改良闭环案例式立体教学法%28CTTM%29在临床实践课程中的应用探索.pdf

实验与实践教学高校医学教学研究（电子版）2 0 2 3年2 月，13（1）：41-46ISSN 2095-1582 CN 11-9308/R DOl:10.3868/j.issn.2095-1582.2023.01.008改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索徐斐*，张海斌*，罗轶玮，朱峰同济大学附属东方医院，上海，2 0 0 12 9摘要：目的探讨改良闭环案例式立体教学法在医学本科生临床实践课程中的应用价值。方法同济大学附属东方医院在案例式立体教学法（Case Three-Dimensional Teaching method，C T T M）的基础上，将翻转课堂理念、模拟教学、SBL（Si m u l a t i o n Ba s e d L e a r n i n g，SBL）教学与案例式教学结合，实现课程从自我学习到理论教学再到模拟情景教学的结合，同时课程采用全套自编自习视频及案例教学手册、实践手册，将知识体系闭环式呈现。将该教学法应用于医学本科生四年级临床实践课程教学中，教学效果通过定量的课前、课后测评评价。结果该教学法更好地调动了学生自我学习的积极性，提高了小组合作能力及医患沟通能力，实现了以学生为中心的教学。结论改良闭环CTTM可行性强，授课效果突出，能成为临床实践教学有力的辅助教学手段。关键词：改良闭环CTTM，临床实践教学，自我学习Application of Improved Closed-Loop Case Three-dimensionalTeaching Method(CTTM)in Clinical Practice CourseXU Fei,ZHANG Hai-bin,LUO Yi-wei,ZHU FengDongfang Hospital,Tongji University,Shanghai 200120,ChinaAbstract:Objective To explore the application value of the improved closed-loop case three-dimensional teachingmethod in the clinical practice course of medical undergraduates.Methods On the basis of case three-dimensionalteaching method(CTTM),Dongfang Hospital Affiliated to Tongji University combines flipped classroom concept,simulation teaching,SBL(simulation based learning)teaching and case-based teaching to realize the combination ofself-learning,theory and simulated situational teaching.At the same time,the course adopts a full set of self-madeself-study videos,case teaching manuals and practice manuals,so the knowledge system is presented in a closed-loop.This teaching method is used in the teaching of clinical practice course for medical undergraduates in the fourth grade,*为共同第一作者。收稿日期：2 0 2 2-0 5-19；修回日期：2 0 2 3-0 2-0 5通讯作者：罗轶玮，E-mail：l y w 19 7 7 16 3.c o m朱峰，E-mail：z f y z j h o t ma i l.c o m42徐斐等：改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索and the teaching effect is evaluated by quantitative evaluation before and after class.Results This teaching method canbetter mobilize the enthusiasm of students self-learning,improve the ability of group cooperation and doctor-patientcommunication,and realize the student-centered teaching.Conclusion The