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原发性支气管肺癌温州医学院第一附属医院温州医学院第一临床学院呼吸内科徐红蕾1. 病因 10分钟 2. 病理和分类15分钟 3. 临床表现25分钟 4. 影像学特点15分钟5. 诊断和鉴别诊断15分钟 6. 治疗10分钟第一学时：【简述】原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在6079岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。【病因】病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：一、吸烟已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。国内外的调查均证明8090的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%40。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。经病理学证实，吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。苯并芘（benzopyrene），为致癌的主要物质。二、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。三、空气污染如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。特别是对女性腺癌油烟雾是致癌因素不可忽视。城市中汽车废气、工业废气、主要是苯并芘。四、电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同。五、饮食与营养动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。【病理和分类】 一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占14，以腺癌较为多见。二、按组织学分类目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但多数按细胞分化程度和形态特征分为小细胞未分化癌、肺小细胞未分化癌。（一）小细胞未分化癌（简称小细胞癌）是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的15。患者年龄较轻，多在4050岁左右，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术时发现60100血管受侵犯，尸检证明80100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。核细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征（paraneoplastic syndrome）。（二）非小细胞癌1鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）是最常见的类型，约占原发性肺癌的4050，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。由于支气管粘膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤、纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最易突变成癌。典型的鳞状上皮样排列。电镜检查：癌细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接。2腺癌女性多见，与吸烟关系不大，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25。腺癌倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）是腺癌的一个亚型，发病年龄较轻，其表现有结节型与弥漫型之分。前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性播散小结节灶或大片炎症样浸润，单发性结节型肺泡癌的病程较长，转移慢，手术切除机会多，术后5年生存率较高。但细胞分化差者，其预后与一般腺癌无异。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌）。3.大细胞未分化癌（大细胞癌）可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。【临床表现】肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有515的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。一、由原发肿瘤引起的症状（一）咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。（二）咯血由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。（三）喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2的患者，可引起局限性喘鸣音。（四）胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有腺麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。（五）体重下降消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，可表现为消瘦或恶液质。（六）发热一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。二、肿瘤局部扩展引起的症状（一）胸痛约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（二）呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。（三）咽下困难癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。（四）声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。（五）上腔静脉阻塞综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。（六）Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。三、由癌肿远处转移引起的症状1肺癌转移至胸、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。2转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。3转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。4肺癌转移至淋巴结 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现：1肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonry osteoarthropathy）常见于肺癌，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。2分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。3分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。4分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状， 5神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。但多见于小细胞未分化癌。6高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征。 第二学时：【影像学及其他检查】一、胸部X线检查本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可通过透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围、与心脏大血管的关系，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移性病灶，以提供诊断和治疗的依据。肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。（一）中央型肺癌多为一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象（见幻灯图）。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。（二）周围型肺癌早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺（见幻灯图）。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面（见幻灯图），易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。（三）细支气管肺泡癌有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。应予鉴别。二、电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。三、磁共振（magnetic resonance imaging ,MRI）MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。四、痰脱落细胞检查非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在7080左右。五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为9093。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。对于直径小于2cm的肿瘤组织学阳性诊断率为25，对于较大肿瘤阳性率为65。六、开胸手术探查若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。七、其他检查癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。【诊断】肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查；无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。【鉴别诊断】肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断，应与下列疾病鉴别。一、肺结核（一）肺结核球多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。（见幻灯图）（二）肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。（见幻灯图）（三）急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。（见幻灯图）二、肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。（见幻灯图）三、肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。（见幻灯图）四、结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十三章胸腔积液。（见幻灯图）【临床分期】为了正确观察疗效和比较治疗结果，国际上已制定了统一的肺癌分期，现将国际抗癌联盟（UICC）所订的分期法介绍如下（见幻灯表）。说明：T示原发肿瘤；T0无原发肿瘤证据 Tis示原位癌Tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现T2 肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液。T3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤。T4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N示局部区域性淋巴结侵犯N0未发现局部淋巴结侵犯N1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有N2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M示远处转移M0未发现远处转移M1已有远处转移【治疗】治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。一、手术治疗局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。小细胞肺癌的90以上在就诊时已有胸内或远处转移，在确诊时1147有骨髓转移、1451有脑转移。此外，尚有潜在性血道、淋巴道微转移灶。因此，国内主张先化疗、后手术，5年生存率28.9%-51%，而单一手术的5年生存率仅812。肺功能为估价病人是否应行手术治疗时需要考虑的另一重要因素，若用力肺活量超过2L，且第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量的50以上，可考虑行手术治疗。二、化学药物治疗（简称化疗）小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，如足叶乙甙（VP16）、鬼臼噻吩甙（VM26）、卡铂（CBP）及异环磷酰胺（IFO）等，其单药的缓解率约为6077还有环已亚硝脲（CCNU)、顺铂（DDP）、长春碱酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、甲氨蝶呤（MTX）等亦均被认为对小细胞肺癌有效，使小细胞化疗有新的发展，缓解率提高到5090。因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。国内几种比较有效的治疗方案：（具体参考教科书）非小细胞肺癌对化疗的反应较差，目前还无任何单一的化疗药物可使非小细胞肺癌的缓解率达到20者。因此，化疗主要用于失去手术及放射性治疗的缓解化疗，或作手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。三、放射治疗（简称放疗）放疗可分为根治性和姑息性两种，根治性对于病灶局限、因解剖原因不便手术或病人不愿意手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。一般40.0-70.0GY（40007000rad）为宜，分57周照射。四、其他局部治疗方法五、生物缓解调解剂（BRM)六、中医药治疗【预后】肺癌的预后取决于早期发现，及早治疗。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差，近年来采用综合治疗后小细胞未分化癌的预后有很大改善。 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