耳垂连线与地面成60度角，婴儿则成30度角。
5、判断是否有呼吸，将脸颊靠近患者口鼻约3厘米，用眼观察胸部是否起伏，耳听是否有呼吸声，面颊感觉有无呼吸气流，判断时间5~10秒钟，无呼吸准备人工呼吸。
6、人工呼吸，对成人与儿童患者常用口对口人工呼吸法。对口不能张开、口部受伤者可用口对鼻呼吸法；婴儿因口鼻小，吹气时用口对口鼻法。
7、检查脉搏，成人与儿童触摸颈动脉，婴儿触摸肱动脉，用5~10秒钟判断有无脉搏，无脉搏立即胸外心脏按压。
8、胸外心脏按压[1]
①部位：成人与儿童按压部位为胸骨下1/2处，婴儿为胸部正中紧贴乳头连线下方水平处；
②方式：成人儿童可以双手掌根重叠方式按压，掌根横轴与胸骨长轴方向一致，儿童也可用单手掌根按压，婴儿则用中指与无名指的指尖按压；
③方法及深度：按压时上身前倾，双臂伸直垂直于胸骨，以髋关节为支点，用上身重量用掌根将胸骨下压4~5厘米(儿童为3~4厘米，婴儿为2~3厘米，均约为胸廓前后径的1/3~1/2)，按压后放松，但掌根不要离开胸部，按压时间与放松时间相等。
④按压频率与吹气比例：以100次/分钟的频率按压，节律要均匀，每按压30次后吹气2次为一个循环。
⑤按压时要观察患者的反应及面色，约2分钟完成5个循环的按压与吹气，然后用5~10秒钟检查脉搏及观察循环征象，期后每2分钟检查1次。若患者仅有脉搏而无呼吸，应以每分钟12次的频率进行人工呼吸。[1]
编辑本段注意事项
1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。
2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。
3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。
5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。
2005年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由15：2调整为30：2.
编辑本段有效和终止抢救指征
(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。
(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。
(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。
(4)当有下列情况可考虑终止复苏：
①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；
②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；
③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪暴发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。
学会心肺复苏对于每个人都会很有用，生活中有很多意外，很难保证我们是时时安全的。为了能够有危急时刻挽救生命，建议大家一定要学会初步的心肺复苏方法！

二、 换药术
换药方法
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
一般换药法
(一)一般换药法
1．去除敷料
(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。
2．创周皮肤处理
去除敷料后，l%活力碘或用70%酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
3．创面处理
(1)用0．1%新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
4.包扎固定
创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
5．换药后注意
换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。
缝合伤口的换药
(二)缝合伤口的换药
1．无引流的缝合伤口
多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l%碘伏或70%酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70%酒精纱布湿敷即可。
3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。
2．放置引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。[1]

五、 胸腔穿刺术
一、定义
胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
编辑本段二、适应症
1．诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。
2．治疗
a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状
b.抽取脓液治疗脓胸
c.向胸腔内注射药物。
编辑本段三、禁忌症
多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以 耐受操作者应慎重。
编辑本段四、胸膜腔积液的X线表现
1:当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝 .
2:随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。
3:大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。
编辑本段五、可能出现的并发症
1．肺复张后低血压
2．复张后肺水肿
3．气胸
4．痛性晕厥
5．支气管胸膜瘘
编辑本段六、准备工作
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，签同意书；
2.询问有无药物过敏史；
3.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿；
4.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱咐患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。
5、器械准备，包括无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等。
6、术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症。
编辑本段七、操作方法与步骤
1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
3.准备消毒器械及穿刺包。
4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。
6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。
8.2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。
9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。
11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。
12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。
13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
14.抽完液后拔出穿刺针，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。
15.将抽出液送化验、记量。
16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。
17.整理物品。
编辑本段八、术后处理
1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
编辑本段九、注意事项
1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

六、

六、头围和胸围的测量
测量头围时，测量者站于被测小儿的前方或右侧，用左手拇指将软尺的零点（即起始点）固定在头部两眉弓水平线上缘的右侧，软尺从头部右侧经过枕骨粗隆最高点返回至零点，读数至0．1厘米。测量时皮尺要紧贴皮肤，左右对称。如果头发长，应先将头发左右分开。如果技术不熟练，则请助手将小儿的头固定。

