情感性精神障碍.pdf

【疾病名】情感性心境障碍【英文名】affective disorders【缩写】【别名】affective psychoses；mood disorders；情感性精神病；情感障碍；心境障碍【ICD 号】F31.9【概述】又称情感障碍(affective disorders)和心境障碍(mood disorders)。既往称为情感性精神病(affective psychoses)。它是一组以情感显著而持续地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变。情感障碍的表现具有很大的变异，较轻的可以是对某种负性生活事件的反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。病情重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。常反复发作，多数可缓解，少数残留症状或转为慢性。这类精神障碍首次发病年龄多在 1630 岁之间，15 岁以前和 60 岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早，女性比男性早。女性抑郁症患病率高，但男性抑郁症自杀率较高。有的心境障碍发病与应激性事件或处境有关，可急性或亚急性起病。躁狂症以春末夏初发病较多，而抑郁症发病多见于秋冬季。有些女病人发作与月经周期有关或在月经期病情加重。临床上可分为抑郁发作、躁狂发作、双相障碍和持续性心境障碍 4 个类型。在词义上，情感障碍与心境障碍有所不同。情感障碍狭义上只包括重性抑郁症和双相 I 型障碍。从心理学上讲，心境是指持久的内在情绪状态，而情感是指当前情绪状态的外在表现。情感障碍在临床上表现为抑郁(depression)和躁狂(mania)两种截然相反的极端。因此，既往又称为躁狂抑郁性障碍(manic-depressive disorder)或躁狂抑郁性精神病(manic-depressive psychosis)。鉴于正常的情感状态位于两种截然不同的障碍之间，而抑郁-正常-躁狂诸状态之间并无截然的分界，因而有人认为情感的这些状态呈现一种连续“统”(contimuum)。早在纪元前西方医学界就有了对抑郁的描述。Hippocrates460(377B.C)创用 melancholy(黑胆汁)一词描述临床上的忧郁。罗马医学家 Aulus Cornelius Celsus(约 30 A.D)认为这里描述的忧郁是一种由黑胆汁所引起的抑郁。但对于情感障碍的科学观察与研究则始于 19 世纪，法国临床家 Jules Falret(1854)描述了抑郁和躁狂的临床表现，将之称为循环性障碍(folie circulaire)，几乎同时另一位法国医生 Jules G.F.Ballenger 描述了处于木僵状态的抑郁。而Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，并创用环性精神障碍一词(cyclothymia)。Kraepelin(1896)则采用躁狂抑郁性精神病(manic-de pressive insanity)的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元，并根据病程演变中是否出现痴呆而与早发性痴呆(dementia precox)相鉴别。Kraepelin 还同时描述了更年期忧郁症(involutional melancholia)。此后Bleuler(1951)又采用情感性精神病这一术语，使其涵盖内容更广，适用性更强，并一直沿用至今。【流行病学】1982 年，我国参照国际疾病分类第 9 版(ICD-9)和美国精神障碍诊断统计手册第 3 版(DSM-)制定出统一的诊断标准，根据精神现状检查(PSE)等，制定标准化精神检查工具，并采用统一的调查程序和时点，在全国 12 个地区开展了精神障碍的流行学调查。发现我国人群情感性精神病总患病率为0.76(29/38136)，时点患病率为 0.37(14/38136)。1993 年又对 10 年前调查的部分地区进行了复查。发现情感障碍的终生患病率(life time prevalence)为 0.83(16/19223)，时点患病率为 0.52(10/19223)，较 10 年前有所增长。值得一提的是，在 1982 年的同一次流调中发现的抑郁性神经症的患病率为3.11，而且农村(4.12)高于城市(2.09)。西方国家对情感障碍也进行过多次反复的流行学调查，发现情感障碍的终生患病率一般在 2%25%之间，时点患病率为 3%5%，远远高于我国的 0.83和 0.52的水平。