羊水栓塞的定义.doc

羊水栓塞的定义
羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 。
是产科不能预料的、致命的并发症。发生在妊娠期、分娩期及产褥期。80%发生在分娩期。也可发生在破膜时，中期引产或钳刮术中
羊水栓塞的发病原因
　　羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：
　1、羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；
　2、胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；
3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。【胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、手术产，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤】。
发生羊水栓塞通常有以下诱因：
　　1、经产妇居多；急产
　　2、多有胎膜早破或人工破膜史；
　　3、常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；
　　4宫颈有开放的血管：宫颈裂伤、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。

羊水栓塞的发病机理：
羊水中含：凝血活酶样物质 直接因子x--因子 花生四烯酸代谢产物 血栓烷。白三烯 羊水PGF2@促发血小板活化、凝聚、释放 血小板3因子
发现羊水栓塞死亡者的肺泡，细支气管内皮，肺血管内皮均有内皮素-1表达，而羊水中胎儿上皮细胞内皮素-1十分丰富，证明内皮素-1在羊水栓塞是血流动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用。
病因
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环

胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤
羊水栓塞引起猝死的病理生理
一、肺动脉高压、肺循环衰竭
（1）羊水引起的过敏反应，以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞 肺动脉高压 肺使血流减少 肺血流与肺泡间气体交换受损，严重缺血缺氧，当流受血阻≥85%可猝死；

（2）右心衰竭：肺动脉高压，右心后负荷明显增高；右心室急速扩张，右心衰
；
（3）肺动脉高压 肺血流减少 肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增加 肺间质及肺泡水肿
；
（4）肺血管内皮细胞损伤 血小板聚集 肺血管微血栓形成 局部DIC 肺出血，肺功能进一步损害；
二、左心衰竭（循环衰竭）
（2）左心衰竭：冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力降低 肺水肿。

肺动脉高压致左心排出量降低是急性循环衰竭造：
3）严重休克、DIC：
发病初期的休克主要因过敏性反应及DIC高凝状态 微血栓形成致微循环障碍以及心跳停止
当DIC进入消耗性低凝状态及纤溶抗进期，出血是加重休克的主要原因
。心跳骤停原因
（1）羊水中的前列腺素物质、内皮素-1等化学因子、细胞因子剌激肺动脉受体引起迷走神经高度兴奋，而使心跳骤停
（2）肺栓塞叶也可引起急剧的血液动力学变化而使心跳骤停；

（3）部分患者因产后出血行子宫切除时麻醉不完全，手术操作使迷走神经剌激而使心跳骤停
（4）大量羊水栓塞下腔静脉( low vena cava)或肺动脉(pulmonary artery)主干致心脏骤停。

心源性因素在1小内猝死的占80%-90%
羊水栓塞羊水及胎儿碎片®母亲循环®肺血管阻塞,内皮细胞损伤，过敏性休克和支气管痉挛®肺动脉高压、右心扩大 心原性和非心原性肺水肿（低氧血症---青紫、呼吸困难）
®冠状A血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力 降低（ 低血压休克--- 血压下降、胸闷、胸痛）--DIC
羊水栓塞的病理变化及临床表现
AFE双相型病理及临床
第一相:羊水进入母亲体内释放血管活性 物质（PGF2a、第三组织因子等）诱发肺血管收缩，致敏
临床表现为：（肺动脉高压(PAP↑、右心扩大）低氧血症、低血压、（肺原性心脏病）
左心受损，约1/2的产妇在此期死亡，病情继续发展进入，

第二相:左心衰、急性呼吸窘迫综合症
（ARDS）、DIC、此相以决定了1/2存活病人的命运。一般第一相与第二相临床上很难区分开。有报道继第一相，70分钟后开始出现弥漫性，肺损伤
临 床 表 现
临床表现存在着极大的个体差异，某些病人可能只有三个典型症状中的一个或全无典型的临床表现
1、低氧血症：
突然呼吸因难、青紫、烦躁不安 、胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫痰（肺动脉高压、心源性和非心源性肺水肿）很快进入呼衰。紫绀、PaO2↓、抽搐、 昏迷;
2、· 低血压：：休克与出血不成比例。其休克的原因：过敏性、ÁDIC、Â高凝期致微血管；血栓形成、心肌收缩降低致左心排出量低---低血压休克