测量胸围时，用左手拇指固定软尺一端于小儿乳头下缘，右手拉软尺绕经右侧后背，经过两侧肩胛骨下角再经左侧而回到零点。注意前后左右要对称。软尺应紧贴皮肤，在平静呼、吸气时测量，读数至0．1厘米。

七、 双合诊
检查者戴无菌手套，右手或左手食中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。当触及宫颈外口方向朝后时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内，外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可触及清子宫的位置，大小，形状，软硬度，活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。弄清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧腹壁髂棘水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块，增厚或压痛。正常卵巢可触及.

反流性食管炎
典型反流综合症指因反流引起的烧心， 反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重影响病人睡眠。

反流性食管炎典型症状：烧心

鉴别诊断
反流性食管炎需与其他原因引起的食管黏膜损伤鉴别。
霉菌性食管炎：多见于免疫力低下的患者， 内镜下表现为食管黏膜被覆牛奶皮样物，食管刷片检查可见真菌丝和孢子。
损伤性食管炎：服用腐蚀剂如强酸、强碱引起的食管黏膜损伤；食管异物及高温食物引起的食管烫伤。往往有明显的诱因，易于鉴别。
食管癌：严重的反流性食管炎易误诊为食管癌。对食管损伤严重的患者应多部位活检以排除食管癌。如病理结果未见癌细胞，且患者有典型的反流症状，应按反流性食管炎治疗并近期复查胃镜，多次活检。
嗜酸性细胞性食管炎：病检能见到大量的嗜酸性细胞。
克罗恩病：克罗恩病患者也可表现为食管的糜烂和溃疡，食管的表现只是胃肠道表现的一部分。患者往往有胃肠道阶段性的病变。
疾病治疗
反流性食管炎治疗的目的是愈合食管炎、快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。
一般治疗
生活习惯的改变是反流性食管炎治疗的基础，少食， 每餐吃8成饱。抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用减低胃食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、β2－肾上腺素能受体激动剂等。
药物治疗
1、抑酸治疗：GERD根本上使动力障碍性疾病，阻止胃内容物反流是治疗的关键，但迄今为止，抗反流的促动力药物疗效不尽人意，而抑酸剂能迅速缓解症状， 治愈食管炎，因而抑酸治疗是目前治疗反流性食管炎的最主要方法。常规剂量H2受体拮抗剂（H2-receptor antagonist, H2RA）对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解多数病人的症状，但对C级以上的RE愈合率差。该类药物对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于A/B级食管炎患者。强力抑酸药PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的药物有奥美拉唑（40mg/日），雷贝拉唑（20mg/日），埃索美啦唑（40mg/日）等。反流性食管炎患者需用PPI的剂量为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程至少8-12周。
2、促动力药：促动力药有一定的治疗作用，但单独使用疗效差，其不良反应也限制了它们的应用。提高LESP的药物正在研究中。
3、其他：制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状。铝碳酸镁有吸附胆汁的作用，能保护食管黏膜， 有利于食管炎的愈合。
PPI治疗食管炎8周的愈合率约为90%。治疗8周后需要复查胃镜， 了解食管炎的愈合情况，如食管炎未完全愈合，则疗程要延长至12周。
4、维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的食管炎，但停药6个月后的复发达80%，反流性食管炎必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药，维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。按需（on-demand）服药,即出现症状后病人自己服药至症状被控制是不错的选择，能减少患者的用药量并节省费用，应选用起效快的PPI。
内镜治疗
不少患者停药后复发，需要长期服药。内镜治疗获得令人鼓舞的效果，但长期疗效和并发症还需进一步随访观察。方法包括：射频能量输入法﹑注射法和折叠法，适应症为需要大剂量维持的病人，禁忌症有C级、D级食管炎、Barrett食管﹑大于2cm的食管裂孔疝﹑食管体部蠕动障碍等。[3]

心梗
肠梗阻
原醛
亚甲炎
席汉氏综合

胃十二指肠反流性食管炎
喷门失迟缓