房颤消融策略_堵与疏.pdf

临床决策研究医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，房颤消融策略：堵与疏赵学盛君梅香朱寅翔摘要：在自然界处事策略中，“疏导”相对于“围堵”有着许多无可比拟的优势，即人们常说的堵不如疏。环肺静脉消融与肺静脉前庭放射状线性消融分别代表了“堵”与“疏”两种不同的房颤消融策略。我们的多中心随机临床对照研究揭示，肺静脉前庭放射状线性消融的成功率明显高于环肺静脉消融，潜在着广阔的临床应用前景。年 房颤指南已明确指出，针对肺静脉及（或）肺静脉前庭的消融术式是房颤消融的基石。关键词：房颤消融，环肺静脉消融，肺静脉前庭放射状线性消融中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：，：，“”“”，（）（），（），（）：，第二军医大学长征医院上海 堵与疏的自然观堵，取阻塞、隔离之意，即阻断事物间的交流状态。古代有“环堵之室”、“止如堵墙”的描述。疏，取疏通、分流之意，即疏通事物间的交流状态，或改变其运动方向。古代有“疏导得通，则水自流行”的论证。堵的行为方式具有对抗性，未堵则漏，形同逆水行舟，不进则退；疏则无对抗性而言，疏导得通，形同顺水推舟，因势利导。大禹以疏代堵成功治理大洪水的经验谱写了中华五千年灿烂文化的乐章。为治理江河洪涝灾害，虽然现代三峡工程截断长江，造就了人类拦河大坝的壮举，而古代都江堰分流岷江却开创了人类水利疏导的经典。人工堤堰不需要完全隔离大海，便能将澎湃的大海变为平静的港湾。当代迪拜棕榈岛外围结构为不连续环形防浪堤，不但维持着岛内外海水的自由交换，而且保证了岛内海域的风平浪静。疏导分流也是道路建设与交通管理系统必然的策略选择。目前，绝大多数抗癌药物是去直接杀灭肿瘤细胞，属于医学界的围歼策略，不仅难以治愈肿瘤，而且难以避免伤及正常细胞；采用维甲酸诱导 型白血病的幼稚肿瘤细胞向成熟细胞分化，使之转化为正常白细胞，实属疏导策略治愈白血病的完美应用，不仅疗效显著，而且不伤害正常细胞。正常动脉的血液呈层流状态，谓之流畅；血栓或动脉斑块处的血液呈涡流状态，谓之淤阻；溶栓和支架放置使血管再通，谓之再血管化，或活血化瘀，实则就是疏导策略。心电折返类似涡流生成，折返更易形成于有纤维化组织的缓慢传导区。针对房室旁道消融，房扑消融，甚至冠心病室速消融，切断折返环路是最最有效的经济的消融策略，如若去隔离整个缓慢传导区则投入大且效果差。房颤源于肺静脉及（或）肺静脉前庭的多重折返，环肺静脉消融代表了典型的围堵性消融策略，主要目的在于隔离肺静脉触发灶，而不是损毁房颤发生的基质。笔者年来的试验及临床研究证明，肺静脉前庭放射状线性消融治疗阵发性房颤方法简单，效果明显优于肺静脉电隔离，而且经济实惠，不同之处在于他成功地将疏导策略应用于房颤消融术之中，故又称为肺静脉电分流术。堵的不足在森林灭火的行动中，抢修隔离圈不失为常用且有效的灭火措施。其实，灭火隔离圈并非灭火措施，是隔火措施，是防止火势蔓延的措施。如果设计的隔离圈太小，可能没来得及完成隔离圈建设就已被熊熊烈火吞没；如果设计的隔离圈太大，必然人为地丢失更大面积的森林。在谋略包围战时，布设大包围圈容易让敌军陷入包围，但也易于敌军突围；布设小的包围圈时，被包住的敌军不易突围，但有可能敌军改道而导致包围战落空。房颤消融策略：堵与疏 赵学等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，肺静脉及肺静脉前庭是房颤触发和维持的重要基质。