循环衰竭、心脏骤停。病人数分钟内心肺功能衰竭
.3、 ¸DIC: 40%-50%病人出现。约有 10%-15%病人一开始即表现为出血，亦有10%-20%表现缺氧神经质状态昏迷
4、 抽搐：10%-20%病人有癫痫样大发作 。
5、严重缺氧: 在 PaO2<35mmHg 可出现DIC、多脏器损害
(剖宫产术中突然产妇出现SpO¯<90%,呼吸不好,应意识到有羊水栓塞可能;)
6、»猝死：因过敏反应、迷走NS兴奋或大量羊水栓塞下腔静脉)或肺动脉主干致心脏骤停。常发生在第一相
7、¼ 胎儿宫内窘迫或死亡。
羊水栓塞临床表现的多变与孕妇发生羊水栓塞时：孕龄、进入羊水量、羊水性质、孕妇对羊水的敏感性及是否进入产程有关
孕中期：抽羊水产前诊断时，其临床表现仅为一过性过敏症状
结论
在经受艰难的、宫缩强的分娩或刚结束分娩，特别是伴巨大儿或死胎 、胎粪羊水的高龄经产妇、突然出现寒战，呼吸困难，心率块而弱，肺部湿罗音，子宫出血不止，没有预料的严重休克，应怀疑羊水栓塞。
体征
1、呼吸困难，自由体位、肺内可听到罗音)、偶尔可听到胸膜摩擦音.
2、血压下降，心率快、奔马律.
3、溶血性贫血，血红蛋白尿等
羊水栓塞应该做的检查
　　1、血气分析：SpO¯<90%; PaO2<60mmHg,、PaCO2＜35mmHg;
　2、DIC: KPTT 、PT、TT、延长、Fg <1.2g、 plt¯； D-D二聚体升高；　
　　①血小板计数<100×109/L②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；
③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断；实际上往往较为严重，纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶；
　　⑤出血时间及凝血时间延长；
3 .心电图：心动过速、ST-T波变化或右束支传导阻滞等
；
4 .心扇超：提示肺动脉高压；
5、胸片（Chest X-ray）: 两肺野可见模糊影阴，至少有一半以上的肺野受累

6、细胞学检查（ Cytologic analysis ）找到胎儿成分:如角化上皮细胞;毳毛
7、肺动脉导管：肺动脉压升高、肺毛细血管楔压升高.
迟发型
指发生在分娩后2-48小时，缺乏羊水进) 入循环与临床症状发作短暂的关系

有报道称亚急性发作，通常在产后数小时出现不知何原因引起的阴道流血、血不凝‘肺功能障碍综合症
顿挫型指出:
有些产妇在无并发症阴道分娩后,出现严重的，急性DIC, 没有心肺功能衰竭等临床症状称顿挫型
主要治疗原则
临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查,不能等辅助检查结果出来后再处理，以免延误抢救。
主要原则： 改善低氧血症、抗休克、抗过敏、防治DIC、防治DIC、预防感染。
治疗原则：及时治疗（包括及时分娩），多科配合（心血管科、 呼吸科、麻醉科等），ICU病房。
1、吸氧：病人清醒，先面罩吸氧（纯氧） 10L/min; 病人不清醒或面罩吸氧无效，气管插管和呼吸末正压模式通气。
2、抗过敏：地米40mg或氢化考的松300mg, 罂粟碱30mg、 3迅速补充晶体液，达到最佳的心脏负荷，多巴胺 9-12mg/Kg/min,或使量在低血压控制后，限
4止补液量、间断速尿，补充白蛋白(ARDS);
5、加强抗菌素的应用，预防感染；
6、 纠正酸中毒；
7、 DIC治疗：使用新鲜冰冻血浆，新、纤维蛋白血制品（Blood/Blood produce)、纤原或 、冷沉淀
8、ARDS：采用持续肾替代治疗：可防止及治疗AFE导致的ARDS。采用CRRT，
对ARDS主要着眼于控制炎症反应，清除介质，又能防止由于抡救休克，补液以致血浆胶体渗透压下降而加重肺水肿的可能，使肺动脉压降低，心脏指数好转
。9、目前使用肝素有争议，高凝状态下早用
产科处理
1、发生在分娩过程中，经5分钟处理急救无效，应立即以C/S终止妊娠
2、如发生在第二产程，即刻阴道助产，做好新生儿复苏及DIC抡救准备
3、产后发病：阴道出血多，或病情严重反复加重，则应施行子宫全切除术；
4、宫缩剂，要慎用。
，处理目标
改善氧合
- MV >60%O2，氧合指数＞300mmHg（氧分压/吸氧浓度）
- PEEP,起始5cmH2O,以后2~3cmH2O增加；动脉 PaO2 > 60 mm Hg 或 SpO2 >90%
改善心功能：保持收缩压>90 mm Hg
尿量 >25ml、纠正凝血功能障碍
诊 断
临床表现：病史、不明原因的休克
辅助检查：
1.检查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血
2.胸部X线检查：双肺弥漫性点片状影，沿肺 门分布、轻度肺不张、右心扩大
。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损
4.DIC检查：
5.尸检：
鉴别诊断
子痫、败血症休克、急性心肌梗塞、血栓性肺栓塞、胎盘早剥、脑血管意外、吸入性肺炎、失血性休克等
羊水栓塞急救线路图（小结）
高龄、经产妇、伴巨大儿或死胎、羊水过多或急产
破水或分娩前后（包括C/S术中胎儿娩出）
突然跌倒、青紫、 突然咳嗽、气急 大量阴道出血、
心肺功能停止、 青紫、BP↓、SaO2↓ 血不凝
胎心消失

