糖皮质激素在感染性疾病中的合理应用.pdf

9 2 书海集萃糖皮质激素在感染性疾病中的合理应用d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 8 1 0 7 0 2 0 1 2 0 1 0 3 7糖皮质激素已广泛用于感染性疾病的治疗。对一些严重感染病例，及时而恰当地应用激素治疗有时会成为防止病情恶化和抢救重症病例获得成功的关键，但应用不当也将造成严重的不良后果。所以，应用激素，必须要了解和掌握其药理作用、适应证、禁忌证及不良反应的预防和处理。在感染性疾病的治疗中，糖皮质激素并不起根治病因作用，而起调整病理生理作用。应用糖皮质激素时必须审慎，权衡利弊得失方可获得最佳疗效并避免不良后果。1糖皮质激素在细菌感染性疾病中的应用1 1 各种细菌性脑膜炎1 1 1流行性脑脊髓膜炎暴发性败血症一般多在早期应用肝素和糖皮质激素。氢化可的松5 0 0 8 0 0 m g d，疗程l 一3 天。脑膜脑炎型：可与脱水剂同用。1 1 2 其他化脓性脑膜炎金黄色葡萄球菌和肺炎球菌所致者病变进展迅速，有过高热、昏迷、抽搐、脑脊液蛋白含量甚高者，应早期给予有效的抗生素和激素治疗，如：地塞米松5 l O m g d，疗程1 3 天，多与脱水剂同用。1 1 3结核性脑膜炎糖皮质激素可减少脑膜炎症所致的脑血管通透性增加，血浆外渗和脑水肿，减少粘连和瘢痕形成。与抗结核药物合用，可减少脑动脉内膜炎、脑软化、神经根炎等并发症的发生，应及早使用。成人氢化可的松剂量1 5 0 2 0 0 m g d，或应用等效剂量的甲泼尼龙、地塞米松等，病情好转减量至停药，总疗程大多在1 3 个月。鞘内注射仅限用于：重症患者；经常规治疗不见好转，脑脊液复查发现继续恶化者；某些复发或疑有耐药可能者；脑脊液蛋白 3 O g L，有椎管阻塞或阻塞趋势者；脊髓型结核性脑膜炎。使用时每次给予地塞米松l 2 m g，须同时加异烟肼5 0 m g 稀释后鞘内缓慢注射，每周2 3 次，疗程3 4 周。f 堂丝2 鱼虫国匿型芝兰Q!呈生筮垒Z 鲞箜!塑1 2 肠道感染1 2 1 伤寒、副伤寒伤寒伴有过高热时，单独病原治疗体温未迅速控制者；伤寒并发血红蛋白尿、心肌炎或伴发血吸虫病，剂量不宜过大，疗程不宜过长，以免增加肠出血或肠穿孔等并发症可能。氢化可的松5 0 l O O m g d 或泼尼松1 5 2 0 m g d，疗程3 5 天。1 2 2 细菌性痢疾适用于中毒型细菌性痢疾，氢化可的松2 0 0 5 0 0 m g d 或地塞米松1 0 2 0 m g d 静脉滴注，疗程1 3 天。迁延性或慢性型可考虑小剂量糖皮质激素加抗生素作保留灌肠，地塞米松2 5 m g d，疗程2 4 周。1 2 3细菌性食物中毒伴有严重周围循环衰竭(中毒性休克)者可予采用。甲泼尼龙4 0 一8 0 m g d，疗程1 3 天。1 3败血症败血症或脓毒血症伴有休克时，或并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎时，可与抗生素合并应用，一般主张氢化可的松3 0 0 5 0 0 m g d 或甲泼尼龙5 0 l O O m g d 静脉滴注，疗程3 5 天。1 4 布鲁菌病高热、明显关节疼痛和头痛等严重毒血症者，常用氢化可的松1 0 0 2 0 0 m g d，静脉滴注，一般用药5 7 天，疗程不宜过长，以防御抗体产生而致复发。1 5 百日咳糖皮质激素可减轻阵发性痉挛性咳嗽，尤适用于百日咳并发中毒性脑病患者。在抗菌治疗同时口服泼尼松每天1 2 m g k g。脑病患者也可用氢化可的松每天4 8 m g k g 静脉滴注，症状好转后停药。1 6 猩红热中毒症状严重者，可在青霉素治疗的基础上使用短程糖皮质激素治疗。1 7白喉糖皮质激素对白喉杆菌所产生的外毒素并无作用，但具非特异性减轻充血、水肿和抑制纤维蛋白形成的功效，可降低喉梗阻的发生率。此外，对白喉外毒素所致的心肌炎早期应用有一定疗效。常用氢化可的松每天4-8 m g k g 或泼尼松每天1-2 m g k g，疗程3 5 天。1 8 其他休克型肺炎、化脓性胆管炎或严重的化脓万方数据f 堂墅2【主国匡型滏呈Q!呈生筮兰!鲞箜!翅性腹腔感染或盆腔感染伴中毒性休克时，可按败血症并发休克处理方法治疗，同时根据病情给予积极的抗菌治疗和相应的外科手术措施。2 糖皮质激素在细菌和病毒感染性疾病中的应用糖皮质激素在病毒感染中主要有减轻中毒症状和非特异性抗炎作用，但又能促使病毒扩散和导致继发细菌性感染或真菌感染，故对一般病毒性感染原则上不用；对某些病毒性疾患应用是不妥当的，甚至是禁忌的。