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AAOS 肩袖疾病临床实践指南(2010年) 解读
国际骨科学杂志 2013-09-14 分享

肩袖疾病是临床常见的肌肉骨骼疾病之一。以往尸体和流行病学研究发现，肩袖损伤在65岁以上人群中的发生率超过50％，近年在美国每年有大约60万人接受过肩袖疾病相关手术治疗。随着人1：3老龄化不断进展，肩袖疾病今后会逐渐成为重要的社会健康问题。
过去10年中大量临床和基础研究提示肩袖疾病具有广泛性和重要性，并试图解决肩袖治疗中一些尚不明确的重要问题，包括：①非手术治疗如封闭、理疗等的时机和作用；②慢性肩袖损伤修复指征；③急性创伤性肩袖撕裂手术指征；④多重混杂因素如年龄、糖尿病或吸烟对手术治疗预后的影响；⑤最有效或合适的手术策略，如清理术或肩袖修复术；⑥最有效的术后康复计划等。
与其他骨科临床问题一样，罹患肩袖疾病患者面对着许多不同治疗选择，然而这些方法中很多仍存在争议。骨科医生对肩袖损伤治疗方法选择的倾向性差异很大。为此，美国骨科医师学会(AAOS)建立一循证临床实践指南(CPG)工作组，旨在探寻肩袖治疗中最重要问题和最佳证据，帮助临床骨科医师确定实施最优化治疗方案。
CPG工作组首先确认涵盖肩袖疾病非手术治疗、手术指征和术后处理等6个临床实践具体问题：①对肩袖全层撕裂而无症状患者的治疗决策；②对有症状患者的非手术治疗指征；③物理疗法、封闭、抗炎药等其他非手术治疗的作用；④肩袖修复手术指征；⑤影响预后因素的作用；⑥最佳康复原则。
CPG工作组由若干名专家自愿组成，他们查阕相关文献超过4000份并进行系统评价，但遗憾地发现这么多文献中很少有能合乎AAOS循证标准的资料，因此在最终制定的指南中没有一个推荐可达到“强烈推荐”之级别。
CPG工作组首先给出指南草案，然后经AAOS专家委员会讨论，并进行同行评议和在网上征集意见，最终制定出共有31个条目的指南，其中4个条目为一般推荐，6个为很少推荐，19个为尚无定论，另外还有2个虽无可靠证据，但专家们讨论并权衡利弊后形成专家共识。该指南自工作组成立至2010年12月4日发布，历时2年。
现将AAOS((肩袖疾病临床实践指南(2010年)》的主要内容归纳如下，下划线部分为证据等级。
1)对无症状的肩袖全层撕裂患者，不必施行修复手术        专家共识
2)对慢性有症状的全层撕裂患者，可施行肩袖修复术        弱
3)对肩袖撕裂患者
a．进行有指导或无指导的康复锻炼                       尚无定论
b．给予肩峰下注射                                     尚无定论
c．给予非类固醇类抗炎镇痛药，减少活动，冰敷，热敷，电离子导入疗法，推拿，经皮神经电刺激疗法，脉冲电磁场或超声透入疗法         尚无定论
4)对有肩袖相关症状但尢全层撕裂患者
a．开始时可通过锻炼和(或)给予非类固醇类抗炎镇痛药治疗  中度
b．给予肩峰下封闭治疗或脉冲电磁场治疗                  尚无定论
c．给予电离子导入疗法、超声透入疗法、经皮神经电刺激治疗、冷敷、热敷、推拿治疗或减少活动 尚无定论
对急性损伤伴肩袖撕裂患者，可施行早期肩袖修复术          弱
对肩袖手术患者，在围术期给予肩峰下封闭治疗或非类固醇类抗炎镇痛药治疗
尚无定论
7)a．以下因素与肩袖手术后愈合较差相关年龄增长MRI显示的撕裂表现劳工者赔偿金情况
b．肩袖手术相关因素、糖尿病、多种并存疾病、吸烟、肩关节感染史、颈椎疾病(颈痛和脊髓病变) 弱