⑴ 气管插管、
心肺复苏 DIC（+）
保证V通道（同时涂血片） ⑵ ⑶
⑵药物：地塞米松20mg ⑷DIC治疗：
多巴胺（9mg/Kg/min） 输血浆及新鲜血
复苏成功 林格氏液 凝血酶原复合物，
⑶血气分析 ： 纤维蛋白原或泠
EKG、心超 沉淀
阴道检查 胸片
DIC DIC（+）

宫口全开 宫口未开
或短期内
不能分娩
羊水栓塞急救线路图
阴道分娩 立即剖宫产

（2）(3) 术中出血
子宫全切除
⑵⑶⑷

· 图2- 假设羊水栓塞急救流程图
羊水栓塞的防治
· 1、早期识别轻型一过性症状：
①宫缩剂静滴后出现过敏反应；
②人工破膜后突然出现寒战、呛咳、大汗淋漓；
③产程或手术中氧饱和度的突然下降；
④无原因的产后出血、血不凝固；
⑤分娩过程中 ，出现胸闷与青紫等低氧血症。
2、对有高危（高龄多产妇，宫内压过高）及诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时出现呼吸困难等症状早期怀疑、早期诊断
诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时，出现呼吸困难等症状早期怀疑、早期诊断；
3、重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者 ，不宜滴注宫缩剂和灌肠，可以在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜
4、对加速产程有指征者宜先针刺破膜，30分钟后宫缩无好转者再用缩宫剂；
5、剖宫产时行小切口让羊水缓缓流出后再娩出胎头。
6、重视迟发型羊水栓塞的临床表现；
7、经产妇入院待产 ，一定要自已摸有无宫缩如有宫缩，宫口已开早行人工破膜
与肺栓塞的鉴别肺栓塞
⑴高危孕妇：（如高龄、肥胖孕妇、经产妇、多胎妊娠、有心脏病史、、盆腔手术、其它产科合并症和长期卧床的孕产妇或有下肢血栓形成者、存在已知遗传性或荻得性血栓性疾病倾向的孕妇等）出现不明原因的呼吸困难、憋气、心动过速、出冷汗、晕厥等则是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关踺信号。若D-二聚体＞ 500 μg/L，EKG示ST段和T波改变，过去无心脏病史更要怀疑。
(2)有下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落所致；多见于产后数天或1～2周，下地突然胸痛、呼吸困难、紫绀。
　　羊水栓塞的并发症
该疾病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。　
　　⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。
　　二羊水栓塞应该做的检查1、心电图：
　　右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现，同时有心动过速。
　　2、胸片：
　　可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大，心影可能会增大。
　　3、血氧饱和度：
　　突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。
　　查：
　　结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。
　　①血小板计数<100×109/L；
　　②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；
　　③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断，实际上往往较为严重，Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值；
　　④凝血块观察，取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶；　　　　
羊水栓塞治疗前的注意事项
1、产妇一定要定时做产前检查，因为，通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘，使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症，一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，一定要积极进行治疗，避免重度妊高症的发生。
　　2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，因为要积极配合医生所做的正确处理。
　　3、在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。
　　4、严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素，并进行必须的观察。在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。
　　5、如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。
　　6、严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。
　　7、严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘。
　　8、产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。
　　9、中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。
　　10、对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞警惕。
　　11、作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。
• 占孕产妇死亡第一位原因
产后出血的定义
• 国内定义（我国产后出血协作组1986）
从接产起到胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml
胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml
• 国外定义
阴道分娩达到或超过500ml
剖宫产达到或超过1000ml
• 推荐定义:红细胞压积降低10%、或Hb降低10%
难治性产后出血
1、保守治疗无效：按摩子宫，缩宫素，钙剂，分娩后软产道和胎盘检查，热盐水纱布湿敷子宫
2、出血速度快，胎儿娩出后1h内超过1500ml
3、DIC或MODS
符合1、2或1、3均可诊断，需要重大的产科抢救