在肺静脉前庭，心肌分布薄厚不一，肌束排列纵横无序，加之肺静脉肌袖退行性变，造成电流不均一传导、缓慢传导以及多重折返的电生理特性，因此，肺静脉前庭可普遍记录到由肺静脉电位与左房电位组成的复合电位。做环肺静脉消融时，在肺静脉长轴方向上很难准确定位消融环平面的大小，靠近肺静脉口的小环消融易于隔离肺静脉，却会有较多的包含房颤基质的前庭组织不被隔离，可能招致较高的房颤复发率；远离肺静脉口的大环消融，较多的房颤基质可被隔离，同时，心房减容范围增大，消融环出现缺口的几率也增大，消融后房速发生率增加。长期随访研究揭示，肺静脉电隔离术成功率和复发率均不够理想，一般随访阵发性房颤年成功率 ，年成功率。持续性房颤的年或年成功率更低，而且单纯肺静脉电隔离对持续性房颤的治愈效果仅在 左右。疏的优势房颤消融从局灶策略发展到环肺静脉策略可谓突飞猛进，然而，随着肺静脉电隔离术的成熟，房颤消融却停滞在平台期，难以突破瓶颈。值得重视的原因之一是缺乏房颤消融专用导管，惯用的室上速单靶点消融导管不完全适合房颤的多靶点消融。原因之二是房颤消融策略缺乏理念上的突破，肺静脉电隔离只是应用了堵的理念，而疏的理念尚待发展。肺静脉电隔离术的辅助术式，如碎裂电位消融，目的在于切断小折返环；左房顶线消融、二尖瓣或三尖瓣峡部线性消融，目的在于切断大折返环。他们通过改变相邻区域电流传导方向产生作用，不导致相关区域的完全电隔离，属于疏导策略。肺静脉前庭放射状线性消融在不导致肺静脉完全电隔离的前提下，干预了房颤形成的多子波折返机制，疏导了肺静脉及（或）前庭的异位冲动，体现了以疏代堵的房颤消融新理念。肺静脉前庭放射状线性消融术的术式设计如下：从肺静脉口开始，沿肺静脉长轴方向做三条消融线，分别抵达真左房交界部，因此，可在每侧前庭形成六条放射状消融线，左、右前庭组织各被分为六个狭窄的纵向梯形区带。肺静脉异位冲动传出至肺静脉口时，被限定只能沿这六个狭窄的纵向梯形区带分别向左房传导，冲动在肺静脉前庭的横向传导完全受阻，多重折返被有效消除，于是，房早虽可苟生，房颤却难能发作。如同 年上海世博会大门入口处的蛇形通道，有效地维护了数万名游客出入时的有序畅通，难以发生插队现象。在消融靶点的标测上，以肺静脉电位与左房电位同时存在的复合电位为消融靶点。消融线的起点在肺静脉口，消融线的终点在前庭真左房交界部，消融线必须贯穿有复合电位存在的前庭组织。手术终点的确定是以多部位快速心房刺激不诱发房颤或房速为标准，完全省去了肺静脉电隔离完全与不完全的 导管验证程序。临床验证笔者的多中心随机对照临床研究揭示，在射频消融手术后第 个月，肺静脉前庭放射状线性消融组有 名（）患者在未服用抗心律失常药物的情况下仍维持窦性心律，显著高于肺静脉电隔离组的 名（）（）。加上服用抗心律失常药物仍维持窦性心律的患者人数在内，肺静脉前庭放射状线性消融组 为 名（），与 电 隔 离 组 的 名（）比较差异有统计学意义（）。多因素回归分析揭示，仅消融策略是房颤复发的独立相关因素（；）。该研究在 年美国心脏病学会年会主会场最新突破性临床研究（）论坛作大会报告交流，论著发表在美国 杂志心律失常及电生理分册，而且，美国约翰霍普金斯医学院著名电生理学家 教授在同期杂志发表述评说，笔者的述评聚焦在一个关键的争议问题，该项研究及其他研究的结果不得不让我们心脏电生理学术界去考虑抛弃一个长期持有的观点：肺静脉电隔离是大多数房颤消融术式的基石。肺静脉前庭放射状线性消融术治疗阵发性房颤安全、有效、简捷、经济，但其可否应用于慢性房颤，有待进一步探索。