这可能与诊断分类和认识水平不同有关。在与上述我国 12 地区流调几乎同时，19801984年美国国立精神卫生院(NIMH)发起了流行学区域(Epidemiologic Catchment Area)研究。采用诊断交谈表(Diagnostic Interview Schedule)对 20291 位年龄在 18 岁以上的成年人进行了检查，用 DSM-标准作出诊断。发现其 1 月患病率为：重性抑郁症 1.8%；心境恶劣 3.3%；双相 I 型 0.4%；双相型 0.2%。终生患病率或危险度为：重性抑郁症 4.9%；心境恶劣 3.3%；双相 I 型 0.85%；双相型 0.5%(Regier et al.1988)。而到 1994 年，美国所发表的患病率资料较 10 年前显著提高。Kessler etal(1994)检查了 8098 位 1554 岁的社区居民，17%报道自己有过重性抑郁症，1.6%有过躁狂发作，6%有过心境恶劣。表 1是采用 DSM-作为诊断标准所报道的数据。欧洲国家的流调结果与美国接近，情感障碍的总患病率一般在 3%5%甚至更高。我国台湾、香港等地抑郁症患病率则同样低得多。如最近在包括台湾在内的 10 个国家和地区进行的调查显示，台湾重性抑郁症终生患病率为 1.5%，双相障碍的终生患病率为 0.3%。但采用美国标准和概念在日本调查的情感障碍患病率与西方国家接近，终生患病率约 20%(Kitamura T，1998)。导致情感障碍患病率在不一致的原因是多方面的，其中主要原因可能出自诊断标准的不一致。按照 DSM 分类系统，我国抑郁性障碍的患病率应不低于1%。这一推论与国际协作研究中台湾的调查结果十分接近。据此推论，我国抑郁症的患病率仍远远低于西方国家。其原因可能有文化因素，我国传统文化所保持的良好的来自家庭与社会两个方面的社会支持系统，在预防情感障碍尤其是抑郁症的发生上也发挥着十分重要的作用。此外，我国的低吸毒患病率也是重要因素之一，因为物质依赖与抑郁症的产生之间有着十分密切的关系。自杀率的比较可能较少受所谓诊断标准等的影响。根据上述 1982 年的流调，我国年平均自杀率为 0.85/万，5 年累计自杀率为 4.2/万(22/51982)；1993 年复查时年平均自杀率为 2.22/万，5 年累计自杀率为 11.1/万(26/23333)。美国 1983 年的年平均自杀率为 1.2l/万，1989 年为 1.02/万。此数据介于我国 1982 年与 1993 年两个数据之间，具有可比性。这一数据也提示我国的自杀相关疾病(主要是抑郁性障碍)的实际患病率不会很低。抑郁发作是一种以心境低落为主要临床相的情感障碍。此种情绪低落与其处境不相称，程度可以从心情苦闷到痛不欲生，甚至出现木僵、自杀等表现。可同时存在焦虑、运动性激越及多种躯体症状。少数严重病例还可出现幻觉、妄想等精神病性症状。2544 岁为发病高峰年龄，65 岁后发病率明显降低。家族中一级亲属患病率是普通人群的 1.53 倍。国外调查显示，重性抑郁障碍终生患病率为 17.1%(2%25%)，其中女性为 10%25%，男性为 5%12%。时点患病率，女性为 5%9%，男性为 2%3%。我国若按 DSM-V 诊断标准折算，抑郁障碍的患病率约在 1.3%1.5%。抑郁发作的患病率与教育水平、收入、婚姻、种族无明确关系。在成年人中，抑郁发作的患病率女性比男性高出 1 倍以上。但在青春期前，男女间无显著差异。据报道，抑郁发作与惊恐障碍、广场恐怖、强迫症、物质依赖、躯体化症状共存分别为 38.9%、16.7%、22.2%、22.2%和 5.6%。10%20%的抑郁发作诊断前存在心境恶劣。另外，在躯体病患者中，抑郁障碍的患病率也很高，在所有住院病人中可达 22%33%，在癌症病人中可达 33%42%，中风后的前 2 周内高达 47%，在心肌梗死发生后的数天内可达 45%，在心肌梗死后 34 个月达到 33%。老年抑郁发作：根据美国国立精神卫生研究所的资料，患病率比成年人少。65 岁以上老年人中，抑郁发作总体患病率为 1%(女 1.4%，男 0.4%)，约为1844 岁年龄段成年该病患病率的 1/4。国内研究报道，老年抑郁发作患病率为 3.415.1，女性高于男性，城市高于农村。有调查发现，抑郁发作的患病率在某些特殊老年人群中明显升高，如综合医院门诊老年病人中可达 6%36%；在住院老年病人中更高达 40%；在老年护理院中抑郁发作也可达 12%16%，如包括其他各种抑郁障碍则可达 30%35%。儿童抑郁发作：对英国儿童的调查结果表明，儿童抑郁发作约占其一般人口的 0.14%。学龄前儿童抑郁发作患病率为 0.3%。