practice shows that the improved closed-loop CTTM course is feasible and has outstanding teaching effect.It can become a powerful auxiliary teaching mode inclinical practice teaching.Keywords:Improved closed-loop CTTM,Clinical practice teaching,Self-learning传统的医学教学模式以教师为主导，临床教学上的讲课单纯围绕疾病进行知识点讲解，临床病例讨论的模式也是由疾病引出，最终仍为教师讲解疾病知识，不能摆脱对学生填鸭式的知识灌输，学生面对的始终是疾病本身，而非患病的患者 。临床实习过程因不同带教老师的水平及教学经历不同，导致教学方式、教学内容参差不齐，同时学生实习阶段较短，不可能对每种疾病都有亲身管理的机会，导致很多疾病无法深人了解。故当前教学模式已不能满足培养一个合格医者的需求，虽然PBL、C BL等教学模式层出不穷，但是也各自存在不少问题，我们须探讨一种更全面、更贴近患者的临床实践教学模式2 。我院近年来在临床医学本科生实践教学中开展了一系列以强化学生临床实践能力为最终目标的教学改革。案例式教学的建设就是其中重要的一部分。历经数年的研究和持续改进，形成了较为完善的改良闭环CTTM，并自编了相关教案，在临床实习主干科室全面实施。本文就我院对改良闭环CTTM的设计改良、组织实施和应用评价做一介绍。1研究背景及目的1.1案例教学法案例教学法（CBL）是19 世纪7 0 年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创，自2 0 世纪2 0 年代以来，一直被作为商业、法律、医药学领域职业培训的基本教学模式3-4。案例教学法能够实现教学相长，能够调动学生学习主动性，且生动具体、直观易学，能够集思广益5。案例式立体教学法（CTTM）是将案例教学与立体教学融会贯通、有机结合并拓展进行教学的一种新型教学方法。CTTM充分利用网络技术和多媒体技术，采用视频教学、多媒体教学等手段，同时精心选择临床典型病例，做成教案和临床病例讨论资料。CTTM实现了由单一化到立体化的转变，集多种教学法于一体，发挥出多角度、大信息量和系统性的教学优势6 。我院在医学本科生临床实践课程中不断探索案例教学法，并持续改良，以期寻找适合临床实践、高能、有效的临床教学法，并最终实现：建立适合早期临床实践教育的教学模式；建立案例教学法的标准化流程；帮助学生提早完成从“医学生”到“医生”的转变。1.2CTTM的设计改良1.2.1闭环式教学同一疾病，采用闭环式教学理念，即学生自学一案例学习标准化病人（SP）模拟，教师引导一案例实践（学生模拟，教师点评）一教师反馈一学生自评，从学生自学、讨论，到教师根据学生课前学习内容反馈确立重点并提纲式讲授，再通过生动、立体的参与性模拟和情景教学巩固知识，形成闭环式的完整知识链条。1.2.2教学方法融合每个疾病教学均由3个教学部分组成，每个教学部分采用不同的教学方法融合。课前准备：视频教学+翻转课堂；教学案例模拟：CBL+模拟教学；实践案例模拟：CBL+模拟教学+情景教学。1.2.3教案创新为更好地配合完成改良教学，每个疾病均编制一套完整教案，包括：课前视频（问诊、体格检查、理论授课微视频）；教师版教学案例；学生版实践案例；教学案例SP脚本；学生版实践案徐斐等：改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索例缺失信息补充卡。2研究对象选择2 0 2 1年9 月至2 0 2 2 年1月参加同济大学附属东方医院改良闭环CTTM课程的学生和教师为研究对象。3统计方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，予检验，以P0.05为差异具有统计学意义。4研究过程：改良闭环CTTM在临床实践课程中的具体实施笔者所在医院所有内科教研室的临床实践案例教学课程均使用改良闭环CTTM，授课对象为临床医学四年级实习学生。课程实施分为组织筹备和培训实施2 个阶段。4.1课程的组织筹备阶段4.1.1组建优秀师资团队医院于2 0 19 年12 月起选拔内科教研室的教学骨干，结合国内的医学背景和以往教学情况，研讨案例内容、案例编写模板和课程实施方式，组建了16人的首批改良闭环CTTM教学团队。4.1.2明确课程对象改良闭环CTTM课程旨在帮助学生有效完成从“医学生”到“医生”的过渡，在理论知识基础上完成临床技能、临床思维及团队合作、医患沟通等各项能力的有效整合，因此较适用于临床医学五年级的实习学生。4.1.3确定课程内容，确定首批疾病首批共确定16 个常见内科疾病，每个疾病设置2课时，涉及循环、呼吸、消化、泌尿、神经、血液、内分泌各系统，符合内科学教学大纲。4.1.4编制完整教案自编教案采用统一的编写格式及内容设置，保证教学的一致性。