——黄瑾，顾美皎等．难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J]．中国实用妇科与产科杂志，2004，20(6)：343—345．
难治性产后出血危害
• 子宫切除
• MODS
• Sheehan’s综合征
• 经济花费
防治要点
• 主动识别与寻找高风险因素
• 重视各因素的影响
• 正确评估出血量
• 制定各因素的对策
• 抢救的团队
• 抢救的流程
• 评估、决策、行动循环
风险识别 ——注意共存与相互影响
• 子宫血窦不闭合90%（肌肉过度伸展、损伤、畸形、感染，水肿、药物、精神因素、慢性病等）
• 胎盘因素3%~4%
• 软产道损伤6%
• 母体凝血功能障碍
宫缩乏力引起75％一90％的产后出血
——Forna F．Miles AM,et al ．Am J Obstet Gyneeo，2004，190(5)：1440．
有阴道试产条件而选择剖宫产，子宫切除风险增加13倍
——Jennifer K，Lisa B，et Obstetrie& Gynecology，2003，102：141．
出血量的评估
1．称重法
2．积血盆法
3．面积法
单层中单:面积17cm×18cm=10ml
双层单:面积16cm×17cm=10ml
四层纱布垫：面积11×12cm=10ml
或：10cm×10cm=10ml
15cm×15cm=15ml
出血量的评估
4．血红蛋白：Hb下降10g/L=400～500ml出血
5．红细胞下降10×109/L，
Hb至少下降3～4g
重视 500ml 的警戒值！
出血量的评估
6．休克指数SI
SI=脉搏（次/分钟）/收缩压（mmHg）
SI=0.5～1 ＜20% , ＜1000ml
SI=1.0 20%～30% , ＜1000 ～1500ml
SI=1.5 30%～50% , ＜1500～2500ml
SI≥2.0 50%～70% , ＞2500ml
7.目测法比客观测定少48%±
难治性产后出血的对策
子宫收缩乏力——按摩子宫

卵圆钳钳夹宫颈
止血机理
(1) 封闭子宫下段血窦，子宫缺血与强直收缩
(2) 内源性PG2及PGF2含量升高

注意事项
(1) 前提：排除胎盘及软产道因素
(2) 术前排空膀胱
(3) 轻柔，充分暴露、防损伤，术后探查
(4) 时间1~2h
(5) 术后观察宫缩和宫高，防止宫腔积血
子宫收缩乏力药物治疗
缩宫素、卡贝缩宫素
前列腺素类
米索前列醇、卡孕栓
欣母沛：双胎、羊水过多、前置胎盘等
高风险的一线预防药
钙 剂
B-Lynch缝合：
尤适用于宫缩乏力性出血

宫腔纱条填塞：
可避免50%严重产后出血的子宫切除
尤其适用于凶险型前置胎盘，胎盘植
入， 胎盘广泛粘连
——Sang XM,Tang GE et al,Chin J Gene
Prace,2009,17(16):604~605

动脉结扎

TAE动脉栓塞(髂内或子宫动脉)
适应症:
产后子宫收缩乏力，保守治疗无效
前置胎盘产前大出血、保守治疗无效且胎儿不能成活
严重软产道损伤、局部缝合失败
剖宫产术后瘢痕妊娠
胎盘植入出血
剖宫产后晚期产后出血
子宫切除指征与时机
——挽救生命和改善预后关键
• 50年代——子宫破裂、胎盘早剥、产时感染
• 80年代——胎盘因素
• 现阶段——不能控制的子宫出血、
子宫复杂裂伤并感染
子宫切除指征与时机
l 急症子宫切除中88．5％出血量≥2000ml
l 急症子宫切除中50％出血量≥3000ml
l 出血量≥ 2000ml仍未成功止血或有明显胎盘植入，应考虑急症产科子宫切除术