美国和新西兰的资料显示，青春期前儿童抑郁发作患病率为 1.8%，而在 1416 岁组上升为 4.7%。国内尚无确凿的儿童心境障碍的患病率资料。双相障碍是指病人交替出现躁狂和抑郁发作，间歇期基本正常的一组心境障碍。除了典型的单相躁狂、抑郁发作外，也可见以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征的混合性发作。无论是躁狂相还是抑郁相均可伴有精神病性症状。按 DSM-IV 诊断标准，双相障碍又分为以躁狂发作为主的双相I 型障碍和以抑郁发作为主的双相型障碍。据美国国立精神卫生研究所对近 2万人的调查发现，双相障碍的终生患病率约为 1.2%，其中双相 I 型为 0.4%1.6%，双相型为 0.5%。总体上男女患病比例无显著差异，但双相型中性别差异与发作次序有关，即男性首次多为躁狂发作，女性则多为抑郁发作。女性产后发作双相 I 型障碍的危险性增高，且常伴精神病性症状。月经周期可能与发作的严重程度有关。双相 I 型的一级亲属中情感障碍发生率明显增高(4%24%)，而双相型的一级亲属中情感障碍发生率与单相抑郁相似，但高于普通人群。持续性心境障碍是一种每次发作持续时间较长，但严重程度均未达轻躁狂或轻抑郁的诊断标准，并常有起伏的心境障碍。其一次发作可持续数年甚至终生，可反复或单次发作。一旦符合躁狂、抑郁发作或双相障碍标准即应做出相应类型的心境障碍的诊断。本病临床上一般分为两个亚型，即环性心境障碍和恶劣心境。环性心境障碍是一类在临床特征上类似于双相障碍，但程度上未达轻躁狂和轻抑郁发作标准的心境障碍。国外报道，环性心境障碍的终身患病率为 0.4%1.0%，占精神科门诊的 3%10%。它常与边缘性人格障碍同时存在，约有 10%的门诊和 20%的住院边缘性人格障碍患者同时存在环性心境障碍。该病男女患病率无显著差异。1/23/4 的患者于青少年或成年早期(1525 岁)起病，因此有时它被认为是发生其他心境障碍的易感素质。若成年后期发病，则提示此环性心境障碍可能由多发性硬化等躯体疾病引起。患者一级亲属中双相障碍较普通人群更常见，物质滥用率也较高。【病因】早在希波克拉底时代，即有躁狂症和抑郁症这两个术语。Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，不是两个独立疾病。1896 年，克雷丕林明确把两者划为一个疾病分类单元，命名为躁狂抑郁性精神病。这个名称一直沿用到现在。长期以来，人们对心境障碍(情感性精神病)的病因作了很多探索：希波克拉底根据 4 种体液学说认为，抑郁症为黑胆汁分泌过多；Kretchmer 提出气质体型疾病相关学说，认为本病多见于某些好交际、开朗、好动、兴趣广泛、容易过于喜悦或过于忧郁的人，也多见于矮胖体型的人，而这种气质和体型是构成本病的基础；巴甫洛夫认为躁狂症则多见于强而不均衡神经类型的人，因为这种人抑制过程弱，而兴奋过程占优势，在某些不良的机体条件下，可能发生躁狂抑郁性精神病。随着科技的进步，人们对心境障碍的病因有了深入、科学的认识。尤其是近 20 年来，世界各国科学家围绕生物学因素(包括遗传因素、素质因素、躯体因素、生理、病理、生化等方面)和心理社会因素等方面对心境障碍的病因学进行了大量的研究，积累了大量宝贵资料。具体在发病机制中阐述。【发病机制】1.生物化学 (1)生物胺：生物胺与情感障碍的关系是迄今为止研究最多、了解较深的领域之一。不少研究报道情感障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路功能和结构的异常。其中去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)被认为相关性最大。表2 列举了抑郁症患者的神经递质及其代谢产物的变化。另外，活体试验中发现，几乎所有的抗抑郁药以及有效的躯体治疗(如电抽搐治疗)在长期应用时，都会降低突触后膜肾上腺素能和 5-HT?受体敏感性。表3 列举了这方面的研究成果。这种长期治疗所带来的变化与抗抑郁药的起效时间恰恰相符。情感障碍的单胺学说：对情感障碍进行生物化学研究始于抗抑郁药的出现。最初发现的两类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和三环抗抑郁药(TCAs)，均作用于单胺在突触部位的清除过程。MAOI 抑制单胺(NE、5-HT、DA以及肾上腺素)氧化酶；而 TCAs 则阻断单胺的另一主要清除途径，再摄取。Schildkraut JJ(1965)、Bunney WE&DavisJM(1965)首先提出情感障碍发病的儿茶酚胺学说。