较明确指征如下。2 1 传染性单核细胞增多症有下列情况者可考虑应用：高热超过2 周伴有明显中毒症状者；轻度黄疸伴有显著肝炎表现者；有中枢神经系统并发症，如脑炎、多发神经根炎、脊髓炎等的患者；严重溶血性贫血；心肌炎、心包炎；血小板减少性紫癜；喉头水肿等。一般用泼尼松3 0 6 0 m g d 口服或氢化可的松1 0 0 3 0 0 m g d 静脉注射，疗程1 周。2 2 流行性乙型脑炎、森林脑炎及其他病毒性脑炎对于重型或极重型早期应用糖皮质激素能缩短热程、减轻炎症，改善脑水肿，减少后遗症。一般应用氢化可的松1 0 0 2 0 0 m g d(小儿每天5 1 0 m g k g)静脉滴注，连用3 5 天。病情危重者可适当延长。2 3 流行性腮腺炎中毒症状严重或合并脑膜脑炎、睾丸炎、心肌炎者可以用氢化可的松静脉滴注，剂量为1 0 0 2 0 0 m g d(小儿每天5 1 0 m g k g)，疗程3 5 天。2 4 麻疹仅适用于麻疹合并脑炎、重症喉炎、肺炎及继发性血小板减少性紫癜时，剂量疗程同上。2 5脊髓灰质炎仅用于脑干型或重症进展期，剂量疗程同上。2 6 病毒性心肌炎有度房室传导阻滞伴阿一斯综合征、心力衰竭或其他心律失常者。此外，因其抗炎、减少渗出作用，用于心包炎可防止心脏压塞症候群的发生。2 7 病毒性肝炎糖皮质激素有非特异性抑制炎症和变态反应的作用，并能促进毛细胆管排泄胆汁。根据临床试验经验，对部分淤胆性肝炎有效，常采用泼尼松3 0 4 0 m g d 口服或琥珀酸钠氢化可的松、地塞米松静脉滴注，黄疸明显消退后逐渐减量至停药，疗程3 4 周或稍长。如治疗1 周血清胆红素不降低，一般可视为无效，应停药。2 8 婴儿急性细支气管炎(常由病毒或细菌引起)因婴幼儿细支气管管腔细小，炎症时局部充血、水肿，可完全阻塞气道，造成致命性缺氧和呼吸困难，对患儿采用激素治疗常获显著效果。-t b 海集萃9 32 9 病毒感染后脑炎对于麻疹、水痘、风疹等传染病恢复后所出现的脑炎或种牛痘后脑膜脑炎，因无特效药物可试用糖皮质激素，地塞米松5 1 0 m g d，或甲泼尼龙4 0 6 0 m g d，静脉滴注，随病情改善，缓慢减量，总疗程2 3 周。2 1 0 流行性出血热糖皮质激素能降低毛细血管通透性，减少血浆外渗，并有抗毒和抗休克等作用，故适用于出血热的发热期和低血压期。但出现弥漫性血管内溶血(D I C)时应慎用。常用氢化可的松1 0 0 3 0 0 m g d 静脉滴注，疗程3 5 天。2 1 1 亚急性甲状腺炎一般认为与病毒感染相关，糖皮质激素治疗后发热、甲状腺疼痛可迅速缓解，甲状腺缩小亦较显著。一般泼尼松从3 0 4 0 m g d 开始，以后渐减量至停药，疗程1 2 个月。3 感染性疾病治疗中应用糖皮质激素的禁忌证3 1 绝对禁忌证下述疾病中糖皮质激素的应用将使感染扩散、病情恶化：水痘；牛痘疹；单纯疱疹及疱疹性角膜炎；真菌感染。对不明原因或不明诊断的感染或无有效抗生素控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等亦属禁忌。3 2 相对禁忌证在感染性疾病有以下夹杂症或原发病者，以不用糖皮质激素为宜：活动性胃、十二指肠溃疡；中度以上糖尿病；重症高血压病；库欣综合征；严重精神病以及有癫痫病史者；早期妊娠；活动性结核病；大手术或骨折后；耐药性细菌或耐药性真菌所致的顽固重症感染，积极抗菌治疗仍难以控制者。若病情危重非用糖皮质激素不可，则应在激素治疗同时，对以上病症进行积极有效的治疗，疗程宜短，病情好转后立即停药。4 感染性疾病治疗中激素应用的选择和常用疗法4 1 糖皮质激素制剂的选择常用的有口服片剂如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙(美卓乐)、地塞米松等，以及供肌肉或静脉注射的针剂如氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等。无论口服或注射均易吸收，因口服方便，故应以口服为主，在患者病情危重时，则以静脉注射或静脉滴注。作用强度相同的不同制剂，其抗炎、抗过敏、抗毒等作用效能基本相同。一般氢化可的松2 0 m g 与泼尼松5 m g、泼尼松龙5 m g、甲泼尼龙4 m g、地塞米松0 7 5 m g 药效相当。但是氢化可的松有相对较强的滞钠作用，而泼尼松滞钠作用则较小，地塞米松无滞钠作万方数据9 4 书海集萃，用，却较其他制剂更易引起精神症状，并对下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制时间最长，可达7 2 小时，长期应用易引起肾上腺皮质功能不全。