每位教师负责自已所授课程的教43案编写，每个疾病均有一套完整材料：课前视频。问诊微视频为真实患者首诊问诊，注意保护患者隐私；体格检查及理论授课微视频为自编或优秀的网络短视频。教师版教学案例。学生版实践案例。教学案例SP脚本。学生版实践案例缺失信息补充卡。4.2设课程的培训实施阶段4.2.1课前准备从医院SP库挑选SP，教师、SP共同备课，熟悉课程流程及教师版教学案例。由教师将SP手稿发予SP，让其熟悉手稿，并告知场景和模拟过程中的注意事项，同时SP需承诺对手稿保密，以免影响授课效果。在再现诊疗过程中严格遵照事实，如未写在手稿中的病史及体征自动视为阴性，自始至终，尽职尽责。提前1周建立课程授课微信群，群内包括授课教师、SP、学生，将课前视频及教师版教学案例发给学生，鼓励其在案例基础上复习理论知识、拓展学习疾病相关研究进展及指南。自学完成后，课前分小组讨论，每小组完成一份学习报告表，提出学习的重点、难点及需要解决的疑点。同时学生自行分组，设置问诊组、体格检查组及观察组，问诊组中选择2 位学生分别作为教学案例和实践案例的主问医生。学生角色在不同疾病内容学习时轮换，保证其尝试不同课程角色。4.2.2课程开展（1）教学案例模拟该部分由已熟悉教学案例SP手稿的SP进入课堂，配合进行一次完整诊疗，教师全过程仅进行观察、引导、补充，完成2 5分钟左右的模拟情景教学。1）问诊组的教学案例主问医生对SP进行问诊，组内其他组员可进行补充问诊，教师及其他学生从旁观察。SP在问诊过程中将对问诊者设置障碍，如对治疗效果不满意等，从而考查学生的医患沟通能力、爱伤精神及同理心。2）体格检查组对模拟人进行查体，涉及的阳性体征由教师从旁以指示板的形式展示。查体需结合问诊结果，注意针对性检查。3）SP反馈，教师反馈并提问式总结学习要点。因学生事先已拿到教师版教学案例，该环节不再讨论诊断及治疗原则。44徐斐等：改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索（2）实践案例模拟1）问诊组的实践案例主问医生对教师进行实践案例问诊。课间休息时教师下发学生版实践案例，实践案例为凌乱且有大量缺失、混淆信息的案例，问诊过程如学生问及缺失信息补充卡上的内容，教师将告知，如未问及，教师亦不提及。2）体格检查组对模拟人进行针对性体格检查，需要的检查结果由教师按缺失信息补充卡告知。3）学生集体制订下一步检查项目，教师针对检查项目，以指示板的形式告知检查结果。4）学生以小组讨论形式拟定诊断及进行鉴别诊断分析，同时书面制订诊疗计划，教师从旁观察。5）教师就整个实践案例模拟诊疗过程进行评价，同时纠正补充错误及不足之处。5石研究结果5.1课程效果评价方法学生在每个疾病课程前、后各接受1次诊疗能力客观测评，客观测评采用我院的改良Mini-CEX考核评价，主要评价学生病史采集、体格检查、人文素养、医患沟通、组织效能、整体表现。将各项考评结果分为九级三段，即尚需努力（13级）、合格达标（4 6 级）表现优异（7 9 级）。同时对改良闭环CTTM课程中的教师和学生进行问卷调查。5.2改改良闭环CTTM课程的效果评价2021年9 月至2 0 2 2 年1月，医院累计授课50课时，共19 0 名学生完成了改良闭环CTTM课程，参与教师45名。问卷调查共收到有效学生问卷19 0份，其中临床医学五年制16 0 人，长学制30 人；有效教师问卷45份，其中中级职称35人，高级职称10人。问卷调查结果显示，50.0%的学生对改良闭环CTTM课程十分满意，42.1%的学生认为比较满意，7.9%认为一般；7 7.8%的教师认为十分满意，2 2.2%认为比较满意（表1）。52.6%的学生认为很有必要对本科实习生实施改良闭环CTTM课程，44.7%认为有必要，仅2.6%的学生认为无所谓；教师方面分别有8 4.5%、15.5%认为很有必要和有必要（表2）。可见无论临床一线教师，还是实习学生，对该课程的评价均较高，同时学生和教师均普遍认为该课程能够提高医学生的病史采集能力、临床思维能力、医患沟通能力、自主学习能力、分析解决问题能力、应变能力及理论知识的运用能力（表3、表4）。客观测评结果显示，课程前、后学生病史采集、体格检查、人文素养、医患沟通、组织效能、整体表现的“表现优异”比例均明显提高，差异均具有统计学意义（P0.001），见表5。