认为，“某些抑郁症的发生与儿茶酚胺，尤其是 NE 在重要脑区的绝对或相对缺乏有关，而躁狂则与儿茶酚胺过多有关”。Van Praag HM 等(1970)发现抑郁症病人脑脊液 5-HIAA 含量低下，因此 Coppen A 等(1972)提出5-HT 功能异常与情绪低落以及自杀行为等存在关联。Prange A 等根据有关 NE和 5-HT 系统的研究提出了综合这两种递质系统的学说，认为 5-HT 系统的低下为 NE 功能改变所致的情感障碍提供了基础。在 5-HT 功能低下的基础上，NE 功能低下出现抑郁，而 NE 功能亢进则表现为躁狂。对单胺类神经递质的研究：情感障碍患者脑脊液中儿茶酚胺代谢产物水平的变化可为这一学说提供较为直接的证据。但迄今为止的研究发现抑郁症患者 CSF 中 NE 代谢产物 MHPG 含量变化无一定规律。而对于 5-HT 代谢产物 5-HIAA 的 CSF 含量的研究结果较一致，存在明显自杀倾向的患者中此现象尤为突出。由于外周体液包括血液、尿液中单胺类代谢产物的来源不仅限于中枢神经系统。对 NE 受体功能的探讨：-受体功能的下调(down-regulation)与临床抗抑郁作用之间的关系，是目前抗抑郁药作用机制研究中一致性最高、最为公认的发现。这种关系存在于几乎所有的抗抑郁治疗，而且与临床抗抑郁效果的产生具有明显的时间上的一致性。另有资料显示，突触前 2-受体对 NE 的释放形成负反馈调节。因此，阻断 2-受体可以增强 NE 系统功能。由于，突触前2-受体也存在于 5-HT 神经元中，因而阻断突触前 2-受体的药物，实际上同时作用于 NE 和 5-HT 两种神经递质系统。对 5-HT 受体功能的探讨：5-HT 系统与情感障碍发生之间的关系：用利舍平使 5-HT 耗竭可以促发抑郁症；具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中 5-HIAA 含量下降，血小板对 5-HT 的摄取功能也下降。选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)主要作用于 5-HT 的再摄取，也有些新型抗抑郁药物主要与不同亚型的5-HT 受体结合，如奈法唑酮(nefazodone)是 5-HT?受体拮抗剂，而 ipsapirone是 5-HT?受体激动剂。长期采用这类药物治疗均会导致突触后膜 5-HT?受体数目下降和 5-HT 再摄取功能下降。这可能与药物抗抑郁作用关系更为直接。研究者们试图采用生物学标志将抑郁症区分为 NE 型和 5-HT 型。认为可以采用主要作用于去甲基肾上腺素(NE)系统(如马普替林、去甲替林、去甲丙米嗪等)或 5-HT 系统(如 SSRIs)的药物分别进行治疗以提高疗效。但最近的研究发现中枢 NE 与 5-HT 系统之间存在着密切的交互作用，主要作用于一种神经递质系统的药物可以由于这种交互作用继发地影响到另一个乃至多个递质系统的功能。如上述 2-受体对 5-HT 系统的调节作用。因此，采用这种生物学特性对抑郁症进行分型尚为时过早。多巴胺(DA)学说：有关抑郁症的生物化学研究，主要集中在 NE 和 5-HT两种神经递质系统，但也有研究认为 DA 在情感障碍发病中也有重要作用。有研究发现，降低 DA 水平的药物如利舍平或疾病如帕金森病可导致抑郁，而提高DA 功能的药物如 L-多巴、溴隐亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可缓解抑郁症状。因此，最近有人提出抑郁症发病与 DA 相关联的学说。一种认为抑郁症病人存在中脑边缘系统 DA 功能失调，另一种认为抑郁症病人可能存在多巴胺 D1 受体功能低下。(2)氨基酸、肽类：-氨基丁酸(GABA)以及神经活性肽类如血管加压素(vasopressin)和内源性阿片样物质，在情感障碍发病中也有一定作用。对GABA 受体与情感障碍发病之关系的推想，主要来自一些治疗躁狂症或双相情感障碍有效的抗癫痫药物的应用，如丙戊酸钠、卡马西平等。有研究显示抑郁症病人脑脊液和血浆中 GABA 含量下降。而三环抗抑郁药、MAOI、SSRIS 以及 ECT均可提高 GABA 受体数目。中枢谷氨酸系统中主要的兴奋性氨基酸与 GABA 功能具有相互制约作用。谷氨酸的受体可以分两大类，一类与离子通道相耦联，可能与癫痫的发病有一定关系，另一类与 G 蛋白耦联，为代谢性谷氨酸受体(mGluR)。代谢型谷氨酸受体分为 5 个亚型。其中 mGluR?与抑郁症的发病可能具有一定关联。而 mGluR?受体抗剂可能成为新一代有希望的抗抑郁药物。(3)第二信使系统：Rolipram 是磷酸二酯酶的选择性抑制剂，在临床试验中显示有抗抑郁作用。