——柴芸等.中华急诊医学杂志. 2008，17(11):1214~1215
盆腔纱条填塞
• 控制出血——成功的关健！
• 严重DIC子宫切除后，手术创面、盆腹腔、腹膜外渗血、积血、血肿需再次或多次手术清除！大大增加创伤！􀀂
• 盆腔纱条填塞提供术后24~ 48 h对盆腔手术创面压迫
• DIC、MODS提供了抢救时间
• 难治性后出血患者行急诊子宫切除, 术后仍持续出血, 盆腔填纱是有效的！
—— A I Nuaim LA et al. Saudi M ed J,
2002, 23 ( 6 ): 658

• 填塞成功率约77%,并发症发生率为27%
——Sharp KW et al. Ann Surg,1992( 215) :467.
凝血功能障碍
出血特点：
① 孕前/妊娠期有易出血倾向
② 全身多部位出血，以子宫为甚
③ 阴道流血持续、不凝、止血困
难，大量出血/少量不断
实验室检查：
BPC计数、血凝、D二聚体，3P等
凝血功能障碍的对策
针对病因积极治疗
血液系统疾病：再障、血小板减少症等
妊娠导致凝血功能障碍：
子痫前期、妊娠合并重症肝炎、胎盘早剥
羊水栓塞、死胎滞留等
合理输液
l 2～3条静脉通道，其中1条深静脉。
l 20分钟至少1000ml晶体
l 第一1h输2000ml晶体
l 先1000ml～2000ml晶体
l 后500～1000ml胶体，晶胶比2.5～3：1
l 失血量超过1000ml
l 输红细胞：Hb低于70g/L
l 输血浆：PT、APTT为正常值1.5倍以上
l 输血小板：血小板低于50×109/L
l 输冷沉淀：纤维蛋白原低于0.8～1.0g/L
l 失血2000～5000ml, 少浆血：血浆=6：4
l 失血＞5000ml，少浆血：血浆=1：1
治疗
• 给氧
• 纠正酸中毒
• 升压药
• 肾上腺皮质激素应用
• 预防MODS
• 广谱抗生素预防感染
rF Ⅶva 重组活化因子Ⅶ
• 应用于有凝血因子Ⅷ或Ⅸ抑制物的血友病，及凝血酶生成障碍性出血性疾病
• 慢性肝病以及外科相关事件导致的严重出血
l 118例难治性产后出血、31个研究认为平均剂量71.6μg/kg，能控制90%产后出血。
——Franchini M et al.Semin Thromb
Hemost,2008,34(1),104-112
rF Ⅶva用于产后出血的治疗指南
1、应用的先决条件：HB>70g/L,INR<1.5,纤维蛋白原≥1g/L,建议用碳酸氢钠提升血PH值≥ 7.2,尽可能恢复体温正常。
2、应用时机： 血源缺乏；代谢并发症出现之前；产妇拒绝输血；获得性血友病；严重凝血障碍；低氧及器官损伤之前；急需纠正INR或PT时；子宫压迫加压止血之前；在子宫切除、剖腹止血或盆腔动脉栓塞或结扎之前。
——Sobieszczyk S,et al.A text book of postpartum hemorrhage.Dumfriesshire:Sapiens Publishing,2006,233~245
病案

准备好了吗?
• 术前风险评估了吗？
• 手术方案的估计
• 安排手术的时间恰当吗？
• 术前的沟通到位吗？
• 抢救团队：产科医生（手术室内外）、麻醉、输血科、护理、新生儿、ICU、内外科
• 血制品、缩宫素、欣母沛
• 抢救流程通畅吗？
影响抢救成功的因素
充分评估风险（四大因素）
术前患者身体状况的纠正
正确评估出血量
生命线——静脉通道
药物的准备：缩宫素、欣母沛等
血源的准备
物品的准备（纱条与水囊）
术者抢救技能
把握子宫切除的时机　　
预防产后出血
1、产前保健：治疗相关病、加强产检、分娩医院的选择
2、产程管理、助产技术、出血量的正确评估
第一产程：避免疲惫，防止延长、合理应用宫缩素及镇静剂
第二产程 助产技术
第三产程 正确处理胎盘，评估出血量
3. 产后预防
产房内2小时，观察生命体征、宫缩、阴道流血等