表1改良闭环CTTM课程综合满意度人数（百分比）】调查对象学生教师十分满意95(50.0%)35(77.8%)比较满意80(42.1%)10（2 2.2%)一般15(7.9%)0不满意00很不满意00表2 是否有必要对本科实习生实施改良闭环CTTM课程人数（百分比）】调查对象学生教师很有必要100(52.6%)38(84.5%)有必要85（44.7%)7(15.5%)无所谓5(2.6%)0没必要00很没必要00徐斐等：改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索表3学生认为改良闭环CTTM课程提高了医学生哪方面能力人数（百分比），n=190提高能力病史采集能力临床思维能力医患沟通能力自主学习能力分析解决问题能力应变能力理论知识运用能力45很同意同意145(76.3%)35(18.4%)130(68.4%)35(18.4%)131(68.9%)39(20.5%)136(71.6%)40(21.0%)135(71.1%)37(19.5%）148(77.9%)26(13.7%)122(64.2%)38（2 0.0%)一般8(4.2%)15（7.9%）20（10.5%）14(7.4%)18(9.5%)15（7.9%）29(15.3%)不同意2(1.1%)10(5.3%)00001(0.5%)很不同意000001(0.5%)0表4教师认为改良闭环CTTM课程提高了医学生哪方面能力人数（百分比），n=45提高能力病史采集能力临床思维能力医患沟通能力自主学习能力分析解决问题能力应变能力理论知识运用能力表5课程前、后学生改良Mini-CEX考核评价结果【人数（百分比），n=190项目病史采集体格检查人文素养医患沟通组织效能整体表现很同意41(91.1%)37(82.2%)38(84.4%)33(73.3%)35(77.8%)36(80.0%)33(73.3%)课程前表现优异35(18.4%)32(16.8%)89(46.8%)55（2 8.9%）37(19.5%)31(16.3%)同意4（8.9%）8(17.8%)7(15.6%)11(26.7%)10(22.2%)9(20.0%)12（2 6.7%)一般0000000课程后表现优异96(50.5%)59(31.1%)128(67.4%)85(44.7%)76(40.0%)62(32.6%)不同意0000000很不同意0000000提高比例32.1%14.2%20.5%15.8%20.5%16.3%改良闭环CTTM课程的目的就是基于完整的临6讨论现代医学本身是一种实践医学，理论知识的单纯灌输已经很难满足学生自我发展的需求【7 。我们所有教学改革的初衷都是为了帮助学生完成从医学生到医生的转变，而这种转变需要学生具备以下基本素质，缺一不可：自我学习能力、扎实的理论基础、灵活运用临床技能的能力、医患沟通能力、清晰的逻辑分析能力、团队合作能力8-9 。床案例，通过闭环实践式学习，提高学生的综合素质。从本调查结果来看，教师和学生对这一课程实施普遍认可。学生认为该课程能弥补传统课程和临床实习学习疾病不完整、无法系统学习临床技能、理论与实践脱钩及无法真正面对患者全面实践的困境，同时通过课程预习一实践一再实践一考核的模式，能对整个疾病构建完整、立体的认知，这是以往分散式临床实习无法达到的【10 。教师认为改良闭环CTTM课程能够统一之前形式各异的CBL授课模46徐斐等：改良闭环案例式立体教学法（CTTM）在临床实践课程中的应用探索式，弥补临床教学中无法全面系统教学的问题，更好地进行代人式教学，让学生具备临床思维及应变能力，更好地转变角色，同时课程编制的完整教案保证了连续、标准化教学的开展【1-12 。总之，实践表明改良闭环CTTM课程可行性强，授课效果突出，能成为临床实践教学有力的辅助教学手段。参考文献【1】张安勇，刘成玉，赵维呈，等.医学生临床实习的影响因素与对策J.青岛大学医学院学报，2 0 10，46（1）：77-79.2】王秀娟，王爱华，李晓娟，等医学生儿科医患沟通情景训练方案的设计与实践J中华医学教育杂志，2 0 17，37(2):260-264.3 HOLMBOE E S,HUOT S,CHUNG J,et al.Constructvalidity of the miniclinical evaluation exercise(Mini-CEX)J.Acad Med,2003,78:826-830.4KOGAN JR,HOLMBOE E S,HAUERK E.Tools fordirect observation and assessment Of clinical skills of medicaltrainees:a systematic review J.JAMA,2009,302:1316-1326.5顾杰，祝珠，杨华.小型临床演练评量简介J.中华全科医师杂志，2 0 11，10（6）：40 6-40 8.6 GUSTIN J L,WAY D P,WELLS-DI GREGORIO S,et al.Validation of the Family Meeting Behavioral Skills Checklist.An Instrument to Assess Fellows Communication Skills J.Ann Am Thorac Soc,2016,13（8):138 8-139 3.7 刘馨.检验医学在当今临床医学中的重要位置J.辽宁医学院学报（社会科学版），2 0 0 7，18（1）：45-47.8 庞玉艳，曾晶晶，李佳.基于微信的PBL教学法应用于临床病理实习教学的优势分析J.卫生职业教育，2 0 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