据此认为 cAMP 第二信使系统功能的高低与情感障碍的发病有关。抑郁症病人存在 cAMP 功能的低下。当磷酸二酯酶被抑制后，cAMP 灭活过程受阻，使其功能增强，进而起到抗抑郁作用。与 G 蛋白耦联的第二信使除 cAMP 外,还有磷酸肌醇(IP)系统。受体与兴奋性配基结合后激活兴奋性 G 蛋白(G?)。G?激活磷脂酰肌醇特异性磷脂酶C(PLC)。后者作用于细胞膜磷脂双层内侧的磷脂酰肌醇二磷酸(PIP?)，生成甘油二酯(DAG)和三磷酸肌醇(IP?)。IP?释放内织网中贮存的 Ca?。而 Ca?与 DAG共同作用，激活蛋白激酶 C(PKC)。PKC 可激活许多胞质蛋白酶，进而引发各种生物学过程，包括基因转录过程。IP?在功能完成后需要由肌醇一磷酸酶水解，重新释放出自由肌醇，再与 DAG 合成为 IP，完成整个循环。而 Li 离子是肌醇一磷酸酶的抑制剂。治疗浓度的 Li 由于抑制了肌醇一磷酸酶，阻断了磷酸肌醇循环，导致 IP 第二信使功能改变，进而达到治疗躁狂发作的目的。因而，有学者推测，情感障碍的发病可能与 IP 第二信使功能异常有关。2.神经内分泌 下丘脑是神经内分泌功能调节中枢。而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节，如单胺类神经递质。因此，情感障碍患者所出现的神经内分泌功能异常，可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。就如传统抗精神病药物，能阻断结节-漏斗多巴胺的功能，致使患者的催乳素水平升高一样。理论上讲，某种特定的神经内分泌功能改变，有可能是情感障碍的病因，更可能是基础脑功能异常的一种表现。(1)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：可的松浓度：A.可的松分泌的调节过程如下：a.室旁核神经元分泌出促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)。b.CRH 通过垂体门脉系统运输到垂体后叶，刺激垂体后叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)。c.ACTH 通过体循环到达肾上腺，刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素可的松。d.可的松通过快调节机制(对可的松浓度的升高速度敏感)作用于海马的可的松受体，减少 ACTH 的释放。e.可的松还通过慢调节机制(对可的松稳态浓度敏感)作用于垂体和肾上腺的受体减少 ACTH 的释放并阻断其兴奋作用。B.在抑郁症病人中可以发现的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常包括：a.高可的松血症，昼夜分泌节律改变，即不出现见之于正常人的出现于夜半时分的谷底。b.地塞米松脱抑制，约出现于半数的抑郁症病人。c.肾上腺体积增大。d.ACTH 所引起的糖皮质激素分泌增强。e.脑脊液中 CRH 水平升高。f.ACTH 分泌对外源性 CRH 反应迟钝。一般的讲，抑郁程度越重，年龄越大，HPA 轴异常就越明显。最近研究发现，抑郁症患者 ACTH 基础水平升高，其 24h 分泌节律也出现异常。而垂体体积也有增大。Young 等(1997)采用 metyrapone 阻断肾上腺分泌可的松，研究外源性 CRH 对 ACTH 分泌的影响。作者发现，尽管在抑郁病人 CRH 刺激所致的 ACTH 分泌出现迟钝反应，但当给予阻断可的松分泌的药物后可以使该反应恢复。这说明抑郁病人所出现的 ACTH 分泌迟钝是由于可的松水平升高所致。Raadsher 等(1995)对抑郁症自杀患者的尸体解剖研究发现，这些病人下丘脑室旁核含有 CRH 的神经元数量以及 CRH 的 mRNA 含量均升高，提示抑郁症病人垂体-肾上腺功能的异常与下丘脑 CRH 分泌增强有关。而 ACTH 分泌的反应迟钝可能是由于长期的 CRH 功能亢进,导致了垂体 CRH 受体功能下调。同时，可的松浓度的升高也对 ACTH 的分泌形成负反馈调节。最近研究发现，CRH 不但作为一种内分泌激素影响垂体后叶释放 ACTH，而且还作为一种神经递质在不同脑区产物生物学作用。更为重要的是，下丘脑中的 CRH 受体，即调节 ACTH 释放的神经通路，与其他脑区中的 CRH 受体的调节机制不同。因此，除了促进 ACTH 的释放外，CRH 在整合伴发于应激、焦虑和抑郁时的激素、行为和自主神经功能的过程中有重要作用。在抑郁症病人同时还发现有外周皮质激素受体功能的改变。皮质激素细胞内受体有两种类型。