肺静脉前庭放射状线性消融术的有效性在于对肺静脉前庭基质的主动、系统、全面和有序的改良。就基质改良术式的设计而言，各种房颤消融辅助术式都缺乏系统性，并且左房顶线消融和二尖瓣峡部线消融主要是为了防止肺静脉电隔离相关的大折返房速，故属于被动的左房基质改良。碎裂电位消融是在房颤状态下记录的心房激动，碎裂电位的部位和强度具有多变性，窦律下难以记录到碎裂电位，比如河水在洪峰状态下与在常规水位状态下会出现不同的漩涡，根据洪峰状态下的漩涡很难去正确判断河床的结构，故碎裂电位消融是无序的左房基质改良。然而，肺静脉前庭放射状线性消融充分展现了前庭基质改良术式设计的主动性、系统性、全面性和有序性。年美国心律协会（，）欧 洲 心 律 学 会（，）欧 洲 心 律 协 会（，）房颤指南已明确指出，针对肺静脉及（或）肺静脉前庭的消融术式是房颤消融的基石。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：（下转第页）腹腔镜在女性盆底修复术中的应用 孙静等医学与哲学 年月第 卷第 期总第 期 ，倍的高清晰三维立体图像，并且该系统的控制器可以滤除颤抖，使得器械比人手稳定，从而减少损伤周围脏器的发生率。年 等 第一次应用手术机器人系统治疗盆腔器官脱垂。他们对 位阴道穹窿脱垂的患者施行了机器人骶骨阴道固定术，平均手术时间是 小时，住院时间是天天，短期并发症是感染（）；平均随访 个月后发现，例患者出现复发，例患者持续存在尿失禁情况，其他患者对治疗结果满意。等 对 年 年接受手术机器人系统治疗的 位盆腔器官脱垂的患者进行回顾性的分析，发现该手术并发症发生率低，术中出血少，是一种安全而有效的治疗方法；医生还可以相对较快地掌握其操作。但是，手术机器人系统的技术复杂、设备昂贵等缺点限制了其目前在临床上的使用。展望近年来国内外的妇科医生探索了很多种腹腔镜下盆底修复手术方式。目前，腹腔镜下 术和骶骨固定术的效果是肯定的，但是其他手术的临床价值目前仍需大样本的临床对照研究来证实。随着社会老龄化的加剧，使得盆底器官功能障碍性疾病的发病率呈现上升趋势，加之患者对生活质量要求的提高，以腹腔镜为主的微创手术在盆腔器官脱垂的治疗中将会发挥举足轻重的作用。然而，腹腔镜下盆底修复术对医生的腹腔镜操作熟练程度要求较高，临床医生需要加强训练、迎难而上，熟练掌握好腹腔镜这一手术工具，以便于为患者提供最好的个体化医疗服务。参 考 文 献 ，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，？，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：周汉新手术机器人：微创外科的新时代广东医学，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：作者简介：孙静（），女，上海人，主任医师，副院长、妇科主任，研究方向：妇科微创手术、子宫内膜异位症、不孕症。收稿日期：修回日期：（责任编辑：高峰櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚）（上接第页），（）：“”，（）：，：，（）：作者简介：赵学（），男，内蒙古太仆寺旗人，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：心脏起搏及心脏电生理。收稿日期：修回日期：（责任编辑：王德顺）