氢化可的松因含有乙醇，不宜用于肝病患者。此外，某些因素可影响糖皮质激素的作用，血浆蛋白浓度影响糖皮质激素生物利用度，低蛋白血症时，其不良反应发生率也增加。可的松和泼尼松口服后必须经肝脏转化为氢化町的松及泼尼松龙，才具有药理作用。在严重肝病时，其功效降低；而当同时服用苯巴比妥或苯妥英钠时，因其有增加肝脏微粒体酶活性，促使肝脏对糖皮质激素的清除率增加。4 2 糖皮质激素的使用方法4 2 1冲击疗法在严重感染、中毒性休克等患者的抢救时使用，氢化可的松每天量为3 0 0 一1 0 0 0 m g，疗程3 5 天，多用静脉注射或静脉滴注。一旦转危为安，就可停用或迅速减量。4 2 2短程疗法用于各种化脓性脑膜炎、重症伤寒、中毒性心肌炎、脑水肿和某些病毒性感染，如传染性单核细胞增多症、病毒性脑炎以及急性血吸虫病等。开始时泼尼松剂量为每天2 0 6 0 m g，分次口服，或氢化可的松每天2 0 0 6 0 0 r a g 静脉滴注，病情好转后即可逐渐减量，一般疗程为1 3 周。4 2 3中程疗法疗程在6 个月以内，每天泼尼松3 0 4 0 m g，1 次或分次服用，见效后逐渐减量至停药。亦有采用氢化可的松或地塞米松静脉滴注者。结核性脑膜炎大多用中程疗法，糖皮质激素一般疗程不超过3 个月。隐球菌性脑膜炎应用两性霉素B 的疗程需3个月以上，一般同时应用糖皮质激素以防止两性霉素B 的不良反应。5 感染性疾病治疗中应用激素的不良反应及其预防与对策5 1 不良反应在感染性疾病中，激素的应用大多为短期应用，不良反应相对较少。但在结核性中枢感染和真菌性中枢感染等疾病的患者中，应用时间可能比较长，有时可达半年之久，亦可出现长期应用引起的不良反应。糖皮质激素应用于感染性疾病时的不良反应的具体表现除一般的不良反应外，如类肾上腺皮质功能亢进综合征、消化系统并发症、心血管系统并发症、骨质(堂丝2 堡生圄匡型泣兰Q!兰生箜兰!鲞箜!翅疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、精神失常等，尚可引起其他一些感染相关的不良反应。5 1 1 加重感染糖皮质激素的抗感染作用，其主要机制是抑制炎症促进因子；抑制抗原抗体反应；降低毛细血管通透性，减轻毒素对机体的损害，从而减轻炎症反应的症状。但激素无抗菌能力，而且抑制抗体形成，干扰体液和细胞免疫功能，使感染扩散。5 1 2 诱发感染长期应用糖皮质激素常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生，如可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故结核病患者必要时应联用抗结核药。5 1 3导致二重感染长期应用糖皮质激素可使机体免疫防御能力下降，尤其是细胞免疫功能下降，而易导致胞内感染的发生，如病毒感染、真菌感染、结核感染以及肺孢子菌感染等，使得病情复杂化。5 1 4 延误病情由于糖皮质激素有强大的抗细菌内毒素作用，可减少内源性致热源的释放，并能抑制下丘脑对致热源的反应，有较好的退热作用。在临床实践中，人们往往求效心切，把激素当成“退热药”，结果患者表面上解除了发热，打乱了正常的热型判断，并且可导致感染的扩散，病情进一步或在病毒感染的基础上并发细菌感染、真菌感染等。曾报道4 例分别为“急性化脓性中耳炎”、“左颌下急性蜂窝炎”、“上呼吸道感染”、“结核性脑膜炎”的患者，因治疗中不规范使用糖皮质激素类药物而死亡。因此，应在原则上坚持不以激素作为常规药物来退热治疗。关键问题还在于寻找发热原因，针对病因进行治疗。总之，一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；仅重危细菌感染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素，且必须同时应用足量有效的抗感染药物。病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。5 2 感染性疾病应用激素后易并发的感染长期应用糖皮质激素易导致某些条件致病菌所致的感染发生率增加，如病毒感染、真菌感染、结核感染以及肺孢子菌感染等，也可使原有疾病基础上并发二重感染、复数菌感染(施光峰)。收稿日期：2 0 1 1 1 1 0 6本文摘自王海燕，沈悌教授主编的糖皮质激素在内科疾病中的合理应用，该书定价1 8 0 0 元，已由人民卫生出版社出版，邮购电话：6 7 6 0 5 7 5 4。万方数据