型受体又称为盐皮质激素受体，对血中可的松具有高亲和力，与昼夜节律的保持有关。型受体又称为糖皮质激素受体，对可的松亲和力低，与可的松水平升高时所形成的负反馈调节作用有关，也与地塞米松的作用有关。抑郁发作时会出现皮质激素受体功能的改变，削弱糖皮质激素的作用。因此切断了 HPA 轴的负反馈调节功能，导致 HPA 轴功能持久的处于活动状态。受体功能的改变也可以解释为什么抑郁症病人不出现见之于肾上腺皮质功能亢进病人的躯体体征。尽管针对直接糖皮质激素受体数目进行的研究未得到一致的结论，但针对受体功能的研究结果却较为一致地发现，抑郁症病人细胞上的糖皮质激素受体功能低于正常人，糖皮质激素对效应器官的抑制作用低于正常人，这种差异在地塞米松抑制试验阳性的受试者更为突出。在研究中让病人与正常人同时服用地塞米松，或将细胞在体外与地塞米松或可的松一道孵育，加入促细胞分裂剂后，取自抑郁症病人的淋巴细胞增殖不像正常细胞那样受到抑制，自然杀伤细胞活动也不受抑制。这一现象在抑郁好转后即会消失。Holsboer 和Barden(1996)发现，采用数种抗抑郁药物或 ECT 处理动物可增强糖皮质激素的负反馈调节作用，使糖皮质激素的基础值以及应激后增加值下降，同时提高重要脑区中糖皮质激素受体结合率及其 mRNA 含量。更为有意义的是，这种变化也要在用药 23 周后出现，与抗抑郁效果的出现时间相符。体外试验中也发现，抗抑郁药物可以增加糖皮质激素受体数目或增强其功能。下丘脑以外的 CRH 系统功能与下丘脑 CRH 功能不一，其调节方式也不同。抑郁症病人脑脊液中 CRH 水平的升高可能主要地反映了下丘脑以外的 CRH 系统功能状态。抑郁症自杀病人尸检发现有额叶皮质 CRH 受体的减少。这说明抑郁症可能存在下丘脑以外 CRH 突触前释放增高和突触后受体功能的下调。给动物进行 CRH 脑室内或特定脑区注射可导致出现焦虑抑郁样行为。这种行为可以采用 CRH 受体拮抗剂来抵消。这些资料均提示，脑内 CRH 的增高可能是抑郁、焦虑症状乃至抑郁症、焦虑症发生的基础。地塞米松抑制试验(DST)：地塞米松是人工合成的可的松类似物。其效价远高于可的松。给正常人口服地塞米松可以抑制可的松的分泌。不少研究发现，大约 50%的抑郁症病人口服地塞米松后可的松的分泌未被抑制，即地塞米松抑制试验阳性。标准试验中于晚 11 时取血测定基础可的松浓度，并让病人口服地塞米松 1mg。于第 2 天 16 时(17h 后)和 23 时(24h 后)再取血测定可的松浓度。如可的松浓度高于 5g%是谓 DST 阳性。既往曾采用 DST 试验作为抑郁症的辅助诊断指标。周东丰等报道双相情感障碍 DST 阳性率为 52%，更年期抑郁症阳性率为 67%。尽管正常人 DST 阳性率较低，但其他精神障碍病人 DST 也有较高的阳性率，使得 DST 作为诊断指标的价值下降。最近的研究提示，DST 在评价病人是否复发，指导维持治疗用药方面具有一定的价值。如果抑郁症病人在治疗后抑郁状态好转，同时 DST 转阴，其复发的可能性较小；反之，如果抑郁好转但DST 持续阳性，其复发的几率较大，需要长期的维持用药。由于地塞米松只作用于垂体的可的松受体，因此不能用于评价其他部位可的松受体功能的改变。因此，最近的研究中采用可的松代替地塞米松进行此种抑制试验，发现抑郁症病人的可的松快速负反馈调节通路存在缺陷。(2)下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴：HPT 轴的功能特点与 HPA 轴类似。下丘脑分泌的甲状腺刺激素释放激素(TRH)经垂体门脉系统到达垂体后叶，刺激含有甲状腺刺激素(TSH)的内分泌细胞释放 TSH。TSH 经体循环到达甲状腺，导致甲状腺素(T?)和 3，5，3-三碘甲状腺原胺酸(T?)的释放。T?在甲状腺之外也可被转化为 T?。而 T?和 T?对 TRH 和 TSH 的释放又形成负反馈调节，达到生理平衡。甲状腺功能与情绪的关系在临床上被认识较早。甲状腺功能的亢进会伴发一系列的情绪症状，如焦虑、抑郁、激动、疲劳、情绪不稳等。而甲状腺功能低下的临床表现在不少方面可与抑郁症相混淆，如运动性迟滞、疲劳、性功能减退、抑郁情绪以及自杀倾向等。甲低所伴发的睡眠过多和体重增加有可能使医生将之误诊为不典型抑郁症。如果不针对甲状腺的原发病进行有效的治疗，单单采用抗抑郁药物治疗其伴发的情绪症状效果不佳。另一方面，采用三环抗抑郁药与 T?合并治疗难治性抑郁症经常可获得较好的疗效。抑郁症病人可以出现甲状腺素分泌昼夜节律的消失或平坦，其 TSH 和 T?血清浓度也可下降，而 TRH 对 TSH 分泌的激动作用也消失或减弱，即 TRH 兴奋试验阳性。