肩袖修复术中不需要常规行肩峰成形术                       中度
对肩袖撕裂无法修复但有手术指征患者，可选择行部分肩袖修复术、清理术或肌肉转位术 弱
a．尝试争取让所有肩袖修复手术患者获得腱一骨愈合           弱
b．肩袖全层撕裂修复手术中使用锚钉和骨隧道，哪个更好       尚无定论
c．对有手术指征的全层肩袖撕裂患者采用特定手术技术(关节镜、小切口或开放修补)
尚无定论
a．建议不要将菲交联猪小肠黏膜下层异种补片用于肩袖撕裂患者   中度
b．肩袖修复中使用同种异体或异种软组织移植物                 尚无定论
局部冷敷对缓解肩袖手术后疼痛有益                            专家共识
13)肩袖修复术后
a．优先使用外展枕或标准悬吊                                 尚无定论
b．不作肩关节活动训练的制动时间窗                         尚无定论
C．开始作主动抗阻力训练前的时间窗                           尚无定论
d．采用居家训练和器械康复                                     尚无定论
14)肩袖修复术后采用肩峰下置管止痛治疗                       尚无定论
由于肩袖疾病治疗方法存在大量争议，CPG工作组强烈建议骨科临床医师在参阅完整的指南和证据报告的基础上，还要根据患者个体情况和医患间相互沟通情况选择治疗方案。
从AAOS《肩袖疾病临床实践指南(2010年)》循证研究过程和结果看，可用于临床治疗肩袖疾病的可靠证据十分缺乏。临床上缺失对肩袖疾病治疗的良好证据，说明骨科医师对疾病的了解有严重缺陷。这些可靠证据不在于数量，而在于质量。
关于肩袖疾病治疗研究文献报道虽有很多，然而从现代证据评判标准看，总体证据质量令人失望。因此，当务之急是进一步开展高水平、高质量的肩袖疾病相关研究，这对提高特定治疗方案的信心，更好地进行标准化治疗非常重要。综合相关研究，以下几方面临床问题亟需解决：
①探索肩袖疾病进展的危险因素。一些肩袖损伤如部分损伤和全层损伤，会随着时间的推移而逐渐增大或退变，早期治疗对这些病例很重要，因此探索有关危险因素对构建治疗指征具有重要意义。
②研究确定临床常用治疗方法，如封闭治疗或抗炎药物治疗等非手术治疗的远期预后效果。
③研究确定肩袖愈合的重要性及其受益人群。肩袖修复和愈合是肩袖损伤手术治疗目标，然而临床上确实存在一些患者即使肩袖撕裂未愈合也能得到良好效果。手术前明确哪些需要愈合，哪些不需要，这对于决定手术方式非常重要。
④研究确定肩袖损伤修复后的最佳康复计划。目前对术后开始活动的时间窗(早期还是延期)和抗阻力锻炼时间窗还存在争议，正确的康复计划对患者预后也至关重要。
⑤研究确定首选的手术修复策略。很多手术方式如双排修复还是单排修复，尚存在争议。还需要有确切的循证研究证据，更好地规范治疗方法。
⑥提高对肩袖损伤患者年龄、糖尿病、吸烟史对肩袖修复预后的作用的认识，这些因素会影响手术方法选择及手术指征构建。
⑦研究确定对修复后很难愈合的慢性较大或巨大肩袖撕裂的最佳手术方法。对这些患者，可能只需采用清理术，还是需要采用较大的重建手术如肌腱转位术或应用生物制品，仍需进一步研究证实。以上几方面研究思路对于骨科临床医师不仅是挑战，也是一种机遇。让我们以高质量的研究水平积极参与肩袖疾病研究，为提高肩袖疾病诊治水平作出应有贡献。