外源性 TRH 不能促进 TSH 的分泌可能是由于抑郁症病人长期存在 TRH功能亢进，进而导致 TRH 受体功能下调。与之相符的发现是抑郁症病人存在脑脊液 TRH 含量的升高。而最近的研究也发现，直接向脑脊液中注射 TRH 可产生抗抑郁效果(Marangell 等，1997)，因为它可以扭转 TRH 受体功能下调所带来的生理效应。TRH 兴奋试验是曾经用于协助抑郁症临床诊断的方法之一。其做法是，首先测定 T?、T?和 TSH 基础水平，于上午 9 时静脉注射 300500g 的 TRH，于注射后 30、60 和 90min 各取血测定血清 TSH 水平。若给药后的最大值与注射前基线值的差异小于 6U/ml，即为 TRH 兴奋试验阳性。抑郁症病人 TRH 试验阳性率在 40%左右，但它与 DST 试验阳性者并不完全重叠。将这两项试验相互结合，陈光等发现其在抑郁症病人的阳性率可达 70%。最近有研究发现，10%的抑郁症病人血清中存在抗甲状腺抗体，在双相型病人中最常见。事实上，见之于抑郁症的这些 HPT 轴的功能变化并非抑郁症所特有，也可见之于躁狂、酒依赖等病人。因此，其临床意义有待进一步探讨。(3)其他激素分泌的改变：生长激素(GH)的分泌存在昼夜节律，于慢眼动睡眠期达到高峰。抑郁症病人这种峰值变平坦。可乐定所导致的 GH 分泌增加在抑郁症病人也变得迟钝。抑郁症还可伴有其他激素分泌节律的改变。如退黑激素分泌下降，给予色氨酸不能促进催乳素的分泌，尿促性素和黄体生成激素分泌下降，而在男性则会出现睾丸素水平的下降。3.神经免疫学 最近数十年的研究发现，人体免疫系统与中枢神经系统具有双向调节作用。而在其中起桥梁作用的是内分泌系统。由于内分泌、神经系统活动乃至免疫功能的影响因素颇多，因此，在了解它们与情感障碍的关系时需要注意到以下两点：首先，免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节，因此影响内分泌功能的精神障碍或生活事件均可能对免疫功能造成影响。这在治疗躯体疾病尤其是感染、肿瘤伴发的情感障碍的时候必须充分考虑到。再者，由于免疫功能对神经、内分泌系统功能存在反向调节，因此免疫调质如细胞因子和免疫学过程可能会影响到神经系统和内分泌系统功能，进而在精神障碍的病理生理学过程中起重要作用。概括来说，情感障碍伴随的免疫功能改变既可能是果，进而影响患者的生理功能，也可能是因，由此导致情感障碍的形成或迁延。有关应激事件对免疫系统的影响开始最早。应激事件对免疫系统的影响可以是兴奋性的也可以是抑制性的，取决于事件的持续时间。在丧亲者免疫功能变化的研究中发现，丧亲者的抑郁程度与其免疫功能变化密切相关。对抑郁症的早期研究发现，其细胞免疫反应下降。但此后的研究结果各不相同。但严重抑郁、年长、男性病人的免疫功能改变较为突出。情绪障碍和应激事件可以影响免疫功能，而免疫功能的改变也可能成为情感障碍的原因。最初的证据来自各种细胞因子水平升高状态中所出现的行为症状，包括抑郁情绪。这些表现被称为患病行为(sickness behavior)。它是由于趋炎细胞因子的应用所造成的，这些因子包括白细胞介素(IL)2 和 3、肿瘤坏死因子、干扰素-/等。其症状有衰弱、疲乏、倦怠、快感缺失、贪睡、厌食、社交孤立、痛觉过敏以及注意力不集中等。在重性抑郁症也发现有血清趋炎细胞因子水平的升高，包括 IL-6 和快反应蛋白(如触珠蛋白、C-反应蛋白、?-酸性糖蛋白)。这种快反应过程可能导致 L-色氨酸含量下降，致使脑中 5-HT 水平下降。另外，IL-l 可通过直接抑制糖皮质激素受体表达及其功能而阻断糖皮质激素对效应组织的作用，因而通过损害其负反馈调节功能而致使 HPA 轴功能亢进。4.睡眠与脑电生理异常 入睡困难、早醒、时睡时醒或睡眠过度是抑郁症的常见症状。而躁狂时则常出现睡眠要求减少。因此，情感障碍与睡眠以及睡眠脑电变化的关系很早就受到研究者的重视。主要发现有：睡眠出现延迟、快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到 REM 睡眠开始的时间)缩短、首次 REM 睡眠时程延长、波睡眠异常等。脑电图研究则发现抑郁症病人存在 P?和 N?潜伏期延长。全睡眠剥夺或 REM 睡眠疗法对抑郁症具有短期的良好疗效，这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。由于抗癫痫药物治疗双相障碍有效，使人们认识到脑电生理活动与情绪活动之间存在密切的关系。有一种“点火”学说认为，反复给神经元施加阈下刺激最终会导致动作电位。因此，情感障碍病人可能存在大脑颞叶皮质的反复“点火”状态，导致神经活动的不稳定，这可能与双相情感障碍有关。而抗癫痫药如丙戊酸钠、卡马西平，就是由于阻断了这种反复的阈下电刺激起到情绪稳定作用。5.脑影像学研究 有关情感障碍的脑影像学研究尚无一致的可重复的结论性研究成果。现有的研究有以下发现：部分双相型病人，尤其是男性，存在脑室扩大；重性抑郁症患者的脑室扩大不如双相型病人显著，但具有精神病性症状的抑郁症病人的脑室扩大较明显；磁共振成像(MRI)研究也发现重性抑郁病人尾状核体积缩小，额叶萎缩；抑郁症病人海马 T1 松弛时间异常；双相型病人发现有深层白质损害；采用单光子发射成像(SPECT)或正电子发射成像(PET)，部分抑郁症患者大脑皮质，尤其是额叶皮质血流量减少；采用磁共振光谱(MRS)技术发现，双相型病人存在细胞膜磷脂代谢的异常，这与双相情感障碍发病的第二信使学说以及 Li 离子的作用位点相吻合。动物试验中也发现了 Li 离子对磷脂代谢的影响。6.遗传学研究 迄今为止的遗传学研究肯定地发现，在情感障碍的发病中遗传学因素具有重要作用，但遗传学影响的作用方式则十分复杂。只用遗传学一种因素解释情感障碍的发生是行不通的。心理社会因素不但在情感障碍发病中起重要作用，在某些病人可能起决定作用，直接导致障碍的发生。另一方面，遗传因素对双相障碍的影响较抑郁症为强。(1)家系调查：情感障碍的家系调查结果比较一致。双相障碍病人先证者的一级亲属中双相障碍的发生率较正常人的一级亲属高 818 倍，而抑郁障碍的发生率较之高 210 倍。抑郁症先证者一级亲属中双相障碍发生率较正常人一级亲属高 1.52.5 倍，而抑郁症发病率较之高 23 倍。这种差距随被调查者与先证者血缘关系的疏远而缩小。双相障碍的遗传度也较高，表现在 50%的双相障碍病人的双亲至少有一位患有情感障碍。如果双亲中有一位患有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率为 25%；而如果双亲均有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率则增加到 50%75%。(2)双生子调查：双生子调查的主要发现是单卵双生子问双相情感障碍同病率为 33%90%，重性抑郁症同病率约 50%。而异卵双生子间双相障碍同病率为5%25%，重性抑郁症同病率 10%25%。尽管每个个别研究所报道的同病率各不相同，但每个研究几乎均发现双卵双生子的同病率显著高于异卵双生子。(3)寄养子调查：有研究者认为，存在情感障碍的父母或有此种患者的家庭会对其子女造成不利的环境影响，进而导致精神障碍发生率的升高。也就是说，单单进行家系或双生子调查尚不足以完全确证遗传因素的作用。而寄养子研究的调查对象为具有情感障碍的父母的生物学子女在出生后即寄养到别的正常家庭中的情况。由于孩子在出生后不久即寄养到别处，因此可以基本排除血亲对子女生长发育所带来的环境影响。此类调查同样显示情感障碍具有明显的遗传倾向。Mendlewicz&Rainer(1977)调查了 29 例双相障碍寄养子的双亲，发现其血缘父母中 31%存在情感障碍，而其寄养父母中只有 12%存在情感障碍。寄养先证者血亲的情感障碍发病率与其他双相障碍先证者血亲的发病率(26%)接近，明显高于正常寄养子的血亲和养亲(2%9%)。其他研究结果与此类似，均发现患病父母的亲生子女即使寄养到基本正常的环境中仍具有较高的情感障碍发生率。而患病父母的寄养到别处的亲生子女情感障碍的发生率与未寄养的子女接近，显示环境因素在其中所起的作用不如遗传因素来得直接和重要。(4)基因连锁研究：采用最新的限制性酶切片断长度多态性(RFLP)技术，不少研究者对特定基因或基因标记与情感障碍进行了不少有益的探索性研究。业已报道的与情感障碍，尤其是双相障碍相关联的遗传标记包括第 5、11 和 X 染色体。如果与情感障碍的生物化学改变共同考虑，可以发现多巴胺 D2 受体基因位于第 5 号染色体上，酪氨酸羟化酶(儿茶酚胺合成途径的限速酶)基因位于第11 号染色体上。这些研究有些只是孤立的单个报道，有些被后来的研究重复，有些则在以后的研究中未能成功地重复出来。迄今为止，没有一项研究成果能够被重复验证。其原因可能是与某种基因可能与某个家庭的情感障碍发生有关，但不一定具有普遍意义。Egeland 等(1987)对 Amish 家族双相障碍的基因连锁研究具有很好的代表性。尽管研究者成功地将相关基因定位于第 11 号染色体的短臂上，但其结果在其后的研究中未能被成功地重复。X 染色体与双相障碍的连锁研究结果与此类似。X 染色体上含有色盲基因和葡萄糖-6-磷酸水解酶基因，因而这两种疾病都是 X-连锁遗传性疾病。有研究发现双相障碍与此两种基因存在连锁，而另外的一些研究则否定了这种结果。可能这种连锁